3种标准评估老年股骨颈骨折患者潜在不适当用药的比较 Δ

张 晅 ，孙 钰 ，高 扬 ，江依柔 ，朱 华 ，宫 伟 （.江苏省苏北人民医院/扬州大学临床医学院药学部，江苏 扬州 500；.江苏省苏北人民医院骨科，江苏 扬州 500；.湖北科技学院药学院，湖北 咸宁 700；.江苏省苏北人民医院麻醉科，江苏 扬州 500）

髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折，是老年人的常见创伤。我国每年髋部骨折新发病例超过100 万，且呈逐年增加趋势[1]。髋部骨折严重威胁老年人的健康，因其高致残率和死亡率而被称为“人生最后一次骨折”。研究表明，早期手术能够缩短髋部骨折患者的住院时间，降低术后并发症发生率，而延迟手术会增加患者的死亡率[2]。2022 年《老年髋部骨折诊疗与管理指南》推荐，在完善术前准备的前提下力争入院48 h内完成手术[3]。由于老年髋部骨折患者存在年龄大、身体和器官功能退化、合并多种疾病等因素，需要对这类患者入院用药进行评估和优化，以减少术后并发症、药物不良反应以及药物相互作用的发生风险。

潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）由美国老年医学家Beers于1991年首次提出，是指药物有效性尚未确立和/或药物的潜在不良事件风险超过预期获益[4]，属于高风险用药。PIM 是引起老年人药物不良反应的主要危险因素之一[5]，因此早期识别并降低其发生率对提高老年患者合理用药水平具有重要意义。目前，最常用的PIM 评估工具包括《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》（以下简称“中国标准”）、《美国老年医学会老年人潜在不适当用药Beers标准2023版》（以下简称“2023年Beers标准”）和第3 版老年人潜在不适当处方筛查工具（screening tool of older people’s prescriptions，STOPP）（以下简称“第3 版STOPP 标准”）。本研究基于中国标准、2023 年Beers 标准和第3版STOPP标准，评估了某院老年股骨颈骨折患者入院时的PIM发生情况，并对3种标准评估结果的一致性进行比较，旨在为优化老年股骨颈骨折患者术前用药、保障患者用药安全提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

本研究的纳入标准为：（1）根据患者外伤史和X 光片诊断为股骨颈骨折；（2）年龄≥65岁。

本研究的排除标准为：（1）病理性骨折者；（2）临床资料记录不全者。

1.2 资料来源

采用回顾性研究方法。收集2022 年7 月到2023 年6月江苏省苏北人民医院骨科收治的老年股骨颈骨折患者资料。具体包括：性别、年龄、体重、入院时血肌酐水平、合并慢性疾病、用药情况、住院时间。本研究方案已通过江苏省苏北人民医院伦理委员会审查，受理号2023ky199。

1.3 评价标准

由两名研究人员根据中国标准、2023 年Beers 标准和第3 版STOPP 标准分别对患者入院时的用药情况进行分析，如遇分歧则通过讨论达成共识。保守治疗出院后再次入院手术患者仅纳入第一次入院时的数据。中国标准包括：（1）中国老年人PIM 判断标准包含13 个大类72种药物，其中A级警示药物24种、B级警示药物48种；（2）中国老年人疾病状态下PIM 判断标准包含27 种疾病状态下44种药物，其中25 种疾病状态下35 种药物为A级警示药物，9种疾病状态下9种药物为B级警示药物[6]。2023 年Beers 标准包括：（1）与药物相关的PIM；（2）与疾病或症状相关的PIM；（3）老年人应谨慎使用药物的PIM；（4）老年人应避免的潜在临床重要药物相互作用的PIM；（5）需根据肾功能减少剂量或避免使用药物的PIM[7]。第3版STOPP标准包括按照用药指征和药物作用分类，共有13大类133条PIM建议[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析。经K-S检验后，符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[P50（P25，P75）]表示；计数资料以例数和百分比表示。对不同标准评估PIM结果的一致性进行Kappa检验，Kappa≥0.75表示一致性较好，0.40≤Kappa＜0.75 表示一致性一般，Kappa＜0.40表示一致性较差[9]。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 患者的基本情况

共收集到254例患者，排除病理性骨折1例，临床资料不全6例，保守治疗后再次入院1例，最终纳入246例患者。246例患者中，患者年龄为（77.78±7.70）岁；男性73 例（29.67%），女性173 例（70.33%）；用药品种数1（0，3）种，有36 例（14.63%）患者的用药品种数≥5 种；17 例（6.91%）患者入院时的肌酐清除率（creatinine clearance rate，CrCl）＜30 mL/min；住院时间9（8，12）d；合并慢性疾病以高血压为主（127例，51.63%）。结果见表1。

2.2 PIM评价结果

2.2.1 中国标准评价结果

参照中国标准，246例患者中有49例（19.92%）存在PIM，共计77 例次。与药物相关的PIM 共48 例（19.51%），共计53 例次，排名前3 位的药物分别为胰岛素、氯吡格雷、华法林；与疾病或症状相关的PIM共19例（7.72%），共计24例次，PIM例次最多的为跌倒或骨折史患者使用苯二氮类、抗精神病药和三环类抗抑郁药，共13例次。结果见表2。

表2 基于中国标准的PIM评价结果

2.2.2 2023年Beers标准评价结果

参照2023 年Beers 标准，246 例患者中有64 例（26.02%）存在PIM，共计118 例次。与药物相关的PIM共40 例（16.26%），共计46 例次；与疾病或症状相关的PIM 共16 例（6.50%），共计25 例次；老年人应谨慎使用药物的PIM共34例（13.82%），共计40例次；老年人应避免的潜在临床重要药物相互作用的PIM 共4 例（1.63%），共4例次；需根据肾功能减少剂量或避免使用药物的PIM共3例（1.22%），共计3例次。结果见表3。

表3 基于2023年Beers标准的PIM评价结果

2.2.3 第3版STOPP标准评价结果

参照第3 版STOPP 标准，246 例患者中有41 例（16.67%）存在PIM，共计67例次。以苯二氮类药物使用≥4周，跌倒或骨折史患者使用苯二氮类药物、抗精神病药、抗抑郁药的发生频率最高。结果见表4。

表4 基于第3版STOPP标准的PIM评价结果

2.3 3种标准评估PIM结果的一致性比较

共有22例患者同时符合3种标准。对3种标准检出结果进行Kappa 检验，有31 例患者均符合中国标准和2023年Beers标准，两者均不符合的有164例，一致性一般（Kappa＝0.417，P＜0.001）；有26 例患者均符合中国标准和第3版STOPP标准，两者均不符合的有182例，一致性一般（Kappa＝0.484，P＜0.001）；有31 例患者均符合2023 年Beers 标准和第3 版STOPP 标准，两者均不符合的有172例，一致性一般（Kappa＝0.486，P＜0.001）。

3 讨论

本研究中，参照2023年Beers标准检出的PIM最多，共有64 例（26.02%）患者存在PIM，共计118 例次；其次为中国标准，共计77例次；第3版STOPP标准检出最少，共计67例次；共有22例患者同时符合3种标准。3种标准中，均以跌倒或骨折史患者使用苯二氮类、抗精神病药和抗抑郁药检出的PIM较多。2018年《老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识》指出，与跌倒发生显著相关的药物包括抗精神病药、抗抑郁药（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药）、抗癫痫药、苯二氮类药物、袢利尿剂、强心苷类（洋地黄、地高辛）以及阿片类药物[10]。这提示对于老年股骨颈骨折患者，应重视这些药物的使用，可通过优化调整或减少相关药物的使用来避免再次跌倒带来的伤害。

目前，国内尚未有关于老年髋部骨折患者PIM的报道。与国外现有研究相比，本研究中的PIM发生率总体较低。Lönnbro等[11]采用第1版STOPP标准，对瑞典200例老年髋部骨折患者入院时的用药进行审查，结果发现存在PIM 305 例次。Henriksen 等[12]采用第2 版STOPP标准比较了药学干预对老年髋部骨折患者PIM 发生率的影响，结果显示，入院时对照组50 例患者共存在PIM 97 例次，干预组58 例患者共存在PIM 79 例次。PIM 发生率的差异可能与患者的用药种类有关。有研究认为，用药种类越多，存在PIM的风险越高[9，13―14]。本研究中，患者用药品种数为1（0，3）种，低于Lönnbro 等[11]研究中的7（0，21）种。这可能与研究人群的人口学差异和经济水平有关；此外，本研究为回顾性分析，部分患者长期服用的中药、保健品未纳入其中，这也可能导致用药品种数偏低。

对3 种标准评估PIM 结果的一致性进行比较后发现，3 种标准两两比较的一致性一般。其原因可能为各药品的可及性不同，不同标准中纳入的药物有所差异，如利血平因已退出美国市场而未纳入2023 年Beers 标准；虽然中国标准结合了我国老年人的临床实际用药情况和不良反应数据，更符合我国老年人疾病构成、用药频率等情况[15]，但其发布距今已超过6年，且制定时借鉴的Beers 标准为2003 年版[16]，随着近年来新药和新研究成果的出现，中国标准评估PIM时可能出现药品覆盖不全的问题。因此笔者建议在实际使用时，可采取不同标准联合评估，以提高老年患者的合理用药水平。

综上所述，3种标准评估的PIM存在一定差异，但总体发生率均在30%以下；苯二氮类药物、抗精神病药、抗抑郁药等可能会增加患者再次跌倒的风险。