西藏不同海拔地区藏族青少年生长迟缓检出率及其影响因素研究

刘松 次仁央宗 四郎曲扎 琼次仁

1.西藏大学医学院，拉萨 850000；2.西藏大学第一附属医院，拉萨 850000

全球在海拔2500m 以上高原生活的人约有1.4亿，这些人主要分布在非洲的埃塞俄比亚高原、青藏高原、南美洲的安第斯山脉和美国的落基山脉［1］。其中，青藏高原是世界上海拔最高(平均4000m 以上)、人口最多(1200万以上)的高原。西藏作为青藏高原的主体，据2020 年全国第七次人口普查数据显示，全区人口约有300多万，其中15岁以下有近90万［2］。

儿童、青少年是国家的希望和未来，这一时期的健康状况至关重要。研究发现一些平原青少年常见的健康问题在高原发生状况更为严重，尤其是营养不良，如生长迟缓等［3］。营养不良不仅会影响青少年的生长发育和认知发展［4,5］，还可能引起机体生理和代谢的永久程序性改变，使肥胖、高血压及糖尿病等成年期慢性非传染性疾病和神经退行性病变患病风险增大［6,7］，从而影响整个社会的进步和发展。生长迟缓是由于蛋白质-能量摄入不足，所致的长期性营养不良，非常值得研究。中央自1985 年起，8 次在西藏实施农牧民子女学前、义务教育和高中阶段“包吃、包住、包学习费用”的“三包”政策，并实施国家农村义务教育阶段学生营养改善计划后，营养不良特别是生长迟缓检出率明显下降［8］，但是西藏青少年的生长迟缓检出率相较内地依然偏高［9］。在膳食营养充足情况下，生长迟缓检出率仍然较高的原因是否与高海拔低氧有关值得探究。本研究于2017 年采用随机抽样的方法探究西藏不同海拔地区4 所县中学993 名藏族学生生长迟缓检出率与海拔的关系，为今后改善青少年营养方面提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究地点

本研究选取西藏自治区不同海拔高度四所县中学作为研究地点。其中三所县中学位于高海拔地区（一所县中学海拔为4300m，两所县中学海拔为4500m，因为这些海拔高度差别不大，均归于高海拔），另外一所县中学位于相对低海拔地区（2800m）。西藏农村地区人口密度低，人群居住分散，只有县城才有初中，且由于国家实施九年制义务教育，县区的学生均集中在县中学学习。因初中生都必须住校学习，每学期回家次数有限，在家时间较短，同一所中学学生的伙食及目前居住海拔高度基本相同，可以平衡伙食因素对学生发生营养不良的影响。

1.2 研究对象

西藏自治区各县海拔差异较大，同一所县中学有来自不同海拔的学生。因此将研究人群分为四组：家庭住址及学校均为高海拔的“高海拔组”或均为相对低海拔的“低海拔组”；家住高海拔、学校在相对低海拔的“高海拔到低海拔组”以及家住相对低海拔、学校在高海拔的“低海拔到高海拔组”。同一海拔的学生在该海拔居住的时间一年中不少于9 个月，从一个海拔移居到另一个海拔的学生移居时间为2个月到2年。

相对低海拔县中学中三个年级共353 名藏族学生参与调查，包括104 名在当地居住的“低海拔组”藏族学生，其中97 人（93.3%）同意参与调查；249 名“高海拔到低海拔组”藏族学生，其中227 人（91.2%）同意参与调查。该所县中学学生平均应答率为91.8%.

高海拔的第一所县中学中共有1709 名学生。为了达到与相对低海拔县中学各年级间的平衡，按30%的班级抽样比例随机选择了4个一年级班级和3个二年级班级进行调查。这7 个班级共有313 名学生，其中243人（77.6%）同意参与调查。

高海拔的第二所县中学中共有1726 名学生。按30%的班级抽样比例随机选择了4个二年级班级共有182名学生，其中175人（96.2%）同意参与调查。

高海拔的第三所县中学中共有786 名学生。按30%的比例随机选择了2 个一年级班级、2 个二年级班级和2 个三年级班级。这6 个班级中共有262 名学生，其中251 人（95.8%）同意参与调查。包括132 名在当地居住的“高海拔组”藏族学生，119 名“低海拔到高海拔组”藏族学生。所有参与者身体均无明显的残疾和或其他可能对检测结果造成影响的消耗性疾病。

1.3 研究内容

采用问卷调查方式收集参与者的一般状况，包括年龄、性别、家庭经济状况、父母文化程度、家庭住址等。采用标准体重身高测量仪测量参与者的身高，精确至0.1cm，测两次取平均值。

1.4 筛查标准

根据学龄儿童青少年营养不良筛查标准（WS/T456-2014），儿童青少年身高低于同性别、年龄组身高的X-2SD，筛查学生是否符合生长迟缓。

1.5 数据录入及分析

数据由两名调查人员双人双录入至Epidata3.1 软件中。在进行核对并清理后，用SPSS26.0软件进行分析。连续型变量以均值和标准差（呈正态分布）进行描述，分类变量以频数和率（百分比）进行描述，均数的比较采用t检验或方差分析，率的比较采用χ2检验。由于个别组生长迟缓人数较少，多因素分析采用泊松回归，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况

本次研究共调查993 名藏族青少年，年龄11.0～17.9（14.2±1.1）岁，男性500 人（50.4%）、女性493 人（49.6%），生长迟缓检出133 人（13.4%），此次调查参与者中出生顺次为第1胎、父母已婚、家庭结构为核心家庭、母亲未上过学、父亲上过小学、家庭月收入1000～3000元的学生居多，详见表1。

表1 藏族青少年生长迟缓影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing growth retardation in Tibetan adolescents

2.2 海拔对藏族青少年生长迟缓检出率的影响

低海拔组检出生长迟缓2 人（2.1%）、高海拔到低海拔组检出生长迟缓12 人（5.3%）、高海拔组检出生长迟缓95（17.3%）、低海拔到高海拔组检出生长迟缓24 人（20.2%）。χ2分割法显示：低海拔组生长迟缓检出率与高海拔组及低海拔到高海拔组生长迟缓检出率有统计学差异；高海拔到低海拔组生长迟缓检出率同样与高海拔组及低海拔到高海拔组生长迟缓检出率有统计学差异（图1）。

图1 不同海拔组藏族青少年生长迟缓检出率比较Figure 1 Comparison of the detection rate of growth retardation among Tibetan adolescents in different altitude groups

2.3 藏族青少年生长迟缓其他影响因素的单因素分析

本次研究发现，年龄为15.0～17.9 岁、性别为男性、出生顺次为第3 胎及以上、父亲未上过学、家庭中有3 个及以上孩子、家庭月收入＜1000 元的学生生长迟缓检出率最高。前述因素对被调查对象生长迟缓检出率差异具有影响（P＜0.05），详见表1。

2.4 藏族青少年生长迟缓影响因素的多因素分析

以是否发生生长迟缓作为因变量，将海拔作为自变量，以其他单因素分析结果中有统计学意义的变量作为协变量进行泊松回归分析。结果显示：年龄、家庭中孩子数量、海拔为生长迟缓的影响因素。年龄为13.0～14.9岁、15.0～17.9岁的学生生长迟缓检出率分别是11.0～12.9 岁学生的1.662 倍、2.574 倍。家庭中有2 个孩子、3 个及以上孩子的学生生长迟缓检出率分别是1 个孩子的2.989 倍、3.222 倍。高海拔到低海拔组、高海拔组、低海拔到高海拔组生长迟缓检出率分别是低海拔组的1.913 倍、5.380 倍、5.872 倍，详见表2。

表2 藏族青少年生长迟缓影响因素的多因素分析Table 2 Multifactorial analysis of factors influencing growth retardation in Tibetan adolescents

3 讨论

本研究采用随机抽样的方法，在西藏不同海拔地区4 所县中学调查的993 名学生结果显示，在被调查藏族青少年中检出生长迟缓133 人，其中男性78 人，女性55 人，检出率为13.4%，远低于2014 年Dang［10］报道的37.5%和2017 年徐荣彬［8］报道的26.67%.这可能是由于国家在西藏地区实施“包吃、包住、包学习费用”的“三包”政策、农村义务教育学生营养改善计划以及国民经济水平上涨后，青少年的饮食结构更为合理、家庭食物资源较为充足。

此次调查结果显示，西藏地区生长迟缓检出率仍高于内地。本研究发现，低海拔组学生生长迟缓检出率为2.1%，高海拔组学生生长迟缓检出率为17.3%，海拔越高生长迟缓检出率越高［11］，这与索朗［12］等人研究结果一致。低海拔到高海拔组的移居学生生长迟缓检出率为20.2%，高海拔到低海拔组的移居学生检出率下降为5.3%，移居学生生长迟缓检出率改变首先可能是由于海拔升高，人们常发生食欲缺乏使能量摄入减少［13］；其次，高原低氧环境使营养物质的吸收利用减少［14］；最后，相较于低海拔地区，随着海拔升高，空气中氧含量稀薄，基础代谢率更高，能量消耗增加［15,16］。因此，高原低氧环境下，机体在能量的摄取与消耗过程中，常处于负能量平衡状态。对于青少年而言，能量除了用于维持基础代谢、食物的特殊动力作用、活动、排泄及分泌外，还要用于生长发育，那么高原低氧环境下的负能量平衡可能是导致青少年生长迟缓的重要原因。

已有研究发现，年龄越大［17］、出生顺次越高［18］的学生生长迟缓检出率越高，这与本研究结果一致。有研究报道，性别为男性［19,20］、父亲文化程度越低［21］、家庭孩子数量越多［18］、家庭月收入越低［22］生长迟缓检出率越高，但是在本研究多因素分析结果显示上述因素并无统计学意义，这可能是由于国家实施“三包”政策以及农村义务教育学生营养改善计划后，在校学生饮食结构更为合理、食物资源较为充足，且初中生吃住均在校降低了学生受到性别及家庭因素的影响。

本研究发现，青少年生长迟缓检出率与海拔呈正相关，这提示高原低氧可能是青少年营养不良的独立危险因素，为后续干预治疗提供依据。