MDT+Sandwich 教学法在本科内科学教学中的应用

王 莉，罗 婕，朱华卫，梁 俐，韩成龙

（广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530000）

内科学是临床医学的重要学科，涉及内科疾病的发生、发展、病理生理改变、临床表现及诊断、治疗等多个方面，综合性强，知识覆盖面广，学科交叉性强。学生需要将病理学、生理学、病理生理学、诊断学、外科学、肿瘤学、医学影像学、检验医学等多学科知识融会贯通才能理解内科学的知识点，这对于初到内科轮转的本科生来说无疑是一个巨大的挑战。随着医学的不断发展，很多疾病尤其是内科学涉及的一些常见恶性肿瘤，往往需要多学科综合治疗，多学科诊疗（multiple disciplinary treatment，MDT）应运而生。在MDT 模式下，多个学科的专家组成一个相对固定的医疗团队，定时定期就某一特定疾病或患者进行会诊，制订最适合患者的治疗方案，使患者获益[1-2]。MDT 教学模式是MDT 模式在教学中的拓展[3]。在内科学教学中引入MDT教学模式，把内科学涉及的各学科知识整合起来，有助于学生对所学内科疾病的诊治有更深入的理解。“三明治”教学法（Sandwich 教学法）强调在理论教学中结合实践操作训练，通过组内讨论、组间讨论和“金鱼缸”式汇报讨论[4]等教学环节调动学生学习积极性，让学生参与到教学活动之中，变被动为主动。广西医科大学第二附属医院内科学教研室探索性地将MDT 教学模式与Sandwich 教学法应用于本科内科学教学，取得了较好效果，提高了本科生分析和解决临床问题的能力。

1 对象与方法

1.1 对象

将2021 年6 月至2022 年5 月在我院实习的60 名五年制临床医学专业本科生作为研究对象，随机分为对照组（30 人）和试验组（30 人）。对照组男16 人，女14 人；试验组男15 人，女15 人。两组学生在性别、入科前基础成绩与临床技能操作考核成绩等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组所用教材、教学大纲、教学计划、教学内容以及带教教师和带教时间均相同。以人民卫生出版社出版、葛均波等主编的第9 版《内科学》作为教材；教学内容为各系统恶性肿瘤，包括原发性肺癌、原发性肝癌、结直肠癌、淋巴瘤等；学生需掌握各系统恶性肿瘤的基础理论知识和临床诊疗规范。

表1 入科前两组成绩比较（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

表1 入科前两组成绩比较（±s）Table 1 Comparison of scores between the two groups before entrancing department（±s）

组别临床技能操作考核成绩77.53±6.85 78.70±7.67 0.62＞0.05对照组试验组χ2/t P基础成绩81.83±6.21 80.88±6.54 0.58＞0.05

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统的以学科为基础的教学法，每次课2～3 学时，教师制作授课PPT，结合视频、影像学资料、病理检查结果、诊断依据、治疗原则等讲授常见内科恶性肿瘤的流行病学、病因及发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则、研究进展、临床预后。之后，学生在带教教师指导下完成查体、病历书写、诊疗方案制订等工作。

1.2.2 试验组（1）教学方式与时长。采用MDT+Sandwich 教学法，每次课2～3 学时。（2）利用临床经典病例教学。选取临床上已经过MDT 讨论的两个经典病例进行教学。以原发性肝癌为例，课前两周通过微信群发布一个病例，使学生了解在原发性肝癌的诊治中不同学科的意见。将另一份病例作为讨论病例，上传病例基本资料及对照组学习资料（如授课PPT，肝癌的病理分型、诊断依据、影像学检查结果以及病理科、外科、内科、肿瘤科、影像科诊治原则），供学生使用。（3）组建学习小组。采取自愿原则组建5 个学习小组（外科组、内科组、肿瘤组、病理组、影像组），每组6 人，小组成员分别在模拟MDT 讨论时扮演外科、内科、肿瘤科、病理科及影像科医生发言。（4） 模拟MDT+Sandwich 病例讨论，并形成诊疗方案。各组学习与本组代表科室相关的学科知识，先组内讨论、组间讨论，之后每组选一名代表进行总结汇报，并进行“金鱼缸”式讨论，最后确定诊疗方案。（5）教师点评、总结。教师提供临床MDT 讨论后得出的诊疗方案，与学生讨论后确定的诊疗方案进行对比，指出不足之处，发现学生学习的薄弱环节，再进行针对性学习，查缺补漏。带教教师结合患者的具体情况，指导学生查体、书写病历、制订诊疗计划，使学生形成完整的恶性肿瘤诊疗思路。

1.3 评价方法

教学结束后，对两组进行理论考试、临床技能操作考核与问卷调查，并对教学效果进行评价。

1.3.1 理论考试 理论考试内容包括理论知识和病例分析两部分，题型为客观题（单选题）和主观题（问答题）。利用电脑自动组卷，70%为内科学教学大纲要求掌握的内容，25%为要求熟悉的内容，5%为要求了解的内容。考试结束后由两名内科学教研室教师单独阅卷评分，两名教师评分不一致时取平均分。授课教师不参与阅卷评分，避免因教师主观因素导致的评分偏差。记录所有学生的考试成绩，采用百分制评分。

1.3.2 临床技能操作考核 临床技能操作考核在我院技能培训中心进行，内容为内科四大穿刺术，包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术。以临床病例的形式进行考核，给出患者基本信息、主诉和查体结果，要求学生进行必要的临床操作。考试时间为10 分钟，包括物品准备、技能操作及术后物品归类处置等环节。采用我院内科四大穿刺术评分标准进行评分。由两名内科学教研室教师担任考官，单独评分，两名考官评分不一致时取平均分。授课教师不作为考官参与评分。

1.3.3 问卷调查 根据既往相关文献设计内科学教学效果评估表[5-6]，要求两组对各自教学模式进行评价。评价内容包括提高自主学习能力、降低课堂走神率、提高学习兴趣、提高综合分析能力、增加学习压力等。采用匿名方式填写，由内科学教研室教师回收、统计，授课教师不参与调查问卷的回收与统计工作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试及临床技能操作考核成绩比较

实验组理论考试及临床技能操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 教学后两组成绩比较（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

表2 教学后两组成绩比较（±s）Table 2 Comparison of results between two groups after teaching（±s）

对照组试验组组别理论考试77.00±5.02 85.90±4.70 7.09＜0.01 t P临床技能操作考核78.35±4.36 87.37±3.88 8.47＜0.01

2.2 两组问卷调查结果比较

发放并收回有效问卷60 份。试验组对本组教学法的评价及总体满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。但试验组学习压力较对照组明显增加（P＜0.05），见表3。

表3 两组问卷调查结果比较[n（%）]Table 3 Comparison of two groups of questionnaire survey results[n（%）]

3 讨论

3.1 将MDT 教学模式引入本科内科学教学利于学生整合知识，加深理解

MDT 是以患者为中心和个体化治疗思想的集中体现[7]。在内科学教学中采用MDT 教学模式有助于学生树立规范化、个体化治疗理念，拓宽学生知识面，提高学生综合分析临床问题能力[8-9]。本教研室采用MDT 教学模式，让学生扮演MDT 团队中不同科室的医生就本学科涉及的问题阐述观点，相互讨论，确定最适合患者的治疗方案。MDT 教学模式贴近内科学临床工作实际，通过模拟MDT 讨论，把内科学涉及的各学科知识整合起来，并运用于临床实践，让学生对所学疾病的诊治有更深入的理解。目前，国内已有医学院校将MDT 教学模式引入本科生及规培生临床教学，并尝试与其他教学方法，如案例教学法（CBL）、团队教学法（TBL）相结合进行混合式教学[10-12]。浙江大学的邓群等[13]将MDT 模式下CBL-TBL 联合教学法应用于本科生直肠癌教学，促进了学生团队合作，提高了学生临床实践能力，与我们的研究结果基本一致。

3.2 MDT+Sandwich 教学法从不同学科视角分析疾病，使学生对知识点的理解更深入

Sandwich 教学法强调讨论这一中心环节，通过组内、组间讨论及讨论后的总结汇报活跃课堂气氛，调动学生学习积极性，使学生变被动为主动，以学生为中心、教师为主导，促进学生积极思考与发言。近年来，国内外将Sandwich 教学法、Sandwich 教学法+基于问题的学习（PBL）、翻转课堂等应用于临床医学专业学生教学，均取得了较好效果[14-16]。目前，尚未见将MDT+Sandwich 教学法运用于本科内科学教学的相关报道。我们将MDT 教学模式与Sandwich 教学法相结合，让学生全程参与教学，引导学生积极思考，使学生学会通过自主学习、查阅资料及文献来分析、解决临床问题，提高了学生分析问题和解决问题能力，培养了学生表达、沟通能力以及团队协作能力，有效减少了学生课堂开小差的现象，提高了学生的学习兴趣和教学效果。

MDT 教学模式和Sandwich 教学法都围绕“讨论”这一中心环节展开教学，前者强调不同学科的人员参与讨论，后者强调理论和实践相结合。讨论是运用理论知识分析问题的具体表现，同时也是对教学效果进行评价的方式。故这两种教学方式既有共同点又各有侧重点。将二者相结合，使不同学科的人员参与组间讨论，可以进一步拓展讨论内容的深度和广度，将与内科疾病相关的病理学、诊断学、肿瘤学、外科学、放射治疗学、医学影像学等学科知识串联起来，使学生从不同学科的角度分析内科学疾病，加深学生对内科常见疾病的临床表现、病理检查、诊断方法、治疗原则的理解，进而对知识的理解更加深刻。

3.3 引入多学科融合的教学模式有利于打破学科知识壁垒

教师若单纯从内科学角度讲授疾病，会使学生对疾病的认识片面化。当前医学模式需要的是全方位的医学人才。医学院校教师应具备将多学科知识融合的能力，以培养出符合临床需要的医学人才。但是，随着工作时间的延长，教师对所从事学科的专业知识钻研较深，其他学科知识相对匮乏或比较陈旧。而且，随着年龄的增长，教师对新事物、新知识的兴趣逐渐降低。将多学科融合的教学模式引入本科内科学教学，有利于教师打破自身学科知识壁垒，不断更新知识体系，了解各学科最新研究进展。多学科融合的教学模式避免了传统教学模式的缺陷，不但促进了学生主动学习，而且有助于教师主动学习，起到教学相长的作用。

3.4 不足之处

本研究首次将MDT+Sandwich 教学法运用于本科内科学教学，今后还需进一步优化教学设计，平衡学习动力和学习压力的关系，使两种教学模式更好地融合，从而提高教学效果。目前，MDT+Sandwich 教学法在本科内科学教学中的运用还存在以下问题：（1）学生课前要进行理论知识学习、查阅相关文献，而把传统的课堂学习移至课前，在一定程度上增加了学生学习压力。试验组90.00%的学生认为增加了学习压力，明显高于对照组的63.33%，提示我们实施该教学法需要学生具有较高的配合度、良好的心理素质、较强的抗压能力和适应能力，这样才能从中获益。（2）MDT 教学模式要求学生有一定的内科学、外科学、影像学、病理学、肿瘤学知识基础，虽然进入临床实习的本科生已学习了相关课程，但是要将这些知识融会贯通仍有一定难度，而这也对带教教师提出了更高要求。带教教师要能融合各学科知识，课前做大量准备，定期参加相关内容的MDT 讨论，加深理解，从而更好地引导学生进行课堂讨论。此外，安排教师参加相关培训，使教师在教学中更好地将MDT 教学模式和Sandwich 教学法相结合。考虑到大五本科生进行MDT 讨论的难度较大，我们课前提供了一份经过MDT 讨论的病例供学生学习，在学生针对病例进行模拟MDT 讨论后，向其提供该病例的临床MDT 讨论意见，学生通过对比了解自身的薄弱环节，便于课后自主学习，而这样的学习也更有针对性。将MDT+Sandwich 教学法运用于本科内科学教学取得了初步成功，考虑到规培生比本科生知识基础更扎实，并已完成临床实践，有一定的临床思维能力，我们后续拟在内科规培生中实施这一教学法，评估其在内科基地住院医师规范化培训中的应用价值。