抗流感病毒药基层用药指引：成人用药误区

作者：应颖秋，吴忻晶，赵荣生*

单位：1 北京大学第三医院药剂科，北京 100191；2 北京大学医学部药物评价中心，北京 100191；3 山西省运城市中心医院药学部，运城 044000

冬季气温骤降，流感来势汹汹。2023 年11 月23 日，中国国家流感中心监测数据显示［1］，11 月13～19 日，南、北方省份流行性感冒病毒（以下简称流感病毒）检测阳性率持续上升，其类型分布以甲型（甲型H3N2 亚型）为主，其次为乙型（Victoria系）。基于近期我国流感流行情况，本文介绍了几种常见的抗流感病毒药，并针对治疗中大家常见的几个用药误区进行答疑解惑。

■ 抗流感病毒药有哪些，如何在体内发挥作用

目前，用于治疗流感病毒感染的抗病毒药主要有以下几类［2-7］：①神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等，可阻止病毒释放扩散。②核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）聚合酶抑制剂，如玛巴洛沙韦、法维拉韦等，可抑制病毒复制。③血凝素抑制剂，如阿比多尔，可阻止病毒进入人体细胞。但其在我国临床应用数据有限，因此临床应用时需密切观察疗效和不良反应。④M2 离子通道阻滞剂，如金刚烷胺和金刚乙胺。其对乙型流感病毒无活性，并且对甲型H1N1 亚型和甲型H3N2 亚型流感病毒耐药率很高，因此不再推荐其用于治疗流感。常见抗流感病毒药的成人标准治疗方案见表1，所用药品均为处方药，用药前均需在医生或药师指导下使用。

表1 常见抗流感病毒药的成人标准治疗方案［2-8］

■ 误区1：所有流感感染者，都需要进行抗流感病毒药物治疗

不是。重症流感可表现为［10］：①持续高热＞3 天，伴有剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰或者胸痛。②呼吸频率快、呼吸困难。③反应迟钝、嗜睡等神志改变。④严重呕吐、腹泻。⑤合并肺炎。⑥原有基础疾病明显加重。⑦因流感住院等。如果存在以上任一表现，则需要及早开始抗流感病毒治疗。

如果属于重症流感高危人群，并且已出现发热、头痛、肌痛等疑似流感的症状，应当高度重视，尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，并给予抗流感病毒治疗。重症流感的高危人群包括［10］：①年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）。②年龄≥65 岁的老年人。③伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等。④肥胖者（体重指数＞30kg/m2）。⑤妊娠期及围产期妇女。

但是，如果既不是重症流感，也不是重症流感的高危人群，药师应当提示患者咨询医生，在充分评估用药风险和治疗收益后才可以使用抗流感病毒药物治疗。

■ 误区2：抗流感病毒药物治疗不受用药时机限制，随心用药

不是。临床研究证实［11-12］，感染流感后给予抗流感病毒治疗的最佳时间窗为48h，即从有症状开始计，48h 以内为最佳。这样能最大程度抑制病毒的复制和扩散，降低死亡率。当然，如果是重症患者，即使超过48h，也仍然能从抗流感病毒治疗中获益。

■ 误区3：流感季吃上几片抗流感病毒药预防一下

不是。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，高风险人群每年优先接种流感疫苗［13］。正常成人无需常规预防用药，一般预防措施是勤洗手、戴口罩、多通风、多休息。如果患者是重症流感的高危人群，没有接种流感疫苗，且近期密切接触了流感患者，才可使用抗流感病毒药进行预防，注意用药不要晚于密切接触后48h。预防可使用奥司他韦或扎那米韦等（剂量同治疗量，qd）。如果自首次接触流感患者已超过48h，则通常不建议进行药物预防。低剂量、长时间使用预防药物可能会诱导产生病毒耐药株，可能会给真正需要治疗的患者带来治疗难度。

■ 误区4：抗流感病毒药玛巴洛沙韦比奥司他韦晚上市，药越新就越好吗

并不是。玛巴洛沙韦和奥司他韦对甲型和乙型流感病毒均有活性。从药理机制来说，相比奥司他韦抑制病毒的释放，玛巴洛沙韦是抑制流感病毒的复制过程，其阻断病毒更直接更快。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究提示［9］，在乙型流感病毒门诊患者治疗中，玛巴洛沙韦明显优于奥司他韦，且其流感症状改善的中位时间缩短超过24h。荟萃分析显示［14］：二者在改善流感症状的时间上无统计学差异；玛巴洛沙韦在服药第2 天病毒滴度和病毒RNA 载量下降更显著，总体不良反应发生风险相对较低，但应警惕其速发超敏反应的发生。此外，玛巴洛沙韦半衰期明显长于奥司他韦，只需服药一次，相对更方便。

但是，需注意二者的适用人群，玛巴洛沙韦适用于5 岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者。奥司他韦上市较早，对于儿童、孕产妇、哺乳期、老年、肝肾功能不全等特殊人群临床使用资料更充分，可供选择剂型种类多。当然，药物的可及性和经济性也需要兼顾。

■ 误区5：抗流感病毒治疗药物联合使用效果更好，想要好得快可以多吃几片

不是。现有临床研究显示［15-16］，双倍剂量或联合应用2 种抗流感病毒药进行治疗并不能获益，与此同时，患者可能还要承受与单药或常规剂量治疗相比更高的不良反应风险。

■ 误区6：抗流感病毒药多吃几天能好得更彻底一些

不是。流感大多为自限性。奥司他韦一般疗程为5 天，如果是重症、免疫低下患者可以酌情适当延长。如果患者在服药期间自觉病情加重或反复（如已规范服药3 天，高热、肌肉痛等症状未见任何好转，呼吸困难，精神意识变化等），应及时就医，不应随意自行延长抗流感病毒治疗的时间。此外，注意玛巴洛沙韦因半衰期很长而只需服药一次。

■ 误区7：流感病毒感染多伴发细菌感染，早点合并服用抗菌药物更稳妥

不都需要。应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物［17］。若怀疑自己有细菌感染症状，应及时咨询医生或就医检查，由医生判断是否需要使用抗菌药物。抗菌药物的种类繁多，比如名称里有“头孢”“西林”“霉素”“沙星”等字眼的药品，需要提示患者务必在医生指导下谨慎服用。

■ 误区8：抗流感病毒药不能与对症治疗的西药、中药一起使用

可以。流感患者可能出现的症状有高热、畏寒、头痛、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽部不适、咳嗽等。可对症服用解热镇痛药，缓解鼻塞、流涕的药物，止咳、祛痰药或含有上述成分的复方抗感冒药。抗流感病毒药通常可以和上述药物联合使用。

需要提示患者注意与中药应间隔0.5～2h 服用。但如果是治疗同一种症状，就无需联用，建议选择一种即可。