COPD患者运动康复促进和阻碍因素的系统评价—基于CFIR 多层次理论

吴林梅，梁志金，刘瑞杰，钟静静，邱予骅

（1.广西中药大学护理学院，广西南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530001）

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续呼吸道症状为主要表现的慢性呼吸系统疾病， 给患者生活带来严重影响[1]。 运动疗法作为肺康复的核心内容，可改善COPD 患者肺功能及呼吸困难症状， 提高患者生活质量[2-3]，已被国内外指南推荐[4]。 尽管COPD 患者运动康复的证据较丰富， 但国内外肺康复的运动参与和完成情况并不乐观， 低参与率和完成率是目前肺康复运动的现状[5-7]。 如何维持COPD 患者运动康复的长期性与稳定性成为国内外研究的重点与难点。有效识别影响肺康复运动的阻碍和促进因素， 为实施策略的选择和调整提供帮助，是提高依从性的关键。目前国内外学者从国家、政府及整个社会的宏观政策与支持、运动方案、提供者、管理者、政策制定者及接受者等不同角度探索了COPD 患者运动康复的影响因素，但各研究侧重点不同、评价指标也不完全一致，缺乏COPD 患者运动康复阻碍和促进因素的综合评价[8-10]。 实施性研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research,CFIR）是Damschroder 等于2009 年提出，可通过干预特征、外部环境、内部环境、 个体特征和实施过程5 个主要层面、48 个要素有效识别各种特定实施环境下的阻碍因素和促进因素，进而为创新结果提供相应指导[11]。 本研究在CFIR框架的基础上， 分析并总结COPD 患者运动康复的促进和阻碍因素， 为COPD 患者运动康复策略的发展和完善提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 根据PICOS 模型[12]确立纳入和排除标准，纳入标准：（1）研究对象（Population, P）为COPD 患者、参与COPD 患者运动康复的相关工作人员或照顾者等；（2）干预措施（Intervation, I）为运动康复训练；（3）比较（Comparator, C）为对照组；（4）结局指标（Outcome, O）为COPD 患者在运动康复中的促进因素、 阻碍因素或影响因素等；（5）研究设计（Study design, S）为定性研究、定量研究或混合性研究等。排除标准：（1）会议论文、信息不全或无法获取原文文献；（2）综述、系统评价等二次文献、重复发表文献；（3）非中文或英文文献。

1.2 检索策略 系统检索PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库中有关COPD 患者运动康复促进及阻碍因素的文献， 检索时限为建库至2023 年8 月。 中文检索词为：慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺病、慢阻肺、COPD；运动、耐力训练、抗阻训练、间歇训练、上肢训练、神经肌肉电刺激；阻碍因素、障碍因素、促进因素、影响因素。 英文检索词为：pulmonary disease, chronic obstructive/COPD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive lung disease/COAD/chronic obstructive airway disease, exercise/exercise*, barrier/facilitator/enabler/perception/obstacle/discourage/experience/challenge。

1.3 文献筛选及研究资料提取 2 名研究者按照纳排标准独立筛选文献， 并提取纳入文献中与研究主题相关内容，包括作者、发表年份、国家、研究设计类型、样本量、研究对象年龄、抽样方法、资料收集方法和研究结果等。若2 人意见发生分歧时，则由双方协商解决或寻求第三方意见， 并在课题组内讨论后达成共识。

1.4 文献质量评价 考虑到纳入研究设计类型的多样性， 由2 名研究者独立按照混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）[13]对纳入文献进行质量评价，通过“是”、“否”、“不清楚”表示评价结果。当2 名研究者意见不一致时，寻求第三方意见。

1.5 资料分析 考虑纳入文献在研究设计和结果的多样性与异质性， 不适合用单一的标准或方法进行分析，故本研究采用描述性研究方法，以CFIR[11]的5 个层面为基础， 对每篇纳入文献的研究结果进行识别和编码， 并确定5 个层面中每个层面的促进或阻碍因素。

2 结果

2.1 文献筛选结果 本研究初步检索文献3 900 篇，追溯参考文献后纳入2 篇， 经有效筛选后最终纳入文献31 篇， 共包含18 项定性研究、11 项定量研究和2项混合性研究，涉及2 458 例COPD 患者、4 名家庭成员、48 名康复师、3 名全科医生和9 名利益相关者。 文献筛选流程及纳入文献基本特征见图1 和表1。

2.2 纳入文献质量 18 项定性研究的整体质量较高， 其局限性主要在于部分研究所收集的资料无法提炼出研究结果、 结果的解释缺乏足够的资料支持和定性资料的来源、收集、分析和解释之间缺乏一致性等方面[29，32]。在11 项定量研究中，有2 项研究未明确报告抽样方法[6，27]；5 项研究使用自制问卷进行测量[6，26-27，31，35]，其中4 项研究使用了未报告信效度的自制研究工具进行测量[6，27，31，35]，测量方式不佳。 在混合性研究中，1 项混合性研究未报告使用混合性研究方法的原因[34]；2 项研究未完全充分解释定性和定量2 个部分的结果、 未说明定量和定性之间是否有异质性[22，34]。

2.3 COPD 患者运动康复的促进和阻碍因素 本研究共提炼19 个促进因素，21 个阻碍因素， 基于CFIR 分为5 类，详见表2。

表2 COPD 患者运动康复的促进和阻碍因素

3 讨论

3.1 关注患者个人需求，构建个性化、多元化运动方案 不同的运动方式对个体结局指标的侧重点不同[3]，COPD 患者对个人健康的解读及运动偏好也因人而异。 本研究发现，COPD 患者更倾向于个性化、灵活、多样化的运动方式[17，23，35]，便于沟通、监测与反馈的干预策略[14-15，17，21-22，30，34]，但目前仍缺乏COPD 患者广泛认可的、可操作的运动康复方案，运动策略也未达到共识。 因此，有必要在充分评估患者的病情、运动耐力和个人喜好的基础上， 开发和实施更多基于循证的、多种形式的肺康复运动项目，遵循FITT-VP 原则[39]，即运动频率（frequency，F）、运动强度（intensity，I）、运动时间（time，T）、运动方式（type，T）、运动总量（volume，V）及运动进阶（progress，P）等，开发和完善适合社区和居家的简单、有趣、便捷、安全的运动方案，同时建议将康复运动训练融入日常生活中，促进患者参与和维持运动。

3.2 优化COPD 患者运动康复资源配置 本研究结果显示转诊政策及医疗资源供给方面不足是导致实践开展受限的主要外部因素[10，15-17，21-23，28，30，32，34]。 一项针对上海全科医生对COPD 肺康复的认知调查中显示，77%的全科医生认为COPD 患者应进行肺康复训练，60.2%的全科医生认为自己不具备肺康复管理能力，在12 家社区卫生服务中心中，仅有2 家开展了肺康复服务，严重制约了肺康复的开展[40]。 此外，外出就诊不便、时间冲突、交通不便、气候变化等也不同程度地限制了COPD 患者的运动康复行为[14-15，19，31，33]。这提示应尽快提升相关人员专业能力，加强相关人员准入标准及相关资质的认证考核；其次政府和康复运动组织者搭建便捷的网络转诊系统；加强基层医疗机构的相关建设，提供一个舒适的自然和社会运动环境； 同时建议政府加强对公众康复运动相关信息的宣传，从经济、资源等多角度给予有效帮助。

3.3 加强社会支持，完善体制保障 积极的社会变革氛围和有力的社会支持是维持COPD 患者运动康复的重要保障。本研究中，医务人员作为康复运动的核心力量， 常承担着解决困惑和疏导压力的重要角色[8，10，14-18，20，23，29，33，36]，家属作为患者康复运动的纽带，则起到心理支持、监督和陪伴的重要作用[10，14，17，19，21，23-24，29，36]，同伴间的经验分享与良性竞争也在康复训练中发挥了自己的独特优势[10，14-15，20]，积极健康的社会环境也为医疗服务奠定了社会基础[10，18，33]。 建议在今后研究中充分发挥家属、医务人员等的社会支持作用，同时，政府也应积极完善医疗体制和医保制度，改善现有诊疗压力，积极减负，增加肺康复服务的可及性。

3.4 加强健康教育，提升能力、创造机会、激发患者运动康复的动机 研究表明，动机、能力、机会缺乏是COPD 患者参与康复运动的主要障碍因素之一[6，9-10，14，17，19，21，32-34]。 究其原因，可能与患者身心状态不佳、 疾病知识缺乏和信念不足等诸多因素有关[5，10，14-15，17-19，26，30-31，33-34，37]。 建议医务人员基于“能力、机会、动机”对患者进行评估，并通过各种策略促成或支持干预措施来影响能力、 机会和动机以促成运动行为产生[11]。 从焦虑、抑郁和压力的管理、呼吸困难和症状的管理、运动的益处等关键主题[41]入手，采用创新的学习途径，如通过教育、培训、网站、移动应用程序、游戏或虚拟现实等形式，向患者充分介绍康复运动的内容、运动管理方法及益处；采用动机访谈的方式包括目标设定、 反思、 口头说服和制订计划等，通过健康教育，进行动机启动和强化、创造机会、能力提升等以促进患者运动行为[42]。

3.5 健全动态随访制度，强化正向行为 科学有效的监督随访制度和合理的运动康复目标是保证运动干预方案实施的重要策略。研究发现，有效的随访可通过交流与激励、 监测与反馈提高行为依从性[22，24]，客观可行的运动目标则有利于正向行为的形成与转变[19-21]。 建议运动康复团队在充分评估患者的基础上制定阶段性、动态性的运动康复方案，合理设定运动目标，做好运动前的安全评估和运动过程监督，寻找可靠有效的患者管理工具（如信件、 电话、 短信等），动态监督，并做好反馈，减少运动康复的中断。

4 小结

本研究以CFIR 理论框架为指导， 分析COPD患者运动康复的促进和障碍因素， 并归类为干预特征、外部因素、内部因素、个体特征和实施过程5 个类别，对促进和障碍因素的分析更加系统、全面和具体，可为今后开展类似的研究提供参考。 31 项研究均不同程度在个体层面挖掘了肺康复运动中患者特征的影响因素，但对干预方案、实施领导者、实施促进者影响因素关注不够。同时相比促进因素，阻碍因素被提及和测量的次数更多， 未来研究可多从积极方面分析影响因素，为循证实践提供指导。由于本研究采用MMAT 工具进行纳入文献的质量评价，纳入的大多数定量研究使用了方便抽样， 这可能会限制结果的通用性。定量研究的数量较多，衡量指标和结果之间存在很大的异质性，进行荟萃分析并不合适，因此结果可能不具有统计学上的稳定性。 因此建议今后研究可扩大研究规模， 更深入挖掘COPD 患者运动康复的促进和障碍因素。