666 名军队医院护士医学叙事能力现状及影响因素分析

曾辉，史艳茹，李琦，董艳，徐远平，梁苗苗

[空军军医大学第一附属医院（西京医院） a.中医科；b.心身科；c.耳鼻咽喉头颈外科；d.消化内科；e.门诊部，陕西西安 710032]

医学叙事能力是指医护人员具有关注倾听、理解回应、反思共情的能力，它有利于提高医护人员的共情力、亲和力，促进自我反思行为，是提高患者生命质量， 落实医学人文关怀和优质护理理念的有效途经[1]。 军队伤病员作为军队医院特殊就诊人员，是当今卫勤战备任务的重点保障对象， 保障好部队官兵的健康，也是提高我军战斗力的重要举措之一。研究表明， 军队人员是发生突发群体性心理反应的高危人员，对其平战时的心理健康需要给予高度重视[2-3]。军队医院护士作为医院为军服务的主要力量， 其叙事能力水平会影响其为军护理服务质量。然而，目前医学叙事护理研究大多集中在叙事护理的临床应用，并以肿瘤患者的叙事护理为主要关注方向[4]，鲜有研究关注军队医院护士的医学叙事能力， 尤其从社会学人口特征、个人、家庭及工作相关生活质量4个层面分析医学叙事能力的影响研究较少。因而，本研究旨在通过了解军队医院护士医学叙事能力现状，分析其影响因素，为提升军队医院护理人员医学叙事能力提供依据。

1 研究对象

2023 年9-10 月，采用便利抽样法选取西安市3所军队综合医院护士为研究对象。 纳入标准：（1）在军队综合医院注册≥1 年的执业护士；（2）从事临床护理工作；（3）知情同意并且自愿参与本次研究。 排除标准：（1）实习及进修护士；（2）病假、产假期护士；（3）非临床一线护士（护理部、消毒供应中心等）。

根据样本量计算公式[5]，n=（）2，设α=0.05，μα/2=1.96，根据课题组预实验结果，σ=12.61，取δ=2，则样本量约为153， 考虑到80%样本的有效性，计算最终须纳入的样本量为184 例， 最终回收723例。 本研究已获得空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般资料调查表 根据研究目的， 课题组在文献回顾的基础上，结合该领域专家意见进行编制，并且通过预试验最终形成。 内容包括：人口特征，含性别、年龄、婚育状况、最高学历、月收入、是否为独生子女；工作特征，含职称、职务、工作年限、用工形式、是否有住院或陪护经历、夜班情况、护理工作量；叙事护理状况（知识储备、培训经历）共15 项。

2.1.2 医学叙事能力量表 （Narrative Competence Scale，NCS） 由马婉贞等[6]基于叙事理论、故事理论、诺丁斯关怀理论，以医护人员为研究对象编制，适用于中国医护人员医学叙事能力水平的测评。 此量表包括关注倾听、理解回应、反思再现3 个维度，27 个条目。每个条目采用Likert 7 级计分（完全不符合计1 分～完全符合计7 分），其中第4、第11 项为反向条目（得分=8-初始分），其余为正向条目，总分为27～189 分。 得分越高，反映被调查者的医学叙事能力越强。本研究该量表3 个维度Cronbach α=0.785～0.950，整体Cronbach α=0.957。

2.1.3 一般自我效能感量表 （General Self Efficacy Scale,GSES） 由王才康等[7]汉化修订，是反映个体应对各种挑战或新事件的总体上的信心。共10 个条目，采用Likert 4 级评分法（完全不正确计1 分～完全正确计4 分），10 个条目分值累加为该量表的总分值，得分越高其一般自我效能感越高。本研究中该量表的Cronbach α=0.924。

2.1.4 家庭关怀度量表（Family APGAR Index, APGAR） 由Smilkstein 编制，于1995 年由我国学者吕繁等[8]汉化修订，用于评价个人对家庭功能的满意度。该量表由适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5 个条目组成，采用Likert 3 级评分法（经常这样计2 分～几乎很少计0 分）总分0～10 分。0～3 分表示家庭功能严重障碍，4～6 分表示家庭功能中度障碍，7～10 分表示家庭功能良好。 本研究中量表的Cronbach’s α=0.863。

2.1.5 护士工作相关生活质量量表 （Work-related Quality of Life Scale for Nurses,WRQoL） 由邵亚等[9]翻译与修订， 是评估护士工作生活质量的有效工具， 在我国护士群体广泛使用， 量表包含工作条件、工作压力、工作掌握、工作家庭平衡、工作评价、一般幸福感、职业生涯满意度和总体评价7 个维度，共33 个条目，采用Likert 5 级评分法（非常不同意计1 分～非常同意计5 分）， 其中工作压力维度是反向条目，总分为33～165 分，分值越高，代表工作生活质量越高。 本研究中量表的7 个维度Cronbach α=0.707～0.893， 整体Cronbach α=0.952，具有较好的信度。

2.2 调查方法 依托问卷星平台进行问卷调查，根据纳排标准，在科室护士长的配合下发送问卷二维码，问卷开头说明研究目的和意义，问卷填写注意事项及所需时间，此外在医学叙事能力量表前增加“叙事”及“医学叙事”等专业术语的名词解释，降低调查员偏倚。 在问卷设置时，将每个问题设为必答题，限制同一手机或IP 地址只能作答1 次，家庭关怀度量表中增加逻辑性检验题目，避免可能涉及个人隐私而造成的应答偏倚，对收回的电子问卷进行筛选，作答时长＜180 s、连续8 个及以上条目都选择一样的选项以及有明显逻辑错误的问卷给予剔除，确保数据的准确性。 本研究共收回723 份问卷，剔除无效问卷53 份，得到有效问卷666 份，有效回收率为92.1%。 本次研究坚持知情同意、自愿、保密原则。

2.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 处理分析数据。（1）描述性分析，计数资料用频数与百分比表示，计量资料中符合正态分布的用均数±标准差描述，非正态分布的则使用四分位数进行描述。（2）采用独立样本t 检验或单因素方差分析， 比较不同人口社会学特征护士在医学叙事能力的差异。 （3）采用Pearson相关性分析医学叙事能力与一般自我效能感、 家庭关怀度、工作相关生活质量的相关性。 （4）采用多元线性回归分析医学叙事能力在不同特征下的差异，筛选出潜在的影响因素， 本研究中数据分析均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 基本资料 见表1。

表1 666 名护士一般资料分布

3.2 4 个量表的得分情况 666 名军队医院护士的医学叙事能力、一般自我效能感、家庭关怀度及工作相关生活质量总分分别为 （155.06±18.30） 分，（26.89±6.02）分，（7.81±2.28）分及（119.41±17.19）分。 各维度得分见表2。 将医学叙事能力量表得分从低到高排列，前27%分到低分组，后27%分到高分组，其余为中间组。 低、中、高水平的划分标准为145、165 分。

表2 护士医学叙事能力现状（n=666，±S，分）

表2 护士医学叙事能力现状（n=666，±S，分）

量表及维度1 医学叙事能力总分关注倾听理解回应反思再现2一般自我效能感3家庭关怀度4工作相关生活质量工作条件工作压力工作掌握工作家庭平衡工作评价一般幸福感职业生涯满意度条目数27 9 12 6 10 5 33 6552554得分155.06±18.30 51.53±6.07 68.69±9.24 34.84±4.65 26.89±6.02 7.81±2.28 119.41±17.19 22.17±3.84 13.82±3.59 19.35±2.72 7.56±1.62 19.00±3.37 18.63±3.32 15.07±2.22条目均分5.74±0.68 5.73±0.67 5.72±0.77 5.81±0.78 2.69±0.60 1.56±0.46 3.62±0.52 3.69±0.64 2.76±0.54 3.87±0.54 3.78±0.81 3.80±0.67 3.73±0.66 3.77±0.55

3.3 不同特征军队医院护士的医学叙事能力得分比较 将人口特征（性别、年龄、婚育状况、最高学历、月收入、是否为独生子女），工作特征（职称、职务、工作年限、用工形式、是否有住院或陪护经历、夜班情况、护理工作量），叙事护理状况（知识储备、培训经历）进行分组，比较其医学叙事能力总分。 结果显示：婚育状况、工作年限、住院或陪护经历、叙事护理知识储备、 叙事护理培训经历不同的军队医院护士医学叙事能力得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 护士医学叙事能力得分单因素分析（n=666，±S，分）

表3 护士医学叙事能力得分单因素分析（n=666，±S，分）

注：*为P＜0.05，**为P＜0.001

变量婚育状况单身已婚无子女已婚有子女工作年限（年）1～5 6～10≥11住院或陪护经历n 得分统计量F=6.442 P 0.002*153 55 458 150.46±19.23 157.29±14.85 156.33±18.13 F=5.393 0.005*126 208 332 151.49±17.67 153.73±20.21 157.25±16.98 t=2.096 0.036*有无546 120 155.76±18.15 151.90±18.69叙事护理知识储备不足一般充足叙事护理培训经历F=37.565＜0.001**157 433 76 147.06±17.89 155.72±17.58 167.84±14.85 t=3.850＜0.001**有无120 546 160.82±17.26 153.79±18.29

3.4 4 个量表得分的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示， 军队医院护士医学叙事能力各维度的得分及总分与一般自我效能感、 家庭关怀度、工作相关生活质量之间存在正相关性（r=0.224～0.582，P＜0.001）。 结果详见表4。

表4 医学叙事能力与一般自我效能感、家庭关怀度、工作相关生活质量相关性（n=666，r）

3.5 军队医院护士医学叙事能力的多元线性回归分析 根据单因素分析结果， 将婚育状况、 工作年限、住院或陪护经历、叙事护理知识储备、叙事护理培训经历、一般自我效能感、家庭关怀度、工作相关生活质量作为自变量， 采用多元线性回归分析。 共线性诊断显示： 各变量容忍度0.424～0.910（均＞0.1），方差膨胀因子为1.099～2.360（均＜5），本研究不存在多重共线性。 多元线性回归分析结果显示，叙事护理知识储备、一般自我效能感、家庭关怀度、工作相关生活质量是军队医院护士医学叙事能力的主要影响因素（P＜0.05），共解释总变异的40.4%。见表5。

表5 护士医学叙事能力多因素线性回归分析（n=666）

4 讨论

4.1 军队医院护士医学叙事能力处于中等偏上水平 本研究中， 军队医院护士的医学叙事能力总分为（155.06±18.30），处于中等偏上水平，与田丽等[10]调查的天津市三级医院350 名护士得分（154.20±17.07）接近，显著高于梁慧等[11]对新入职护士（139.06±20.79）分以及王丽梅等[12]对护理硕士的调查（141.58±12.61）分，考虑与研究对象不同有关。本研究医学叙事能力低、中、高水平的划分标准为145、165 分，与马婉贞等[6]研究的江苏省14 所综合医院护士不同医学叙事能力（145、163 分）接近。 医学叙事能力的提升需要全面系统的学习和实践， 本研究中49.8%的护士工作年限在11 年以上，缺少大学针对性的医学叙事能力培养， 进入临床后对医学叙事知识和技能的掌握多依赖于医院独立的后期职业培养， 本研究所选取的3 所军队医院， 近年来依托临床心灵关怀护理专业学组，持续推进巴林特小组活动，组建安宁疗护团队，在一定程度上提升了护士的人文关怀能力，但由于医学叙事基础理论知识抽象难以理解， 短期内难以消化，这就造成了护士医学叙事知识碎片化、掌握水平参差不齐的现状， 因此军队医院护士的医学叙事能力仍有很大的提升空间。 从各维度得分结果显示，关注倾听和理解回应维度得分相对较低，与候佳坤等[13]和于翠香等[14]的调查结果相近。分析其原因主要为护士临床行政事务繁多、人员短缺，同时军队医院护士还有特殊的职责使命， 特别是近几年军队医院在履行职能使命的前提下要完成转型重塑，需要具备军事综合素养、战场救护技能、生存适应能力等，使军队医院护士身处一个时间紧迫的环境中，缺乏倾听时间及技巧，并给与其语言和行动的回应。因而，叙事能力应着重关注倾听及理解回应能力，如可通过积极倾听技巧培训，精细阅读和反思性写作等方式来提升[15]。

4.2 军队医院护士医学叙事能力的影响因素

4.2.1 叙事护理知识储备 本研究结果显示， 叙事护理知识储备是军队医院护士叙事能力的影响因素（B=0.161，P＜0.01），这与王丽梅等[12]的研究结果一致。充足的叙事护理知识储备是实践应用的前提和基础，军队医院护士的叙事护理知识储备越充足，会更主动更专业地将叙事护理知识运用到与患者的日常沟通交流中，并在倾听患者的叙事过程中提高自身的反思、共情、回应能力。 我国的叙事护理培训模式不一，效果参差不齐，尚无最佳实践标准。 研究也报道，于翠香等[14]学者使用黄辉研制的《临床护理人员叙事护理知识—态度—行为调查问卷》发现，三级甲等医院护理人员叙事护理的认知处于较低水平。 因而，建议护理管理者需加强对叙事护理的重视，建立叙事护理资料库，全院配发叙事护理相关书籍、鼓励护士整理收集病房中患者心态转变或战胜疾病的故事，积极开展以“叙事护理”为主题的讲座、会议等培训，同时加强院际交流，共同促进医学叙事能力的提升[15]。

4.2.2 一般自我效能感 本研究结果显示， 一般自我效能感是军队医院护士医学叙事能力的重要影响因素（B=0.458，P＜0.01）。 本研究军队护士的一般自我效能感得分为（26.89±6.02）分，低于石婷婷等[16]研究。一般自我效能感作为积极的情感体验，能够使个体有效利用资源，增加自主性，提高情绪管理能力，对自身能力更加自信， 从而产生强烈的自我驱动力[17]。研究发现，护理人员的自我效能感与叙事能力呈正相关，自我效能感水平越高叙事能力越强[18]。 军队医院危重患者多、心理护理需求大，一般自我效能感低的军队医院护士， 在面对患者复杂多样的心理问题时，由于缺乏部队经历、自信心不够强大、工作积极主动性不高，不能充分挖掘自身资源，调动内在潜力，使自身产生无助感和焦虑感[19]，不能与患者进行有效沟通交流，更无法感同身受地了解帮助患者。因而， 提示护理管理者需重点关注一般自我效能感低的护士，定期组织心理沙龙、培训讲座、线上课程等活动，帮助其增强自信心，调动自主性。

4.2.3 家庭关怀度 本研究结果显示， 家庭关怀度是军队医院护士医学叙事能力的重要影响因素（B=0.101，P＜0.05）。 本研究家庭关怀度得分为（7.81±2.28）分，高于黄丽萍[20]的研究。 按照家庭功能的划分标准，处于良好功能水平。 良好的家庭功能不仅为个体的发展提供了必要的保障，还能够提供心理和情感上的支持。 研究发现[20]，家庭功能对共情能力有正向预测作用，家庭功能状态越好，护士共情能力可能就越高。 这可以推动护士个体换位思考，倾听、理解、回应患者的内在感受，在临床工作中，要能够尊重和理解患者对疾病的叙述和情感体验，能站在患者的立场上去理解和感受他们的内心感受。 当护理人员对患者的痛苦作出回应时，能够引起更高的共情能力，使患者感受到被理解、被支持，有利于提高患者依从性，促进和谐的护患关系。 因此，家庭功能良好的护理人员能够在医学叙事中展现出更高的共情能力，从而表现出更高的医学叙事能力水平。 因而，护理管理人员应关注护士的家庭功能状况，在工作中积极引导，提高其适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度。

4.2.4 工作相关生活质量 本研究发现， 工作相关生活质量是军队医院护士医学叙事能力的重要影响因素（B=0.259，P＜0.01）。 本研究工作相关生活质量得分为（119.41±17.19）分，高于既往研究[21]。然而，工作压力和工作条件2 个维度的分值相对较低。 分析其原因，60.1%的护士年龄为31～40 岁，作为科室中坚力量， 承担主要护理工作；80.8%的护士需要值夜班， 作息不规律导致压力大；89.3%的护士为聘用人员，军队医院对其保障有提升空间，归属感不强，对工作条件的满意度较低。因此，工作压力和工作条件会影响护士职业生涯满意度， 而护士工作满意度与医学叙事能力呈正相关，满意度越高，其医学叙事能力水平越强， 进而护士工作积极性和热情也随之提高， 更愿意倾听和帮助患者， 从而提升自身职业素养、关怀能力和医学叙事能力[22-23]。因而，护理管理者需更加关注聘用护士群体，提供福利保障，营造良好工作氛围，激发护士热情，增加归属感。此外，切实为护士减负，可采用在线学习等方式安排培训，减少重复性考核等，同时借助信息化手段，减少书写负担，提高护士满意度，提升医学叙事能力。

[致谢] 感谢空军军医大学流行病与卫生统计学付婷博士对本文数据统计与分析指导！