基于协同护理模式的心脏康复对永久性起搏器植入患者自我管理行为、照顾者照顾能力的影响

张密 马先莉

徐州医科大学附属医院心内科，徐州 221000

永久性起搏器主要是通过电极脉冲发生器发出电脉冲模拟冲动形成，刺激心脏形成激动收缩，维持有效心搏，达到左右心室同步收缩的治疗目标。起搏器植入后可明显改善患者心脏传导功能，缓解患者临床症状，维持患者原有的工作生活状态〔1〕。但并发症对患者的安全构成严重威胁，有研究表明，囊袋感染、电极位移脱落等并发症发生率高达8.2%～19.9%〔2〕，因此，心脏康复对患者很重要。近年来，心脏康复专家共识中明确提出心脏二级康复可有效预防心血管事件发生，而心脏康复措施落实与执行大部分在社区及家庭，但是患者害怕发生起搏器电极脱落，导致心脏康复依从性下降〔3〕。因此，多方协调方可帮助患者完成心脏康复目标，提高患者生活质量。协同护理模式以激发患者潜能参与共同护理，确保护士与患者、家属联合成集体，提高患者主动性，强化集体作用的护理模式，可帮助慢性疾病患者建立健康行为〔4〕。该院对植入永久起搏器患者采用基于协同护理模式的心脏康复取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将徐州医科大学附属医院2020年8月至2022年7月收治的100例植入永久性起搏器患者作为研究对象，按时间点分成对照组和观察组。将2020年8月至2021年7月收治的50例患者纳入对照组，男27例，女23例；年龄53～85岁，平均(70.01±3.45)岁；疾病分类：病态窦房结综合征 19例，三度房室传导阻滞21例，起搏器更换1例，快速性心律失常4例，窦性停搏5例；心功能分级：Ⅰ级 3例、Ⅱ级 17 例、Ⅲ级 23例、Ⅳ级 7例；起搏器植入型号：单腔29 例，双腔 19 例，三腔起搏器2例。将2021年8月至2022年7月收治的50例患者纳入观察组，男26例，女24例；年龄51～85岁，平均(69.63±3.79)岁；疾病分类：病态窦房结综合征19例，三度房室传导阻滞21例，起搏器更换1例，快速性心律失常4例，窦性停搏5例；心功能分级：Ⅰ级 4例、Ⅱ级 16 例、Ⅲ级 21 例、Ⅳ级 9例；起搏器植入型号：单腔28 例，双腔 19 例，三腔起搏器3例。纳入标准：①患者病情符合永久性起搏器植入术治疗；②患者凝血检验指标正常；③ 患者无合并其他严重基础性疾病；④神志清醒，语言沟通与表达正常；⑤患者及家属志愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①患者合并感染、严重基础性疾病，如肝肾功能障碍性疾病，血流系统疾病，神经系统疾病等；②患者存在意识障碍、认知障碍或精神疾病病史；③拒绝参与或中途退出本研究。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规护理方法。包括术后康复护理和随访指导。①术后6 h内平卧位，术侧上臂包括肩部制动，并处于放松状态，其他部分可自主活动。②术后第1天：两臂前伸，缓慢向上，以不牵拉肩部或伤口部位引起疼痛为宜。③术后第2～3天：双手外展和肩关节内旋活动，指导患者目视前方，活动时不宜过度，尽力前伸或感觉向内划圈即可。④术后4～5 d：双臂后伸和钟摆运动，均以站立体位。后伸运动：指导患者双臂后伸、向前归位放松自然下垂、再后伸。摆臂运动：指导患者双臂似钟摆自然甩动并画圈，顺时针和逆时针交替进行。 ⑤术后1 w：患者呈站立位状态，双臂张开缓慢向上在头顶上方交叉以拍打头顶正中，以不牵拉伤口导致疼痛或引起头昏头晕。以上运动2～3次/d，5～10 min/次，循序渐进。随访：随访至术后6个月，以电话随访、复诊、微信群等方式，随访内容：居家活动、饮食及自觉症状。

1.2.2研究组 在对照组基础上采用基于协同护理模式的心脏康复，具体方法如下：成立多学科康复团队，成员包括科室主任、护士长、副主任护师2名、主管护师4名、主治医生2名、康复师及心理咨询师(医院内招募)各1名，医联体辖区社区医护人员各1名(线上)。团队主要工作包括：科室主任负责指导康复方案的制定，护士长负责运动康复方案落实与督促协调工作，责任护士主要落实康复护理措施，收集患者资料，在护士长指导下协同社区护士进行患者居家康复指导与随访。主治医师负责解决康复过程中患者病情变化处理。康复师以康复中运动强度、肌力与体能等评估与评价，协助制定与修正康复计划。心理咨询师负责康复全程中心理评估与心理疏导。社区医护人员在医院医护人员指导下家庭访视、患者居家康复与随访体检。

1.2.3医院内康复阶段

1.2.3.1康复前阶段 评估患者对永久性起搏器植入的认知水平,以视频、图片、模型、科普知识讲座等形式进行健康教育,使患者深入了解起搏器植入手术的原理、重要性及手术过程、术后配合康复必要性。

1.2.3.2康复准备阶段 ①家庭成员准备：通过患者自我评估及护理人员评估，判断可能影响康复的不良影响因素，建立家庭社会联络机制，评估家庭成员健康行为、认知能力、照顾能力等，对患者康复支持与理解程度、配合意愿等。指导家庭成员掌握配合与支持患者康复的协助措施，借助康复手册强化家庭成员重点掌握对永久性起搏器植入后居家维护与康复督促的方法与技巧。②患者准备：该阶段通过医护团队及家庭成员综合协调准备，强化自我意识，制定康复计划，在患者体能及运动兴趣评估的前提下，列出有氧运动、柔韧性运动及抗阻运动项目，根据患者病情及体能评估结果规划运动强度与时间。

1.2.3.3康复行动与维持阶段 以起搏器日常检查与维护方法、日常健康行为、心脏运动康复、心理调适等为主要内容，通过医护团队、患者、家庭成员等互助关系、反条件作用、强化督促等策略实施康复计划。形式以医护团队专业指导与康复、运动康复中家庭成员协助与陪伴、出院前居家康复再复训等。

1.2.4社区居家康复阶段 按照心脏康复计划进度要求，协同运用强化居家管理、刺激控制等策略，医院康复团队专家利用社区义诊、讲座及辖区内社区门诊等形式，协同社区医护人员对患者进行定期康复运动体能评估、心功能评价。社区医护人员定期上门访视，对心脏康复计划落实措施进行评价与监督。查看患者康复日记，特别对运动项目、强度、累计时间、运动中症状等对医院康复团队进行反馈。家庭成员监督提醒患者记录每日康复运动明细，并及时反馈给医院康复团队，在视频指导下掌握居家应急处理措施。

1.2.5随访阶段 随访周期为术后6个月，协同随访模式包括：社区医护(家庭医生)上门随访、医院电话回访，复诊或社区专家门诊评估。随访时间为出院后1 w、出院后1个月、3个月、6个月。对随访结果与数据进行整理，必要时修订康复计划。

1.2.6质量控制 对参与相关评估及依从性调查人员进行统一话术，指导组员在随访中掌握问话技巧与方法，做到患者康复期依从性的随访质量同质化管理。

1.3 观察指标

①两组患者干预前、干预后6个月心功能分级评估结果比较。②两组患者干预前、干预后(1个月、3个月、6个月)自我管理能力比较，采用成人健康自我管理能力测评量表(AHSMSRS)，量表内容：自我管理认知、自我管理行为、自我管理环境等3个维度，满分190分。得分高低与自我管理能力呈正相关〔5〕。③两组患者干预6个月后电极脱位、电极断裂、囊袋感染、囊袋出血、起搏器综合征、心律失常、肩周炎或静脉血栓等并发症发生率比较。④两组患者生活质量评分(AFEQT)比较，评价时间为干预前、干预后(1个月、3个月、6个月)，评价内容包括：日常活动、 症状改善、治疗相关忧虑与担心、效果与满意度等4个方面，总分100分。得分越高，生活质量越高〔6〕。⑤两组患者遵医行为比较，包括运动、营养、服药、起搏器维护、生活方式改善等5个方面计20个条目，调查表满分100分，分值1～5分，≥85分为遵医行为优，75分～84分遵医行为良，65分～74分遵医行为一般，65分遵医行为差。⑥照顾者照顾能力评估：采用中文版家属照顾者照顾能力测量表(FCTI)进行评估，包括适应照顾角色、应变及提供协助、个人情绪控制、评估支持资源、生活调整等5个维度 25个条目，总分0～ 50分，得分与照顾能力呈负相关〔7〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前、干预后6个月心功能分级评估比较

干预前两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后6个月观察组心功能较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前、干预后6个月心功能评估比较〔n(%)〕

2.2 两组患者自我管理能力评分比较

两组患者干预前、干预后(1个月、3个月、6个月)自我管理能力评分呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异性也具有统计学意义(P<0.05)，随着干预时间延长组间差异性更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自我管理能力评分比较(分，

2.3 两组患者电极脱位、断裂、囊袋感染等并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

2.4 两组患者生活质量评分比较

干预前、干预后(1个月、3个月、6个月)，随着时间延长，生活质量评分逐渐提高，差异有统计学意义(P时间<0.05)，组间评分的差距也加大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量评分比较(分，

2.5 两组患者干预后6个月的遵医行为调查比较

观察组遵医行为明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者遵医行为比较〔n(%)〕

2.6 两组患者照顾者照顾能力评估得分比较

随着时间延长，FCTI评分逐渐提高，差异有统计学意义(P时间<0.05)，组间评分的差距也加大，差异有统计学意义(P组间<0.05)。见表6。

表6 两组患者照顾者照顾能力评估得分比较(分，

3 讨论

近年来，永久性起搏器已不是传统意义的电刺激器，已经发展到以患者自身心电的变化决定是否发放脉冲、转换起搏方式或超速抑制起搏等的精密仪器，其具有储存信息、诊断、遥控监测等功能。将起搏器埋植于患者体内，可连续工作8～12年，被称为永久性体内起搏〔8〕，成为治疗慢性心律失常最常用也是最有效的方法之一，据不完全统计，全球使用永久性起搏器的患者每年约有325万人甚至以上，每年使用递增率在10%～ 30%〔9〕。我国使用起搏器起步相对较晚，目前也已在三级综合性医院广泛开展永久性起搏器植入术，但术后出现的切口出血、囊袋出血、感染、导线移位、术肢功能障碍等并发症，其中有4.4%的患者因并发症需要重新植入起搏器〔10〕。起搏器植入后应采用各种综合措施，为减少术后并发症、增加心肺功能耐受性等进行系统康复训练，帮助患者重返社会与家庭，达到最佳的生存质量。有研究表明，开展康复训练的基础不仅需要患者本人全程参与，更重要的是患者的社会支持体系及医院、社区等对永久性起搏器植入患者的多方协调、协同作用〔11〕。

3.1 基于协同护理模式的心脏康复有利于改善患者心功能，提高自我管理能力及降低并发症发生率

永久性起搏器植入术是有创、风险高的手术，术后易发生电极脱位、囊袋感染或出血、肢体静脉血栓等并发症，使新建人工心脏泵血功能面临失败或生命威胁。因此，对起搏器植入患者坚持循序渐进的心脏康复运动是预防并发症，促进患者肢体功能恢复，回归社会的重要手段〔12〕。临床中多数患者及家属对置入永久性起搏器存在认知误区甚至抵触康复，认为置入起搏器后不需要康复运动或认为运动会带来危险，仅以日常生活替代运动康复，导致发生静脉血栓的风险加大。而另一部分患者则认为已植入起搏器，则可以随意加大运动强度、频次及时间，导致发生电极脱位、出血、肩周炎等并发症。加之照顾者照顾能力参差不齐，其错误康复、经验康复等导向作用对患者的影响，极易引发心功能下降和心力衰竭等心脏风险事件及并发症风险〔13〕。协同护理模式是将康复护理优质资源整合，满足患者康复全程中舒适安全、生理与心理稳定、社会支持系统保障等个体需求〔14〕。因此，在医院内、社区或居家等康复全程中对知识与技能的渗透更具针对性和个体化，引导患者及家属有序运动康复训练，帮助患者完成康复计划的准备阶段、康复运动与训练维持阶段、社区康复及随访等，促使患者提高自我管理行为，减少发生起搏器电极位移、脱落等并发症，同时，心功能也得到改善，避免发生心血管事件〔15-17〕。因此，在本研究中康复团队与家庭成员、患者进行综合协调准备，核心内容旨在调动患者的自我管理认知、自我管理行为、自我管理环境等，提高患者的自我管理能力，使患者在康复维持阶段完成强化训练项目及康复方案进度要求，包括起搏器日常检查与维护方法、日常健康行为、心脏运动康复、心理调适等。在此阶段中各主体应发挥协同与互助关系、强化督促作用，促使患者养成良好的生活习惯。帮助患者选择运动项目，确定运动强度、频次，康复训练中注意对患者的动作给予纠正与调整。通过患者自我管理能力评估、心功能分级评估及并发症发生率等比较，随着干预时间延长组内与组间比较差异均有统计学意义，并发症的差异性也存在统计学意义 。

3.2 基于协同护理模式的心脏康复有利于提高患者的遵医行为、照顾者的照顾能力及生活质量

协同护理模式通过构建共同参与、协同护理，调整护患关系的结构，发挥集体协同作用，最大地调动患者及家属的能动性，以鼓励患者及家属参与和互动模式，激发潜能，尤其是多维度协同护理具有“1+1>2”的护理优势〔18〕。而在临床实际中永久性起搏器植入后早期康复以康复团队为主导，患者及家属被动依从执行〔19〕。患者常因心律失常病程长，病情复杂，植入起搏器后，维护要求及难度相对加大，出院后居家仍需服药干预及康复训练，此阶段脱离康复团队的监管与指导，放松康复训练和疏于自我管理，居家康复已成为心脏事件的风险阶段〔20〕。家属需要做好生活保障支持与陪伴，按要求完成照顾能力的培训；患者以被动依从向主动遵医转变，保持康复的持续性并注意调整心理与情绪。有研究明确指出患者遵医行为与康复效果关系中应强化家属态度与督促作用，协同参与可提高疾病认知、生活护理与照顾等遵医行为〔21〕。本研究在医院康复阶段、居家康复及随访阶段等全程康复团队有效协同干预，发挥医院、社区、居家康复中各主体协同作用，调动患者及家属康复治疗能动性，通过微信群对家属及患者居家康复反馈及时给予应答解释，定期推送照顾技能、居家维护等知识。在社区及居家康复阶段通过微信群、社区医生家庭访视建档、医院专家社区门诊等形式，保持对患者及家属的动态指导，使患者掌握自测脉搏、出现异常时及时寻找起搏器卡并肢体制动，指导患者学会查看电力消耗，生活中注意避免高压电磁场内活动等。本研究说明永久性起搏器植入患者的心脏康复中各主体的协同护理干预，对患者的遵医行为、照顾者的能力起到关键性作用，可进一步提高患者生活质量。

综上所述，通过对永久性起搏器植入患者采用基于协同护理模式的心脏康复，有利于提高患者的遵医行为、照顾者的照顾能力、自我管理能力，降低并发症的发生率，改善患者心功能，提高生活质量。本研究受因样本量不足、社区康复体系与医院专业康复还存在较大差距等影响因素，在临床推广还存在局限性，还需要进一步验证研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突