共享原则指导下风险管理小组在预防甲状腺癌术后并发症中的应用价值

慈静 车华静 周璇瑜

威海市中心医院甲状腺乳腺外科，威海 264400

甲状腺癌是一种来自甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，多发于女性，且近年来发病率有急剧上升的趋势〔1〕。目前甲状腺癌以手术切除治疗为主，然而部分甲状腺癌患者对疾病的认知不足，对手术切除方案也存在疑虑，容易出现恐惧、抵触、焦虑等负面情绪，导致治疗过程中的配合度较差，同时由于甲状腺内存在大量神经及血管，若术中出现失误或护理时发生意外，容易引发各种并发症，威胁患者生命安全〔2-3〕。甲状腺切除后可能导致患者体内激素失调、内分泌紊乱、生理功能异常等一系列代谢综合征〔4〕。常规护理干预往往只针对甲状腺癌患者围术期和术后恢复进行护理干预，缺少对护理期间风险因素的管理。此外，医护人员的手术治疗方案和护理内容通常不与患者共享，导致患者在整个治疗护理阶段的参与感较低，不仅影响患者的心理状态，也会导致护理期间配合度较低，影响护理效果。因此，本次研究将对甲状腺癌患者采用共享原则指导下风险管理小组的护理干预，旨在探讨该护理干预模式预防甲状腺癌术后并发症的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取威海市中心医院2020年5月至2022年5月接受手术治疗的甲状腺癌患者215例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组(108例)和对照组(107例)。观察组男41例，女67例；年龄35～60岁，平均(47.26±5.23)岁；肿瘤直径1.51～4.50 cm，平均(3.48±0.50)cm；肿瘤分期：Ⅰ期65例，Ⅱ期38例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例；疾病类型：乳头状癌59例，滤泡状癌37例，未分化癌10例，髓样癌2例；身体质量指数(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.02±1.52)kg/m2。对照组男35例，女72例；年龄36～62岁，平均(48.02±4.96)岁；肿瘤直径1.68～4.52 cm，平均(3.51±0.47)cm；肿瘤分期：Ⅰ期70例，Ⅱ期33例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例；疾病类型：乳头状癌65例，滤泡状癌33例，未分化癌8例，髓样癌1例；BMI 17～25 kg/m2，平均(20.76±1.46)kg/m2。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤分期、疾病类型及BMI等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。 纳入标准和排除标准 纳入标准：①经超声检查和病理确诊为甲状腺恶性肿瘤，并符合《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》〔5〕中的诊断标准；②符合甲状腺切除术适应证；③均为首次手术治疗。排除标准：①伴有肝肾功能严重异常；②合并其他恶性肿瘤；③存在精神障碍；④丧失自理能力；⑤妊娠期妇女；⑥无法配合随访。

1.2 方法

两组患者由同一组手术医师进行手术。对照组给予常规护理干预。术前进行健康宣讲和心理疏导，讲解手术的注意事项，介绍手术流程和术中配合事宜，术后常规伤口消毒，口腔护理等；出院后进行常规门诊随访。

观察组在对照组的基础上采取共享原则指导下风险管理小组的护理干预，具体内容如下：(1)风险管理小组：选择1名外科护士长、1名手术室护士、1名心理咨询师、5名外科护士组成风险管理小组进行团队干预，由外科护士长担任组长，所有成员学习共享决策理念，以患者知情统一为基本依据，明确患者参与共享决策的现状，并结合临床实际情况指定共享决策护理框架，开展团队讨论，对方案进行修订。(2)医患沟通协商：患者入院后，专科护士和心理咨询师根据指定的决策需求量表了解患者认知情况、护理需求等，了解患者目前决策能力和认知情况，明确实施决策辅助的方向。根据决策需求量表评估结果，主动与患者及其家属充分沟通，尽量采用易懂的语言解答患者及家属的疑问，配合既往手术案例的图文资料，详细讲解手术的具体过程及预期结果，让患者了解自身疾病状况和预期治疗结果；采用手册宣教的方式告知患者术后可能出现的并发症以及处理方案，如有任何疑问向团队人员寻求帮助，并及时进行干预；采用微信公众平台及面对面分享和解读专业知识，增加患者的认知度，实现信息共享。(3)心理干预：采用艾森克人格问卷简式量表(EPQ-RSC)〔6〕，根据患者不同的人格特点进行针对性的心理干预；精神质患者通过较为敏感，护理人员对其负面情绪和不当行为表示理解，认真倾听并真诚沟通，委婉纠正其不当行为和错误认知，呼吁家属陪伴并给予支持和鼓励；外向性患者活泼好动，容易情绪激动，采取放松训练，配合适当的情绪控制疗法 ，如播放平缓的音乐、静坐冥想等；神经质患者一般喜怒无常，轻度焦虑者采用放松疗法配合交流沟通，过度焦虑者配合心理咨询师进行系统的脱敏疗法；掩饰类患者情绪较为稳定，但容易逃避消沉，鼓励培养兴趣爱好，协助制定康复计划，帮助其恢复生活的信心。(4)并发症管理。①术后出血、呼吸困难及窒息：术后6 h禁饮禁食，防止出现呕吐、误吸等引起剧烈呛咳，造成切口出血；由责任护士指导患者正确的咳嗽和排痰方式，避免牵引切口，影响切口愈合；病床旁预备气管切开包、缝合包等抢救用品；定时更换切口敷料；密切观察患者颈部引流管情况，确保引流管连接的紧密性和通畅性，并记录引流液的颜色、引流量等信息，共享到小组微信群；若引流量>80 ml/h，即诊断为术后出血，立即通知主治医生，并协助主治医生进行止血、输血处理；若患者出现颈部肿胀、切口渗血，需遵医嘱使用药物缓解水肿，冰袋冷敷止血；若患者出现血肿压迫、呼吸困难，立即通知主治医生并使用仪器抽吸血肿，必要时协助医生拆除切口缝线，清除血肿；若患者出现窒息，遵医嘱切开气管，行机械通气维持呼吸，并立即通知医师进行后续处理。②低血钙：术后24 h，抽血检测患者体内甲状旁腺激素及血清钙水平，并观察患者是否有口、唇及面部麻木感；根据检测结果采取口服或输注葡萄糖酸钙，并减少肉、蛋、奶制品的摄入，密切关注患者是否出现手足抽搐现象；抽搐发作时，协助患者迅速平卧，将头转向一侧，清除口腔异物；告知患者上述症状是由于手术导致甲状腺旁腺功能受损，引起的低血钙症，配合护理干预，2～3 w内症状就会消退。③喉返神经损伤：术后观察患者声音变化，若出现声音嘶哑、音调偏低等现象，可能出现喉返神经损伤；做好心理安抚，向患者宣教喉返神经损伤相关知识，并告知患者上述症状均为一次性；遵医嘱给予维生素B12、甲钴胺等神经营养药物干预，并配合针灸、理疗等方式治疗，促进喉返神经功能恢复。④生活指导：出院前，根据患者的甲状腺功能情况，给予左甲状腺素钠片，该药需长期坚持服用，嘱咐患者家属监督；建立微信群，将健康宣讲的文章视频和头颈部功能训练的教学视频发到群里，待患者颈部切口恢复后进行头颈部功能训练，促进头颈部的功能恢复，并引导患者之间交流沟通，分享术后如何回归正常生活的心得体会，帮助大家早日恢复正常生活。两组患者均护理干预10 d。

1.3 观察指标

①并发症发生情况：记录整个围术期两组患者出现伤口感染、喉返神经损伤、低血钙、乳糜漏、术后出血等并发症发生情况，计算并发症总发生率。②心理状态：入院时及出院前，分别选择焦虑自评量表(SAS)〔7〕和抑郁自评量表(SDS)〔8〕评估两组心理状态，采用患者自评方式，SAS量表共20个条目，每个条目1～4分，共计80分，50分以上表示存在焦虑，分数越高代表焦虑程度越高；SDS量表共20个条目，每个条目1～4分，共计80分，53分以上表示存在抑郁，分数越高抑郁程度越高。③生活质量：干预前及干预结束3个月后，采用生活质量测定量表(QLQ-C30)〔9〕评估两组患者的生活质量情况，包括角色功能、认知功能、躯体功能、社会功能及情感功能五项，每项总分100分，分数越高代表生活质量水平越高。④满意度评分：干预结束后，发放自制的满意度调查问卷，评估内容包含信息共享(6个条目)、风险管理(10个条目)、心理关怀(6个条目)及生活指导(3个条目)4个亚型，每项条目分数1～4分，合计100分，由患者根据自身满意度进行打分，分值越高代表患者满意度越高。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症总发生率为3.70%，低于对照组的14.02%(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.2 两组心理状态比较

干预前，两组SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，观察组的SAS、SDS评分较干预前降低，且低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组心理状态比较

2.3 两组生活质量评分比较

干预前，两组生活质量量表各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组生活质量量表中角色功能、认知功能、躯体功能、社会功能、情感功能的评分较干预前升高，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组生活质量评分比较(分，

2.4 两组满意度评分比较

观察组信息共享、风险管理、心理关怀及生活指导的满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者满意度评分比较(分，

3 讨论

甲状腺作为人体重要的内分泌器官，周围伴随着大量的血管和神经组织，且位于气管两旁，进行甲状腺切除手术时容易造成周围血管和神经组织损伤，引起喉返神经损伤、术后出血、呼吸困难等并发症；并且随着甲状腺被切除，可能出现甲状腺功能下降，低钙血症，引发四肢麻木、痉挛、疼痛等症状，影响患者术后身体功能恢复〔10-11〕。由于患者对于疾病和手术方案的认知不足，加上术后不良反应的出现，容易引起患者焦虑、抑郁情绪，并对之后的护理干预工作产生质疑和抵触情绪，甚至出现医患纠纷。

共享原则下风险管理是指基于医患一体的手术及护理方案讨论，帮助患者充分认知疾病情况、手术治疗方案、治疗效果及风险管理等内容，并通过与患者的充分沟通，接受患者反馈意见，调整手术及护理方案，打消患者顾虑，促进之后手术和护理工作的顺利开展，预防术后并发症的发生。本次研究结果说明共享原则指导下风险管理小组的护理干预能有效预防甲状腺癌患者的术后并发症发生。分析可能原因在于共享原则指导下风险管理小组的护理方案是由多学科专家共同讨论制定，并与患者充分沟通交流，根据患者的反馈意见合理调整方案内容，护理方案制定更为完善〔12〕。再由风险管理小组根据护理方案提前做好风险管理，预判可能出现的症状，提前干预。胡丹旦等〔13〕的研究指出，通过成立专家小组对既往甲状腺癌患者术后并发症数据分析，并结合临床经验总结，形成一套甲状腺癌术后风险预警指标体系，能有效提升护士对于术后病情变化的预见性，尽早实施护理干预，降低并发症发生率。昝洪晶等〔14〕的研究指出，主治医生与护理人员的信息共享能提高甲状腺手术配合度，促进手术顺利完成，减少术后并发症。刘小红等〔15〕的研究显示，共享治理指导下组建风险管理小组能提高肿瘤临床护理质量，减少不良事件发生。本次研究结果与上述研究一致。

甲状腺癌患者的心理状态是影响手术进程的重要因素。由于甲状腺癌患者体内激素异常，加上对手术治疗的不安与恐惧，容易引起患者出现焦虑、抑郁等负面情绪，增加心理压力，造成肾上腺素过量分泌，交感神经兴奋，影响心率、血压等生理指标，提高术后并发症发生率〔16〕。研究指出，早期积极的心理干预能有效缓解甲状腺癌患者的负性情绪，便于之后手术的开展〔17〕。本次研究结果说明共享原则指导下风险管理小组的护理干预能有效降低甲状腺癌患者的负面情绪，改善心理状态。分析原因可能是观察组的护理人员基于共享决策理念，与患者充分沟通“手术共享决策表”和“风险管理护理方案”，让患者了解自身疾病状况和手术治疗过程，尽快打消患者心中的疑虑，增强患者的治疗信心，并进行协商，了解患者的意见，进行方案调整，缓解了患者焦虑、抑郁等负面情绪；再根据患者的人格特质，采取针对性的心理干预，改善患者的心理状态 。水颖等〔18〕的研究指出，传统护理干预缺少对患者心理状态的关注，护理过程过于单一模式化，导致甲状腺癌患者对疾病的认知不足，心理状态异常，影响手术治疗的效果。 通过病情与转归、手术体位配合、术中会存在怎样的不适感或疼痛感以及手术的必要性向患者详细讲解，能够帮助患者的了解疾病，配合心理干预消除负面情绪，能促进手术顺利进行，减少术后并发症，本次研究结果与之类似。

本次研究结果说明相较于传统护理干预，采用共享原则指导下风险管理小组的护理干预后，甲状腺癌患者的术后生活质量更好。分析应该是共享原则指导下风险管理小组的护理干预中的心理干预改善了患者心理状态，以更积极的心态面对手术治疗和护理；风险管理降低了术后并发症的总发生率，使患者的治疗效果更好；出院前的生活指导，帮助患者融入日常生活，提高生活质量〔19〕；整个护理干预过程安排合理，逐步推进，引导患者安全顺利度过整个治疗期，帮助患者改善术后生活质量，与既往研究一致〔20-21〕。

在护理满意度上，观察组信息共享、风险管理、心理关怀及生活指导的满意度评分高于对照组。分析应该在于共享原则指导下风险管理小组护理干预中的共享决策方案和医患沟通协商，使患者对手术方案和护理内容有了充分了解，提高了信息共享满意度；风险管理小组的建立以及术后的风险管理控制有效降低了并发症的发生，提高了风险管理满意度；术前的心理干预帮助患者消除内心负面情绪，提高了护理中的心理关怀满意度；出院前的生活指导，帮助患者更好地面对之后的生活。同时，护理人员通过组员间每日护理内容的共享，能够对自身的护理能力进行对比参考，及时调整护理细节，提升自身护理能力，提高患者护理满意度。

综上，共享原则指导下风险管理小组对于甲状腺癌患者术后并发症的预防效果确切，术后并发症发生率明显降低，焦虑、抑郁情绪明显改善，术后生活质量水平恢复良好，护理满意度较高。

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