基于循证病例分析的关键关节流程优化干预对乳腺癌化疗患者应对方式及自护能力的影响

蒋静 时晓庆 刘龙妹

连云港市中医院普外科，连云港 222000

乳腺癌的治疗与康复是一个漫长而又连续的过程〔1〕,目前临床常采用手术-化疗为乳腺癌患者的首要治疗方法〔2〕,但各种手术方式均会破坏术侧肢体的血液、淋巴循环和肌肉组织,且在术后采用外周静脉中心静脉置管(PICC)作为化疗的血管通路〔3〕,可对乳腺癌患者有较好的治疗效果,但在患者康复期护理的不足,极有可能导致术侧手臂及肩关节的功能障碍、导管相关性感染和皮肤过敏样反应等多种并发症,在一定程度上会导致患者的癌因性疲乏(Cancer Related Fatigue,CRF)〔4〕和降低患者的生活质量。循证病例分析的关键关节流程优化干预是在评估化疗患者的自护需求后,通过个人、家庭和社会等多方面维度对患者给予信念支持,从而改善患者生活质量的干预手段。本研究旨在探讨基于循证病例分析的关键关节流程优化干预对乳腺癌化疗患者应对方式及自护能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年6月在连云港市中医院普外科收治的乳腺癌化疗患者120例。纳入标准：①经穿刺活检病理诊断为I～III期乳腺癌，均为女性患者；②行乳腺癌术后继发上肢淋巴水肿；③预计生存时间>6个月；④乳腺癌化疗患者及家属同意入组。排除标准：①合并大肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤者；②术前行新辅助化疗者；③合并红细胞疾病等血液系统疾病者；④不可正确表述自身感受，具有精神、表达障碍者。剔除标准：冲洗导管后，注射座周围皮肤肿胀或疼痛患者。观察组患者年龄35～65岁，平均(48.87±5.24)岁；病程0.4～2.2年；文化程度：高中及以下47例、大专及以上13例。对照组患者年龄35～64岁，平均(49.18±5.37)岁；病程0.5～2.1年；文化程度：高中及以下43例、大专及以上17例。两组患者的年龄、病程和文化程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用传统护理方式：①化疗前，通过面对面交谈的形式，为患者讲述第一次化疗的相关注意事项，并给予健康教育手册。出院前告知患者日常生活中的注意事项和化疗后的并发症。通过观察患者在使用化疗药物后，是否存在毒副作用及患者对化疗等治疗的态度。②科室建立微信群，乳腺癌患者出院时加入该群。因患者长期处于化疗阶段，会出现胃肠道、骨髓抑制和脱发等生理变化，护理人员应利用互联网手段，开展康复锻炼和消肿等教学，及时在群内对患者进行合理膳食、合理用药和心理状态等指导。观察组患者采用基于循证病例分析的关键关节流程护理。(1)研究前1 w，成立专业循证病例分析的关键关节流程护理小组，每组4人，由科室工作3年以上并取得护师资格证及以上的科室护士长和主管护师组成，护士长任组长。小组分工明确，责任到人，完善组内各项奖罚制度，提高组内护理人员积极性。(2)评估化疗患者的自护需求，向患者发放科内自制的自护需求调查问卷，将患者的所有反馈信息进行整理和总结，结合临床经验和学术研究结论，制定护理干预计划。(3)因乳腺癌患者大部分乳腺组织将被切除，对患者形体整体美观度具有一定的负面影响，加之术后需行长期化疗，患者极易出现焦虑和抗拒的负面心理。针对患者有遵医行为、改变不良行为的意愿，护理人员进行疾病、药物和康复运动知识宣教，使患者初步掌握并了解乳腺癌的发病原因、化疗方法与护理措施，引导患者自身的储备知识和提高患者主动关注疾病、配合治疗的认知能力；在化疗期间，选择弹性较好的静脉血管进行输注，防止同一静脉位置被多次注射，按照药液的剂量、性质、浓度和毒副反应，合理规划好化疗药液的输注顺序。(4)通过个人、家庭和社会等多方面维度对患者给予信念支持，从患者对死亡的恐惧感的角度出发，讲述科内恢复良好案例，使患者对长期的化疗具有康复信心，坚定患者信念。小组成员积极指导患者制定健康的饮食、休息时间表，保障患者有良好的睡眠质量。(5)多维度和个性化的健康教育。①定期随访，了解患者出院后生活、饮食、运动等生活方式，在患者自我护理的过程中，坚持自我监督。②出院时建立微信病友群，小组成员在科室公众号每日发布乳腺癌化疗的居家护理要点、出院后用药和生活指导妙招，指导患者和家属如何观察疾病相关并发症，针对可能存在的问题进行答惑。③鼓励患者出院后继续执行在院期间的有效自我管理行为，家属从旁协助，不适随诊，定时复查。④定期举办线上乳腺癌患者交流会议，让患者讲述自己的抗癌经历和心得，使患者通过倾诉的方式激励其他抗癌患者的同时，坚定自己的抗癌信念。两组患者均护理3个月。

1.3 观察指标

1.3.1应对方式 干预3个月后，采用医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)〔5〕对乳腺癌化疗患者的应对方式进行评估。医学应对方式问卷内容包括回避、屈服和面对应对3个维度，共计20个条目，每个条目由事件出现的强弱程度划为0～4分，总分为80分。条目的均分越高，代表患者更倾向于采用此种应对方式应对疾病。Cronbach α系数为0.839。

1.3.2自护能力 分别在干预前及干预3个月后，采用自我护理能力评估量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)〔6〕对乳腺癌化疗患者的自我保护能力进行评估。ESCA内容包括自护技能、自我概念、健康知识水平和自我护理责任感4个维度，合计43个条目。ESCA每个条目0～4分，满分为172分，其中4个维度满分分别为48分、36分、56分、32分，分数越高，代表患者术后的自护能力越强，Cronbach α系数为0.821。

1.3.3癌因性疲乏 分别在干预前及干预3个月后，采用中文版Piper疲乏修订量表(Revised Piper Fatigue Scale-Chinese，RPFS-C)〔7〕评价患者的CRF程度，RPFS-C包括行为、情感、感觉、认知4个维度，每个维度均采用0～10分计分，分数越高代表患者CRF越严重，Cronbach α系数为0.802。

1.3.4生活质量 分别在干预前及干预3个月后，采用中国癌症化学生物治疗患者生活质量表(Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer patients with Chemo-biotherapy，QLQCCC)〔8〕评价患者的生活质量。QLQCCC共有4个维度，分别为躯体、心理、社会和角色功能，共35个条目，分数越高代表患者的生活质量越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组乳腺癌化疗患者的应对方式比较

干预3个月后，观察组在MCMQ中的面对评分高于对照组，回避和屈服评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组乳腺癌化疗患者的应对方式比较(分，

2.2 两组乳腺癌化疗患者自护能力比较

干预前，观察组和对照组患者的自护技能、自我概念、健康知识水平和自我护理责任感评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预3个月后，观察组和对照组评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组乳腺癌化疗患者自护能力比较(分，

2.3 两组乳腺癌化疗患者CRF比较

干预前，观察组和对照组患者的行为、情感、感觉和认知评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预3个月后，观察组和对照组评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组乳腺癌化疗患者CRF(分，

2.4 两组乳腺癌化疗患者生活质量比较

干预前，观察组和对照组患者的躯体功能、心理功能、社会功能和角色功能评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预3个月后，观察组和对照组评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组乳腺癌化疗患者生活质量比较(分，

3 讨论

乳腺癌发生于乳腺上皮或导管上皮，早期多无明显症状，随着病情发展可出现乳头内陷和腋窝淋巴结肿大等症状〔9-10〕，影响患者的生活质量。目前，临床上常通过手术化疗的方式进行治疗，但化疗药物产生的胃肠道等不良反应和乳房缺失后生理功能等一系列改变均会导致患者产生不同程度的负面情绪〔11〕。因此，采取积极的应对方式，提高化疗患者的自护能力，对于有效控制病情和改善康复情况尤为重要。

本研究中,干预3个月后,观察组在MCMQ中的面对评分高于对照组,回避和屈服评分均低于对照组。MCMQ中的屈服和回避是指一种消极的应对方式〔12〕,部分丧失治疗和生活希望的化疗患者,常常采用屈服和回避的应对方式。在持续不断的化疗治疗中,良好的应对方式有利于提高患者的心理承受能力。分析本研究结果,一方面可能是因为患者在经历化疗后,常采用屈服和回避可使自己心理上有所缓解〔13〕,为自己争取到相对较长的心理调整时间,另一方面有可能是因为未能及时干预或初干预效果不佳,使观察组的回避应对较低,而屈服应对和对照组无差异。面对属于患者在面对潜在压力事件时可能做出的行为反应,基于循证病例分析的关键关节流程优化干预从化疗患者的角度出发,因本研究的调查对象均为女性,在经历长期的化疗周期,患者不仅在生理和心理等方面有创伤,而且还要接受随之带来的负性挑战。观察组在这个关键点优化护理干预措施,可及时满足患者的诉说和倾听意愿,以此获得更大的安全感。

在本研究中，干预3个月后，观察组和对照组自护能力评分均高于干预前，且观察组高于对照组。因大多数患者在乳腺癌早期并未能及时发现和确诊，且在化疗后对化疗护理相关知识未能进行体系了解。观察组患者采用基于循证病例分析的关键关节流程优化干预〔14-15〕，护理人员一方面进行疾病、药物和康复运动知识宣教，使患者初步掌握并了解乳腺癌的发病原因、化疗方法与护理措施，提高患者主动关注疾病、配合治疗的认知能力和加强自我护理的能力；另一方面，通过个人、家庭和社会等多方面维度对患者给予信念支持，展示既往恢复良好的成功案例帮助患者建立战胜疾病信心，坚定患者信念。

在本研究中，干预3个月后，观察组和对照组CRF评分均低于干预前，且观察组低于对照组。在乳腺癌化疗患者中，出现CRF是因病程和治疗时间较长而导致的一种较为常见负面心理状态，若不及时进行干预，极易形成CRF和消极治疗，进而影响神经内分泌系统和免疫功能紊乱〔16-17〕，最终促进恶性肿瘤生长，形成恶性循环。基于循证病例分析的关键关节流程优化干预不仅是根据患者个人的意愿，从个人、家庭和社会等多方面维度给予信念支持，使患者得到有效且长期的护理，而且通过定期随访、微信病友群和线上交流会等多维度和个性化的健康教育，改善患者的负面心理和保证患者的自护能力和良好的生活习惯，保障了乳腺癌患者的全程护理质量。

在本研究中，干预3个月后，观察组和对照组的生活质量评分均高于干预前，且观察组高于对照组。乳腺癌化疗患者主要是因长期的多次化疗，易造成身体不适和内心脆弱〔18〕，往往会影响其生活质量。基于循证病例分析的关键关节流程优化干预是一种新型的护理方式，其通过实施多种循证基础的护理，为患者提供全方位标准化和规范化的康复服务，可有效改善患者的生活质量。

综上所述，基于循证病例分析的关键关节流程优化干预可有效提高乳腺癌化疗患者的应对方式和自护能力，缓解癌因性疲乏，改善生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突