格林模式指导下的健康宣教在糖尿病肾病血液净化患者动静脉内瘘管理中的应用

田远如 时宽凡 魏亚琼

连云港市中医院血液净化室，连云港 222000

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的重要血管通路，良好的血管通路是保证糖尿病肾病血液透析患者透析顺利进行及充分透析的前提〔1〕。有研究表明，血液净化的先决条件是创建通畅的血管通路，可有效预防血管通路并发症的发生〔2〕。但受糖尿病微血管及周围神经病变的影响，糖尿病血液透析患者动静脉内瘘维护更加困难。健康宣教是指借助多学科理论方式，有计划有组织的教育活动，帮助患者了解自身健康状况，认识危害健康的因素，促使患者自觉选择利于健康行为的方式，从而减少影响健康的危险因素。常规健康宣教，宣教方式及宣教途径单一，针对糖尿病肾病血液透析患者进行动静脉内瘘维护宣教，宣教效果有待提升〔3〕。格林模式最早由美国健康教育学家提出，一方面从结果入手，从最终结果追溯到起因，从问“为什么”再问“如何干预”，另一方面考虑影响健康的因素〔4〕，以格林模式为指导的健康宣教在进行宣教前分析患者存在的健康问题及影响因素，结合信念行为修订健康计划，以促进患者不良行为，目前该种模式为指导的健康宣教在心肌梗死介入治疗患者中应用并取得良好效果〔5〕，但在糖尿病肾病血液透析动静脉内瘘维护管理中应用较少。基于此，本文将以格林模式为指导的健康宣教应用于糖尿肾病血液透析动静脉内瘘管理中，并对其应用效果进行分析。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2021年2月至2023年2月连云港市中医院血液净化室接受血液净化治疗的70例糖尿病肾病患者为研究对象。患者知晓研究内容同意参与并签署知情同意书。纳入标准：①符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》〔6〕中对糖尿病肾病的诊断标准；②年龄≥18岁；③接受维持性血液透析治疗，且血液透析时间≥3个月；④将动静脉内瘘作为透析通路；⑤内瘘吻合口处愈合良好。排除标准：①合并精神疾病或有精神疾病家族史；②合并动脉瘤，且动脉瘤直径>2 cm存在破裂风险；③合并恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，合并重大心血管疾病及其他严重器质性疾病；④同时参与其他临床对照试验。本研究获得医院伦理委员会批准，批准文号：KY-20201117003-01。剔除标准：①问卷填写有误或失访；②接受肾移植手术；③研究中出现意识障碍等无法配合试验情况；④自动退出。

1.2 方法

患者均为碳酸氢盐透析液，透析3次/周，4 h/次。过程质量控制：为避免组间沾染，护士避免在患者及家属面前谈论有关研究内容，护士长监督干预全程。数据质量控制：由2名护师收集数据，收集过程中出现异议及时征求护士长意见，数据由双人录入双人核对，避免人为差错。

1.2.1对照组 行常规健康宣教。发放健康宣教图文手册，宣教内容包括动静脉内瘘术后肢体摆放，内瘘自我监测方式，健手操训练方式，透析时动静脉内瘘维护注意事项，透析结束后动静脉内瘘压迫止血，居家健康宣教等。①术后肢体摆放：护士协助抬高患者术侧肢体前臂至水平线成30°角，站立时肢体悬吊于胸前，避免术肢受压。②健手操训练：术后次日指导患者活动手指，逐渐增加手指运动量，逐渐过渡至活动手腕，术后半月拆线后进行规律握松拳运动，每日2次，每次10 min，逐渐增加运动量。③内瘘监测：非瘘侧食指及中指并拢触摸血管，成功内瘘可触及血管杂音，不能触及则侧耳听杂音，指导患者每日术前、晨起前、出现眩晕时触摸内瘘血管，不能触摸立即就医必要时手术治疗。④透析时内瘘维护：内瘘穿刺后肢体活动不宜过大，关节不宜弯曲受压避免穿刺引起血肿，影响透析。⑤透析后止血：按压力度以不渗血有明显血管搏动颤动为宜。指导患者松解止血带方式，松开后渗血则重新系带。⑥居家内瘘维护：注意内瘘清洁卫生，避免切口穿刺位感染，内瘘上肢不宜超过心脏水平，睡眠时不可长时间按压内瘘口，保证血流通畅。内瘘肢体注意保暖，保持术肢血液循环，避免内瘘阻塞。

1.2.2研究组 行格林模式指导下健康宣教。(1)建立宣教小组：护士长为小组组长，负责人员统筹；工作年限>5年主管护师2名，负责数据收集；血液透析室工作年限>5年的医师1名负责参与干预方案的制定；工作年限>3年护士3名，负责实施具体宣教。护士长组织格林模式护理培训，将文献指南作为指导，培训内容为格林模式干预流程、干预环节注意事项等，培训结束后以填写问卷方式进行考核，问卷满分为100分，≥90分为合格，不合格者继续培训。(2)因素分析：宣教小组拟定发放《糖尿病肾病血液透析患者健康情况调查表》包括患者饮食习惯、血糖控制、动静脉内瘘管理等，通过面对面交流方式了解患者对健康行为的看法，结合患者情况从倾向、促进及强化因素3方面进行总结。①倾向因素，患者缺乏血液透析动静脉内瘘管理认知，理解存在误区，忽视动静脉内瘘维护不足可能引起的危害；②促进因素，宣教途径、宣教方式单一，宣教重点缺乏等；③强化因素，患者依从性较差，护士对健康行为维护监督力度较弱、术后专业型锻炼缺乏等。(3)针对因素宣教内容：①针对倾向因素，进行一对一培训，内容包括术后肢体保护指导、内瘘监测、透析时内瘘维护、手健操操作方式、透析后管理及居家内瘘维护等。②针对促进因素，分别于术后次日、术后1 w、术后4 w以现场PPT形式开设健康宣教课程，1次宣教内容为糖尿病肾病血液透析相关知识，内瘘术侧肢体摆放，手健操操作方式、透析前中后内瘘管理，内瘘居家管理等。2次宣教为对患者遵医行为进行评估，是否坚持遵医行为，对患者疑问进行解答。3次宣教为再次强调动静脉内瘘维护重要性，使患者充分了解坚持遵医行为的必要性，鼓励患者相互交流，同伴教育强化治疗信心。③针对强化因素，建立微信群，组成员共同制定宣教内容视频，定期群内推送，护士对患者前日维护情况进行核查，监督执行。每日定时解答患者疑问，鼓励患者群内互动分享经验，鼓励患者加入，给予患者行为理解支持。

1.3 观察指标

1.3.1自我管理能力 采用中文版血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为量表(Assessment of Self-care Behaviors with Arteriovenous Fistula in Hemodialysis，ASBHD-AVF)〔7〕对患者自我管理能力进行评估，该量表包括症状体征管理及并发症预防2个维度，共16项条目，每条目从“从不”到“总是”依次赋予1～5分，条目12为反向评分，总分为16～80分，评分与患者自我管理行为水平呈正比，量表Cronbach α系数=0.865。

1.3.2并发症发生情况 观察并记录两组患者干预期间出血、感染、血栓等并发症发生情况。

1.4 资料收集方法

由接受统一培训的护士指导患者在院内独立室内填写问卷(ASBHD-AVF)，护士使用统一指导语对问卷条目进行讲解，无法填写患者，护士将问卷内容读给患者，询问结果代为填写，问卷填写结束当场回收。本研究共发放70份问卷，对照组有1例患者因问卷填写有误剔除，研究组有1例患者因失访剔除，有效回收68份，有效回收率=97.14%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组患者一般资料对比无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组患者自我管理能力对比

术后次日，两组患者ASBHD-AVF量表各维度评分及总评分对比无显著差异(P>0.05)；干预1月时，两组患者ASBHD-AVF量表各维度评分及总评分均有提升，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者ASBHD-AVF量表各维度评分及总评分对比(分，

2.3 两组患者干预期间并发症发生情况对比

研究组出血、感染等并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生情况对比〔n(%)〕

3 讨论

3.1 格林模式指导下健康宣教对患者自我管理能力的影响

血液透析患者动静脉内瘘维护是影响患者预后保证透析通路正常的关键，有研究指出，纠正患者不良行为，对患者透析预后起关键作用，而提升患者内瘘维护认知是从根本上改善危险因素的重点〔8-9〕。本文将格林模式指导下健康宣教应用于糖尿病肾病血液透析动静脉内瘘患者护理中，结果显示，两组患者经干预后自我管理行为均有提升，研究组高于对照组，提示格林模式指导下健康宣教可有效提升患者自我管理能力，提升水平优于常规健康宣教。分析原因，常规健康宣教普遍以口头及手册宣教为主要形式，干预方式单调无法引起患者重视，且宣教的频率角度，仅在术后出院后进行宣教，宣教效果不良。格林模式将影响个人健康行为的因素归纳总结为倾向、促进及强化，从因素分析到制定健康宣教，改变常规宣教的单一途径，通过PPT视频、微信公众号、开展培训等信息传导方式，多模式互动反复强调宣教，提升患者内瘘维护认知。同时，格林模式强调通过知识促进行为改变，该模式中认为个体行为具有不固定性，可随外界因素改变，以格林模式为指导的宣教通过分析影响患者不良行为原因制定最佳宣教方案，在满足患者需求同时促进其建立健康行为〔10-11〕，从而提升患者自我管理能力，主动配合动静脉内瘘的维护。黄珂瑶等〔12〕研究结果显示，格林健康教育模式可提升肺移植照顾者行为，另有研究显示，基于格林模式健康宣教可有效改善突发性耳聋患者听力及生活质量〔13〕，与本文研究结果相似。

3.2 格林模式指导下健康宣教对患者并发症发生情况的影响

研究组并发症发生情况低于对照组，提示格林模式指导下健康宣教可有效降低患者并发症发生风险。糖尿病肾病血液透析动静脉内瘘患者需学会内瘘自我管理方可控制病情，延缓并发症的发生，格林模式指导下健康宣教可有效提升患者自我管理能力，促使其主动配合动静脉内瘘维护，从而降低并发症发生风险〔14〕。沈婷婷和苏玲燕〔15〕研究结果显示，给予格林模式指导的护理干预可有效降低冠状动脉支架植入术患者术后并发症，与本文研究结果一致。

综上所述，以格林模式为指导的健康宣教可有效提升糖尿病肾病血液净化动静脉内瘘患者自我管理行为，促进其主动配合动静脉内瘘维护，降低并发症发生风险，可在糖尿病肾病血液净化患者动静脉内瘘管理中进行推广。本研究样本量选取数量较少，后续可通过扩大研究范围增加样本量进行进一步研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突