住院患者静脉血栓栓塞症风险因素调查及预警系统构建建议

张亚敏 吴小璐 贺波 李媛媛 马婷 潘斌福 梁慧花 李志勇

1兰州大学第二医院血管外科，兰州 730030；2兰州大学护理学院，兰州 730030；3兰州大学第二医院医务处，兰州 730030；4兰州大学第二医院护理部；5兰州大学第二医院信息科，兰州 730030

静脉血栓栓塞症(VTE)是深静脉血栓形成(DVT) 和肺栓塞(PE)的统称，是指静脉内血栓形成并脱落，脱落的栓子随静脉血流入其他脏器，引起血管堵塞并出现临床症状或无明显症状；如PE患者，静脉血栓脱落后流入肺动脉，引起肺组织缺血、坏死，出现剧烈胸痛、咳嗽、呼吸困难、甚至猝死。VTE是继缺血性心脏病及卒中后位列第三的最常见心血管疾病，也是肿瘤患者死亡的第二大原因〔1〕。患者发生VTE，可能致残、丧失劳动力，不仅严重困扰患者生活和工作，也为其家庭带来沉重的心理负担和巨大的经济压力。重视VTE预防，对住院患者进行有效的管理和预防可以降低VTE发病率和死亡率。对于临床住院患者而言，尽管预防VTE至关重要，但不宜采用总括性的干预措施，如采用低分子量肝素钙进行VTE的常规预防，还需要考虑是否会增加患者出血的发生。因此，有必要对患者进行风险评估，确认是否适合预防VTE，从而根据实际情况开具临床用药处方。但由于医护团队的稳定性及其他人为因素的影响，部分存在VTE风险的患者可能未及时进行评估和干预，从而使其处于危险之中〔2〕。既往本院多采用Caprini风险量表进行VTE风险评估，虽可一定程度上降低住院患者VTE发生率，但仍存在部分患者发生VTE，与预期效果存在一定差异。基于此，本研究选取外科住院患者作为研究对象，对其住院期间发生VTE的相关因素进行调查分析，以探讨相应护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2021年3月至2022年3月在兰州大学第二医院外科使用Caprini风险量表评估的VTE中高风险住院患者189例，根据患者是否确诊VTE分为VTE组(126例)和非VTE组(63例)。纳入标准：①本院住院≥3 d患者，且处于术后康复期；②均经Caprini风险量表〔3〕评估为VTE中高风险患者；③VTE患者符合VTE的相关诊断标准；④神志清楚，可进行简单语言交流完成问卷调查。排除标准：①患者伴有血液系统疾病，如凝血功能障碍；②既往有血栓史；③患者伴有严重认知、语言功能障碍或精神障碍；④临床资料缺失，无法进行研究者。

1.2 方法

1.2.1研究工具 通过“VTE”“静脉血栓栓塞”等关键词在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、Pubmed、Web of Science等数据库检索，查阅相关文献内容，根据本研究目的收集患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、血栓史、VTE家族史、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病、手术史、恶性肿瘤、肺炎、心力衰竭、静脉曲张、下肢肿胀、缺血性脑卒中、炎性肠病、脓毒症、妊娠/产后(限女性患者)、多发伤、骨盆/下肢骨折(限外科患者)、关节置换(限外科患者)、中心静脉置管、卧床时间、石膏固定(限外科患者)等临床资料。

1.2.2VTE诊断标准〔4〕(1)对本次纳入的VTE中高危患者进行下肢静脉血管彩色超声检查，符合以下任意 1 项即诊断为VTE：①血栓阻塞部位远端显示出血管腔增大；②阻塞部位近端未显示血流信号；③血管腔内可见实性回声区；④使用探头加压不能压瘪或部分压瘪血管腔。(2)CT 肺动脉造影表现为肺动脉腔内充盈缺损，完全闭塞及缺支等。

1.2.3质量控制按照纳入、排除标准选取研究对象，期间可进行标准剔除，以避免出现选择性偏倚，在资料收集整理过程中按统一标准进行，护患交流、指导护理措施、血管超声检查等过程均由具备诊断资质的同一组医师完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，以〔n(%)〕的形式表示计数资料，组间差异比较采用χ2或Fisher确切概率法检验分析；采用多因素Logistic回归分析影响住院患者发生VTE的风险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者发生VTE风险的单因素分析

年龄≥55岁、BMI>25 kg/m2、血栓史、手术史、恶性肿瘤、肺炎、缺血性脑卒中、炎性肠病、骨盆/下肢骨折、关节置换、中心静脉置管、卧床>5 d均为住院患者发生VTE的应影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 住院患者发生VTE风险的单因素分析〔n(%)〕

2.2 住院患者发生VTE风险的多因素回归分析

将是否发生VTE作为因变量(Y)，以单因素分析得出的具有统计学意义(P<0.05)的风险因素为自变量(X1～X12)，进行Logistic多元回归分析，采用逐步前进法做变量筛选(α入=0.05，α出=0.1)，赋值情况见表2。

表2 住院患者发生VTE的风险因素变量赋值

多因素回归分析结果显示，年龄≥55岁、BMI>25 g/m2、存在手术史、恶性肿瘤、缺血性脑卒中、骨盆/下肢骨折、中心静脉置管、关节置换均为影响住院患者发生VTE的独立风险因素(P<0.05)。见表3。

表3 住院患者发生VTE风险的多因素回归分析

3 讨论

VTE至今仍是最受关注的医学问题之一，是第三大常见的血管疾病，也是临床住院患者较常见的致死原因，由于多数VTE发病隐匿，甚至早期无任何症状，易误诊、漏诊，若不进行治疗，血栓有可能阻碍肺部动脉供血，引起威胁生命的肺栓塞〔5〕。患者住院期间由于长时间卧床、被动体位等原因造成肌肉收缩功能障碍，减少了静脉血流的驱动力，使血流减缓，血液瘀滞；术前禁食、术中和术后失血、失液及止血药物的使用等均可造成血液黏稠度增加；以上原因均会使患者处于VTE高危状态〔6〕。Caprini风险量表评估是常用的VTE风险评估工具，但其临床应用往往达不到预期效果，因此，了解住院患者发生VTE的风险因素，以此为基础构建风险预警系统对于临床针对VTE的相应护理工作的开展尤为重要。

3.1 住院患者VTE形成的风险因素分析

3.1.1年龄、BMI与VTE的关系随着年龄的增加，老年人有不同程度的血管内硬化现象，血管中发生了弥漫性的动脉粥样硬化，导致血管壁变窄，从而使供血减少，增加了血栓形成的发生风险，同时老年人血小板的聚集性随年龄的增长而增高，因此血液黏度也随之增加，较年轻人更易引起血栓形成〔7〕。相关研究〔8〕报道，中老年住院患者继发下肢深静脉血栓发生率较青年患者高。身体过度肥胖，可能会导致下肢受到压迫，影响患者静脉回流，因此会增加VTE的形成概率，同时肥胖患者血脂高，可能会增加血液黏度，诱发血栓形成〔9〕。已有研究证实，肥胖是VTE的一个重要风险因素〔10〕。因此可将老年患者和肥胖患者列入VTE风险预警系统，针对性完善和优化老年、肥胖个体的VTE预防方案。

3.1.2恶性肿瘤、中心静脉置管与VTE的关系恶性肿瘤患者普遍存在血液高凝状态，肿瘤细胞可直接导致凝血系统的活化，表达凝血Ⅲ因子和肿瘤促凝物，而组织因子会将外源性凝血途径活化，肿瘤促凝物会直接激活凝血Ⅹ因子，促凝血酶生成，导致恶性肿瘤住院患者更易发生VTE〔11〕。相关研究报道，DVT是恶性肿瘤患者的重要死亡原因，为恶性肿瘤患者采取恰当的预防措施，能有效减少VTE的发生率，提高患者预后生活质量〔12〕。同时肿瘤相关的化疗以及中心静脉置管等也会增加VTE的发生风险〔13〕，可能是由于肿瘤患者进行化疗后会导致血管内皮损伤、组织细胞凋亡等副作用出现，使血栓形成风险加重；中心静脉置管使用时间较长，易对血管内膜造成机械性损伤，同样会增加血栓形成风险。因此恶性肿瘤也是住院患者VTE风险预警系统的重要评估因素。

3.1.3缺血性脑卒中与VTE的关系缺血性脑卒中患者因运动力丧失，需长期卧床，导致其血液黏度增加，血流速度减慢，从而促使VTE的发生。相关研究报道，如不给予干预措施，脑卒中后发生VTE的概率高达30%～80%，而VTE同样是导致脑卒中患者发生预后不良主要风险因素〔14-15〕。因此缺血性脑卒中也是住院患者VTE风险预警系统的重要评估因素，需提前为患者进行物理或药物预防。

3.1.4骨盆/下肢骨折、关节置换与VTE的关系全髋关节或全膝关节置换术可使凝血级联反应强烈激活，抗凝血酶Ⅲ水平低下，内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制，导致患者下肢血流停滞或郁积，更易导致VTE的形成，同时患者术后可能需要被动体位卧床一段时间，会进一步诱发VTE的形成〔16-17〕。因此骨盆/下肢骨折、关节置换手术后住院患者也是VTE风险预警系统需重点预防的人群，需多次进行超声检查，及时发现血栓变化，预防VTE的发生。

3.2 住院患者VTE风险预警系统构建建议

在院内实行VTE风险评估及预防，是保证患者安全的重要因素，因此对患者进行专业及正确的VTE风险评估，有助于医护及时进行有效的干预。Caprini风险评估模型、Padua风险评估量表以及妊娠及围产期VTE血栓风险评估表是临床常用的VTE风险评估量表，但医务人员VTE预防专业知识普遍不足，主观指标判断容易产生误差，对肿瘤、孕产妇等特殊人群针对性差，导致院内VTE防控未能达到预期效果〔18〕。因此，住院患者VTE风险管理体系的建立是医院VTE疾病防控的必然选择。相应护理对策：①对医护人员进行有关VTE高危风险因素的专业知识培训，并在系统中设置主动推送患者发生VTE风险预警及相对应的防治处理措施，以此弥补医护人员对VTE专业认识不足、防治意识较差的问题；②与患者及其家属进行一对一沟通交流，引导老年患者或肥胖患者注意饮食平衡，住院期间多进行床下活动，保证每天有一定的活动量。③对于恶性肿瘤、中心静脉置管患者应实时监测患者血脂代谢状态，每天叮嘱家属对患者进行翻身运动。④对于缺血性脑卒中患者，教导患者腹式呼吸、肌肉放松、音乐疗法及冥想等放松方法，定期进行康复训练。⑤对于骨折、关节置换等手术患者，术后给予抗凝药物进行干预，并适当进行伸膝等床上康复训练。

综上所述，年龄、BMI>25 kg/m2、存在手术史、恶性肿瘤、缺血性脑卒中、骨盆/下肢骨折、中心静脉置管、关节置换均为影响住院患者发生VTE的独立风险因素，基于以上风险因素构建风险预警系统，对临床预防住院患者VTE的发生具有重要临床意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突