认知-行为理念的五E护理在肠造口患者中的应用

王芝晶，何小杰，房 佳，王爱军，田宫庆一，张大奎，赵培玉

（1.中日友好医院 结直肠外科；2.乳甲外科；3.泌尿外科；4.护理部，北京 100029）

肠造口是大肠癌术后永久性或腹部外科急症临时性治疗措施，在挽救患者生命的同时，也给患者带来诸多不便，目前我国每年新增肠造口患者超10万例[1]。肠造口手术会改变患者的身体外形和排泄方式，易使患者产生病耻感，生命质量严重下降，部分肠造口患者在出院后，难以顺利回归家庭和社会生活[2，3]。认知-行为理念于20 世纪60年代，最早由美国心理学家AT Beck提出，并逐渐应用到其他疾病领域[4]。五E 护理是1994 年国际康复协会提出的一种新型护理模式，共包含5 个部分，分别为鼓励（encouragement）、教育（education）、运动（exercise）、工作（employment）和评估（evaluation），能够帮助患者建立正确认知及健康行为[5]。

认知-行为理念的五E 护理强调以综合护理手段促进患者康复，充分对患者的潜能进行激发，增强患者对自身疾病的认识程度，使患者养成良好、健康的生活方式。本研究对肠造口患者进行分析，旨在探讨基于认知-行为理念的五E护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年9月—2022年2月我院收治的肠肠造口患者作为研究对象，本研究通过中日友好医院伦理委员会审批（审批号：2021-117-K75），调查对象均知情并同意参与本研究。样本量选取：根据临床试验性研究样本量估算方法，并考虑出院患者5%的失访率，确定每组样本量为47例，总样本量为94例。

本试验按照随机、对照原则设计，建立严格的纳入标准、排除标准。纳入标准：①均顺利完成肠造口手术，肠造口状态＞3 个月；②预计生存期＞6个月；③可理解并填写相关量表，具备正常读写能力；④神志清醒，沟通能力正常；⑤患者知情同意。排除标准：①合并心脑血管疾病、严重肝肾功能障碍者；②合并精神疾病、智力障碍、视听功能障碍者；③生活无法自理者；④＜3 个月临时性肠造口者。符合标准的患者按随机数字表法分成干预组与对照组。干预组因2例去外地工作，2例搬家失访，对照组因2例去外地工作，1例搬家失访，最终干预组纳入患者43例，对照组纳入患者44例。

表1 示，2 组患者在性别、年龄、体质量、文化程度、造口类型上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组患者基线资料

1.2 护理方法

对照组给予常规出院护理。包括进行口头健康宣教，讲解肠造口居家护理要点，叮嘱患者于出院后1、4、12周接受门诊复查，并于出院1周后进行电话随访，每月随访1次，予以相应指导。

干预组给予基于认知-行为理念的五E 护理干预，具体如下：

（1）成立小组：选择经验丰富的肠造口专科护理人员3 名、心理辅导师1 名、主治医师1 名、康复护理师1 名，共同构成远程护理小组，负责患者出院后肠造口的各项护理事宜；对小组成员进行系统性培训，确保每位组员熟练掌握肠造口护理的内容；讲解基于认知-行为理念的五E 护理的概念、内容、优势、注意事项。五E 护理模式主要是通过教育使患者获得足够的疾病知识，鼓励患者多参与社交活动，感受到自身存在的价值，树立积极的心态以便早日康复。

（2）制订方案：参照《成人肠造口护理标准》[6]，以认知-行为理念为基础，结合患者肠造口情况，制订针对性五E 护理方案，通过微信、APP、电话等方式对患者进行出院后肠造口远程管理。

（3）实施：①鼓励：向患者讲述既往肠造口恢复护理较好的案例，使其重拾生活信心，建立积极正向的认知思维，减轻肠造口后的焦虑、恐惧、羞耻等负性情绪，正确看待自身疾病和机体变化；积极与患者家属沟通与交流，了解、倾听患者的心声，及时对患者的心理状态进行评估，在生活上对患者进行全面照护，使其充分感受到来自家人的关心和支持，增强康复信念。②教育：了解患者对肠造口手术和自我护理的认知情况，开展居家线上学习，向患者推送肠造口护理的图文、视频等，讲解常见问题和操作误区，帮助患者加深正确认知，并指导患者将所学知识运用到实际行为中；每月利用微信平台向患者讲解肠造口护理知识，由专业人员在线解答患者疑问。③运动：根据其体能状况、肠造口情况制订针对性运动方案，如散步、太极拳、肠造口患者运动操等，运动强度以患者不觉劳累为宜，但要避免剧烈运动增加腹压引起肠造口旁疝、肠造口脱垂。④工作：鼓励患者参与日常生活工作，尽量独立完成穿衣、洗漱、家务等，重拾对生活的积极态度和信心。⑤评估：安排专人对患者进行电话及微信随访跟进，1次/周，了解患者的饮食、用药、运动及肠造口等情况，及时评估护理干预的效果，对于不理想的患者，分析原因，结合肠造口实际情况及时调整肠造口护理方案；叮嘱患者出院后1、4、12 周定期到专科门诊复查，复查时观察肠造口周围皮肤状况，教会患者正确预测皮肤感染征象，一旦发现糜烂、红肿等症状，及时就医。负面情绪（焦虑、抑郁等）严重的患者，多给予言语鼓励和正向暗示，对于知信行水平低的患者，进行再次教育，加深其对认知-行为理念和五E护理的理解。

1.3 观察指标

2组患者均连续干预3个月。干预前及干预3个月后填写知信行量表、社会影响量表、造口者社会心理适应量表和生命质量量表，对患者进行综合评价。①知信行：采用肠造口患者造口知信行量表[7]评估，包含知识（15～60 分）、态度（15～60分）、行为（10～40 分）3 个维度，总分40～160 分，Cronbach′s α 为0.874，内容效度为0.925，得分与知信行水平呈正比。②病耻感：采用社会影响量表（social impact scale，SIS）[8]评估，包含内在羞耻感（5～20分）、社会孤立（7～28分）、社会排斥（9～36分）、经济不安全感（3～12 分），总分24～96 分，Cronbach′s α为0.916，重测信度为0.872。③心理调适能力：采用造口者社会心理适应量表（ostomy adjustment inventory-20，OAI-20）[9]评估，共包含20个条目，每条目得分0～4分，总分0～80分，Cronbach′s α 为0.8686，重测信度为0.68，得分与心理调适能力呈正比。④生命质量：采用生命质量量表（quality of life questionare core-30，QLOC30）[10]评估，包含躯体、认知、角色、情绪、社会5个维度，每个维度得分0～100 分，效度为0.68，信度为0.72，得分与生命质量呈正比。⑤并发症：比较2 组患者造口旁疝、皮肤黏膜分离、造口周围皮肤刺激性皮炎等的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 知信行和心理调适能力评分比较（表2）

表2 知信行评分和心理调适能力评分比较 （±s，分）

表2 知信行评分和心理调适能力评分比较 （±s，分）

注：与本组干预前比较，* P＜0.05。

组别干预组（n=43）对照组（n=44）t值P值知识干预前41.25±3.65 41.92±3.58 0.864 0.390干预后50.03±3.12*46.11±4.37*4.806＜0.001态度干预前45.66±2.18 45.73±2.09 0.153 0.879干预后51.25±3.62*49.34±3.38*2.544 0.013行为干预前28.29±1.75 28.63±1.66 0.930 0.355干预后34.71±2.35*32.40±2.83*4.137＜0.001心理调适能力干预前52.36±4.16 52.77±4.23 0.456 0.650干预后68.12±5.23*61.25±5.36*6.049＜0.001

干预前，2组患者知信行、心理调适能力评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组患者较干预前评分提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，干预组评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 病耻感评分比较（表3）

表3 病耻感评分比较 （±s，分）

表3 病耻感评分比较 （±s，分）

注：与本组干预前比较，* P＜0.05。

组别干预组（n=43）对照组（n=44）t值P值内在羞耻感干预前14.26±2.17 14.34±2.21 0.170 0.865干预后9.15±1.58*11.03±1.32*6.028＜0.001社会孤立干预前20.05±2.44 20.29±2.24 0.478 0.634干预后14.13±1.52*16.28±1.77*6.072＜0.001社会排斥干预前23.69±3.55 23.75±3.28 0.082 0.935干预后16.53±2.93*18.04±2.56*2.562 0.012经济不安全感干预前8.57±1.21 8.62±1.32 0.184 0.854干预后6.11±1.65*7.28±2.26*2.753 0.007

干预前，2组患者社会影响量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组患者较干预前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组较对照组评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 生命质量评分比较（表4）

表4 干预前后患者生命质量评分比较 （±s，分）

表4 干预前后患者生命质量评分比较 （±s，分）

注：与本组干预前比较，* P＜0.05。

组别干预组（n=43）对照组（n=44）t值P值躯体干预前61.27±3.19 61.34±3.22 0.102 0.919干预后77.89±5.62*73.14±5.73*3.903＜0.001认知干预前55.73±3.24 56.02±3.75 0.386 0.701干预后68.19±4.66*65.21±5.12*2.837 0.006角色干预前47.15±4.20 47.36±4.34 0.229 0.819干预后62.05±5.73*58.77±6.22*2.557 0.012情绪干预前50.16±5.25 50.23±5.34 0.062 0.951干预后66.29±7.15*59.08±5.16*5.403＜0.001社会干预前43.97±5.19 44.02±5.23 0.045 0.964干预后59.23±6.15*56.22±6.28*2.258 0.027

干预前，2组患者生命质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后均较干预前提高（P＜0.05）；与对照组相比，干预组评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 并发症比较

所有患者均加入微信群远程指导，干预组发生6 例肠造口周围皮肤刺激性皮炎，通过造口更换流程细节指导，结构化皮肤护理，皮炎治愈。对照组在肠造口术后1 个月、2 个月时各发生1 例造口旁疝，均采用造口腹带局部压迫治疗，造口旁疝得以有效控制；发生2 例皮肤黏膜分离，通过伤口换药，症状缓解；发生20 例肠造口周围皮肤刺激性皮炎，通过造口更换流程细节指导，症状缓解，皮炎治愈。表5示，与对照组（54.55%）比较，干预组并发症发生率（13.95%）更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 患者术后并发症比较 n（%）

3 讨论

肠造口手术会影响患者的正常排便，导致患者无法更好地进行社交及饮食，从而对生活失去信心，因此需要积极帮助患者建立信心，建立健康行为[11，12]。常规出院护理以口头宣教和电话随访为主，护理人员对患者的具体情况了解不足，能够提供的指导和帮助有限，难以保障护理工作的延续性，导致整体干预效果不理想[13]。认知-行为理念强调通过改变个体思维或信念来影响其行为，使认知、情绪及行为三者之间相互协调，矫正错误认知，改变不良习惯[14]。五E 护理通过鼓励、教育、运动、工作和评估5 个环节，将一系列护理手段进行整合，提高护理质量，满足患者的身心护理需求[15]。本研究对干预组患者给予基于认知-行为理念的五E护理干预，效果显著，考虑与以下因素有关：（1）教育环节采用微信、APP等方式，能更好地改变患者认知，增加对肠造口及护理的认识，使其形成健康生活理念，保持积极、乐观态度，提高对肠造口及护理的重视程度，自觉改变行为方式[16，17]；（2）鼓励环节可帮助患者重拾信心、消除负面情绪；通过运动环节患者舒缓身体，增强体质；（3）工作环节可增强患者自我价值感；评估环节可帮助护理人员了解干预进度，及时调整肠造口干预方案[18]。

钟欢等[19]研究发现，永久性肠造口采用5E 康复模式能够改善患者对肠造口产生的病耻感，提高社会功能，促进患者心理调适能力的增强。本研究中，干预组SIS 评分低于对照组，OAI-20、QLO-C30 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与文献[19]报道一致。五E 护理通过专业护理人员的鼓励使患者摆脱负性心理、消除悲观情绪，增强对当前生活方式的适应能力。患者学会调整自身心态，提高对肠造口的心理调适能力[20，21]，从而提高生命质量。

本研究中，干预组并发症发生率（13.95%）与对照组（54.55%）比较更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。我们认为，这与患者积极主动地参与康复运动，保持健康生活习惯，同时积极配合护理人员工作，规避相关危险因素，从多方面降低肠造口并发症发生率[22]有关。由于是单中心研究，存在样本量小、随访时间短等不足，期待今后增加样本量，开展采用多中心、随机双盲试验研究。