“最多跑一次”

林涛

摘要： 人身保险理赔的过程中存在很多问题， 如理赔核定标准不统一、 投保人与被保险人属于合同关系、 理赔手续繁琐、 理赔等待时间较长等， 这些问题会给客户带来不好的保险理赔体验， 不利于保险公司的发展。对此， 保险公司应加强对保险理赔“最多跑一次”服务模式的探索， 减少保险理赔中繁琐的环节， 提升理赔水平。本文以“最多跑一次”为核心， 论述了人身保险理赔服务的创新举措， 旨在提升保险理赔服务的质量与效率， 提升投保人的满意度与信赖度， 实现保险公司的可持续发展。

关键词： 人身保险； 理赔； 服务

DOI：10.12433/zgkjtz.20240541

一、 人身保险理赔概述

（一）人身保险的原理

人身保险的原理是缴费人向保险机构进行选择性缴费， 如果缴费人出现合同约定中人身危险的内容， 需要给予缴费人合同约定的费用， 以弥补缴费人所受的人身损失。特别是当出现重大事故后， 缴费人无力偿还医疗费用时， 可通过获得人身保险金保障缴费人的经济基础。

（二）人身保险的原则

人身保险必须遵守《保险法》等国家法律法规。保险投保人应对被保险人具有保险利益， 如果不具有保险利益， 则合同无效。为了确保保险机构不会因为投保人的行为影响行业的发展， 应确立保险利益的原则。

（三）人身保险核赔及理赔原则

人身保险核赔是指保险公司专业理赔人员对保险赔案进行审核， 确定其是否符合保险合同约定。核赔是通过理赔过程中的定责、 定损、 理算等环节的审核和监控实现的。在人身保险理赔案中， 必须充分了解保险事故原因， 并确定相关责任； 保险事故的成因是决定承担保险责任的重要因素。

人身保险理赔过程中， 应严格遵循保险理赔原则， 防止出现乱赔、 滥赔等情况。首先， 保险公司应遵守合同与信用原则， 要求合同双方必须重合同、 守信用。由于人身保险是建立在诚信基础上的合同， 该合同也是履行相应义务与承担责任的依据， 并对合同双方具有约束力。其必须遵守实事求是的原则， 耐心做好相应的理赔工作， 针对不同的保险事故进行分析和理赔。最后， 人身保险理赔应遵守主动、 准确、 迅速、 合理等原则。理赔人员必须主动对出险人提交的保险事故材料了解和分析， 加快事故案件的审核， 从而提高客户的满意度， 提升保险公司的信誉。同时， 也要求理赔人员按照事故责任合理评估， 准确核算理赔金额， 避免错赔、 少赔等情况。

二、 人身保险理赔现状与发展趋势

2021年， 我国人身保险行业实现了31224亿元的保费收入， 增速5.0%。受诸多因素影响， 保费收入开始放缓， 特别是其中的健康险。同时， 互联网保险行业也迎来了全面监管时期， 2021年， 原银保监会提高了对互联网保险业务的关注， 并建立了较为完整的互联网监管制度体系。一方面， 对市场经营主体严格限制， 不符合条件的需整改； 另一方面， 对保险产品进行分类管理， 鼓励保障性保险产品线上经营， 储蓄性保险业务线下经营。

总体来看， 我国保险行业还处于发展的初级阶段， 在保险的深度与广度方面还有很长的路要走。其中， 人身保险是保险行业重要的战略之一。随着国家开始推行健康中国以及与人口老龄化相关的战略部署， 行业制度进一步完善， 再加上人们生活水平的提升， 推动人身保险转型势在必得。

从我国城乡居民的人均预期寿命分析， 健康险与养老保险有极大的发展空间。但由于保障型保险产品存在覆盖面、 同质化等问题， 也给人身保险的发展带来了一些影响。为此， 保险行业必须加大对保险服务的优化和升级， 注重保险服务的效率及创新。比如： 基础服务方面， 理赔和支付效率成为其中的关键点。据调研分析， 除了保险产品的条款内容外， 超过40%的投保人更在意投保后的售后服务。因此， 人身保险行业应加大对保险售后、 理赔等服务模式的升级与优化， 极力解决“理赔难”“赔款长”等问题。再比如： 在保险附加服务方面， 应大力开发“产品+服务”模式， 除了对投保人的基本保障外， 对客户的健康、 资产等方面提供附加服务， 这也是未来人身保险行业竞争的焦点。

目前， 保险行业人才队伍的专业素质已经成为行业转型亟待解决的问题。对此， 保险机构应加强对专业人才的吸纳与培养， 建立专业的代理人渠道。而监管机构也必须规范经营资质及销售行为， 加強专业队伍的建设， 有效推动各项策略的实施及发展转型， 以此助力行业可持续发展。

未来， 保险公司的竞争将全面转化为服务的竞争， 而科技赋能将成为竞争的主要战场。由于当前我国保险行业依旧处于数字化转型发展的初期， 科技实力不断进步， 人工智能、 大数据、 物联网等新兴技术将与保险行业服务紧密联系。因此， 保险行业必须加大保险科技的投入， 将保险产品理赔等售后服务优化改进， 以此实现“最多跑一次”的理赔模式， 提升客户对保险公司的满意度， 这不仅可以改善客户的保险理赔体验感， 也能提升保险公司的市场竞争力。

三、 “最多跑一次”人身保险理赔服务模式的优势

在人身保险理赔的过程中， 投保人如果因为突发疾病及事故出现危险， 除了对自身的担忧外， 还会担心治疗费用与保险理赔“跑不完”的流程。理赔需要对人身保险理赔服务模式进行创新， 从而减少“理赔难”“流程多”“赔付慢”等常见的问题。比如： 中国人寿推出的“重疾一日赔”的保险理赔服务模式， 便可以有效解决“理赔难”等问题。又如： 浙江省推进“最多跑一次”改革， 从单一事项到机关内部“一件事”， 从“信息孤岛”到互联互通， 从线下办理到网上办理， 实现了机关内部“最多跑一次”， 不仅提升了业务办理效率， 还提升了办理者的体验感与信赖度。中国人寿利用互联网信息系统将健康保险业务与基本医保、 国扶、 医院等进行对接， 积极推进政商一体化结算服务， 并制定对大病保险、 扶贫救助等不同保障类型的理赔补偿措施， 不仅简化了理赔环节， 还进一步助推“最多跑一次”的目标实现。

四、 “最多跑一次”人身保险理赔服务模式的不足

人身保险理赔服务中存在很多问题。第一， 理赔核定标准不统一。从行业的发展来看， 保险公司的产品同质性比较大， 但具体的责任范围以及赔付标准存在差异。由于客户对保险缺乏足够的认知， 而理赔人员及处理方式的不同会给客户造成影响， 导致理赔纠纷的发生。第二， 理赔手续比较繁杂。一般来说， 在实际申请理赔的过程中， 手续比较繁琐， 造成客户不满。第四， 理赔等待时间较长。由于客户在申请理赔的过程中容易出现资料不清晰、 处理不及时等情况， 造成理赔速度慢。

五、 “最多跑一次”人身保险理赔服务模式创新举措

（一）加强“最多跑一次”服务模式的建设及优化

随着保险行业经济全球化和金融一体化的发展， 服务已经成为保险行业市场竞争的重要筹码， 更是提升自身竞争力的关键。保险公司的形象和服务往往是决定保险业务销售的关键。人身保险是众多保险业务中与客户接触度较高的险种， 对人身保险理赔服务的创新有助于保险公司树立良好的形象， 提升客户的服务体验。因此， 保险公司应加强“最多跑一次”服务模式的建设及优化。

一方面， 保险公司应加强理念的创新。第一， 保险公司应从消费者的角度入手。由于一直以来消费者对人身保险缺乏重要性与必要性的了解， 存在“保险不可信”的理念。对此， 保险公司不仅要考虑保险理赔的作用， 还应加强宣传， 以此改善消费者的认知。第二， 保险公司应加强代理人的服务创新。现如今， 保险的销售大多通过代理人的方式进行。对此， 代理人应树立正确的服务理念， 不仅要从客户的利益出发， 还应避免“诱导投保”的情况发生， 不能为了自身得利向客户传递虚假或错误的信息， 给客户造成损失。第三， 从服务的层面创新。保险公司不仅要传递客户价值、 创造客户满意度， 还应掌握并研究客户的基本需求， 并对服务质量加以改进与完善， 树立“以客户为中心”的服务方式和管理理念。

另一方面， 保险公司还应积极推行技术创新， 加快数字化转型建设， 通过技术上的创新带动服务上的创新。例如： 数字化转型有利于保障“最多跑一次”服务理念的顺利实施， 促进保险公司的发展。第一， 保险公司要搭建相应的技术平台， 加快推進数字化运营， 并明确规范网上的服务事项， 制定统一的标准， 实现信息共享以及部门之间的业务协同， 提升数字化运营效果。第二， 保险公司应重视网络服务流程的优化， 简化网上保险理赔流程， 缩短业务的办理成本及用时， 提升保险服务的办理水平。第三， 保险公司应重视网上办理的事项， 积极对业务办理进行优化、 完善， 将一些不用到现场办理的业务改为网上办理。第四， 保险公司应建立公众参与机制， 鼓励与引导理赔过的客户分享办理过程中的经验及遇到的问题。

（二）做好“最多跑一次”服务模式实践的监督及问题反馈

首先， 保险行业应坚持以人民为中心的发展思想， 保障与社会的可持续发展目标相适应。其次， 对保险公司的理赔服务等工作进行监督， 并设立群众投诉机制， 及时对保险公司创新理赔服务过程中出现的问题予以处理， 以此解决在试行创新理赔模式过程中的失误。再次， 应重视信用评价和信息共享机制， 根据保险市场的实际情况， 制定符合保险市场以及能够保障消费者的评价体系和信息共享机制。在完善法律法规时还应兼顾互联网保险的灵活性， 这有利于提升法律的时效性及严肃性， 从而为互联网保险提供法律保障， 减少侵害权益的事情发生。最后， 应加大对网络信息安全、 支付结算等方面的法律保障， 并建立与之相适应的互联网保险风险防控体系， 这有利于为消费者及保险行业营造安全可靠的环境。比如： 互联网保险虽然可以通过技术优势实现自动化， 但在保险服务的流程中， 还存在人为操作的情况。因此， 保险公司应重视人才风险可能对公司发展产生的影响， 通过建立风险预警机制提升经营过程中的风险防控水平。同时， 保险公司应将风险预警意识渗透到员工的日常工作中， 通过与企业文化相结合， 并进行一定的宣传与培训， 提升人员的风险预警水平， 推动保险公司健康稳定的发展。

（三）强化“最多跑一次”服务模式的宣传及有效应用

首先， 保险公司应多层次地宣传理赔服务， 改善社会公众对保险理赔的认知。这就要求公司以及政府部门对保险进行多层次的宣传， 增强客户对保险理赔的认知， 并正面引导其对保险理赔的理解。同时， 在向客户讲解保险条款时， 应关注重点， 使客户全面了解条款的内容， 减少认知误区。其次， 保险公司通过网点宣传的方式进行保险知识宣传， 如摆放活动宣传手册、 宣传海报、 宣传标语、 发放宣传手册等， 并积极解答客户的问题， 解决疑问。最后， 开展金融课堂， 积极践行社会责任， 利用客户等待的时间宣传人身保险知识， 从而提升人身保险知识的宣传效果。

六、 结语

保险理赔中存在一些问题， 保险公司只有积极加强“最多跑一次”服务模式的建设及优化， 才能减少保险理赔纠纷， 促进保险公司更好的发展。因此， 应加强数字化转型工作， 做好“最多跑一次”服务模式应用的监督及问题反馈， 并强化模式的宣传及有效应用， 从而提升人身保险理赔水平， 推动保险公司更好的发展。

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