距骨骨软骨病内踝“V”形截骨自体骨软骨移植

吕岩，王爱国，马富强，李翔，白玉

（1.河南省中医院，河南郑州 450053；2.郑州市骨科医院足踝外科，河南郑州 450052）

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesions of the talus,OLT）是一种常见的软骨损伤疾病，多表现为踝关节的反复疼痛、肿胀及功能障碍［1］。由于关节软骨缺乏血供，自身修复困难，超过1/3 的病例保守治疗无效，常需要手术治疗。文献报道自体骨软骨移植（autologous osteochondral transplantation,AOT）是目前治疗OLT 的首选策略［2］。但选择何种截骨方式以充分显露损伤部位，使移植骨软骨柱能垂直距骨关节面植入骨槽，有效治疗距骨骨软骨损伤，避免截骨处骨不连或畸形愈合等并发症仍值得进一步临床研究。作者对本院收治的24 例OLT 患者采用内踝“V”形截骨联合AOT 治疗，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2020 年6 月郑州市骨科医院采用内踝“V”形截骨联合自体骨软骨移植治疗的24 例OLT 患者的临床资料。其中男15 例，女9 例；年龄22～56 岁，平均（39.1±8.8）岁；左踝13例，右踝11 例；病变最大直径6～22 mm，最大深度9～20 mm。病程6～36 个月，平均（14.4±6.9）个月。Hepple IV 型4 例，Ⅴ型20 例，Elias 分区［3］：4 区17 例（70.8%），7 区2 例（8.3%），1+4 区1 例（4.1%），4+7 区4 例（16.7%）。本研究获得郑州市骨科医院伦理委员会批准，所有患者对治疗方案均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

术前完善踝关节X 线、CT 和MRI 检查及同侧膝关节X 线检查（图1a～1c），根据CT 确定病变的位置及大小。

图1.患者男性，40 岁，Hepple Ⅴ型OLT，行内踝“V”形截骨联合AOT 治疗。1a～1c: 术前影像显示距骨后内侧局部低密度影，距骨囊性变；1d: 内踝“V”形截骨后显露并清理距骨穹窿内侧病灶；1e: 股骨外侧髁非负重区作为移植供区取骨；1f:OLT 病灶被移植骨软骨柱填充满意；1g, 1h: 末次随访X 线片、MRI 示截骨部位及骨软骨移植区域愈合良好，无坏死及囊变，关节面平整。Figure 1.A 40-year-old male underwent medial malleolar＂V＂osteotomy combined with AOT for Hepple type V OLT. 1a～1c:Preoperative images showed local low-density shadow of posteromedial talus and cystic change of talus; 1d:The＂V＂-shaped osteotomy of the medial malleolus revealed and cleared the lesions of the medial dome of the talus; 1e:The non-weight-bearing area of the lateral condyle of femur was used as donor area for harvesting osteochondral autograft; 1f:The OLT lesions were satisfactorily filled with osteochondral autograft; 1g,1h:The images at the last follow-up showed that the osteotomy site and the osteochondral graft area healed well,without necrosis and cystic change,while with smooth articular surface.

麻醉满意后取仰卧位上气囊止血带，于内踝处作长约6 cm 纵向切口，逐层分离，注意保护大隐静脉，充分显露胫骨远端前方踝关节囊至后踝的整个区域，拉开胫前及胫后肌腱。根据病变位置和大小用电刀在胫骨远端内侧面设计倒“V”形截骨线，在内踝截骨块上预先置入2 枚2.5 mm 导向克氏针，钻孔备用，用摆锯沿设计好的倒“V”形截骨线与胫骨轴线成60°角进行一次性截骨，当感受到远端对侧骨皮质层阻力时暂停，注意保护未受累软骨，用薄骨刀切断骨软骨面，完成内踝截骨。翻转截骨块，充分显露病变位置（图1d）。清理关节软骨碎片及囊肿，囊肿壁和底部用刮勺彻底刮除直到有活性的软骨下骨。测量病变面积，确定移植软骨柱的大小和数量，选择对应直径骨软骨移植器械Arthrex OATS（美国Arthrex 公司）一次性软骨移植工具垂直于病变软骨面制作移植骨槽，取髌骨前内侧纵行小切口显露股骨内髁，用同型号移植工具在股骨内髁非负重区垂直获取相应大小的骨软骨移植物（图1e）。将移植修整后嵌入距骨骨槽，修整移植软骨面与距骨软骨面在同一曲面（图1f）。解剖复位内踝截骨块，沿预留骨道用半螺纹空心拉力螺丝固定，必要时给予抗滑移钢板固定，冲洗，各个切口逐层闭合，对于存在踝关节慢性不稳的患者，用锚钉进行距腓前韧带修补缝合，增加踝关节的稳定性，中立位石膏固定。

术后冰敷、抬高患肢、预防感染及下肢血栓，术后第1 d 指导患者行踝、膝关节功能锻炼（15 min/次，3 次/d），6 周时复查踝、膝关节X 线根据患肢恢复情况，开始部分负重，术后8～12 周复查X 线片判定截骨处骨性愈合后开始完全负重。

1.3 评价指标

记录手术时间、术中失血量、切口愈合情况、并发症等。根据完全负重时间、疼痛视觉模拟（visual analogue scale, VAS）评分、美国足踝外科医师协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝-后足评分和供区膝关节Lysholm 评分评估功能恢复情况。影像学检查结果根据磁共振软骨修复组织观察（magnetic resonance observation of cartilage repair tissue, MOCART） 评价表评估OLT 修复结果、Takakura 踝关节退变分级评价踝关节退变情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中无重要血管、神经损伤等并发症，手术时间53～92 min，平均（71.4±12.0） min；术中失血量20～60 ml，平均（39.2±11.2）ml。所有切口均一期愈合，无感染、延迟愈合等并发症。

24 例患者均获14～36 个月随访，平均（24.2±6.6）个月，随访期间1 例患者术后出现供区膝关节疼痛，经口服非甾体抗炎药治疗2 周后症状消失，2 例患者因固定螺钉刺激诉内踝疼痛，术后6 个月取出内固定好转。术后完全负重时间为8～12 周，平均（8.7±0.9）周。临床结果见表1。术后随时间推移，VAS 评分显著减少（P＜0.05），AOFAS 评分显著增加（P＜0.05），膝关节Lysholm 评分无显著变化（P＞0.05）。

表1.24 例患者临床和影像资料比较Table 1.ComTpaabrlieso 1n. oCfo cmlipnaicriaslo ann odf rcaldinioicloagl iacnadl dimataag iinn g2 4d aptaat oief ntthse p 2re4- paatniden ptosstoperatively

2.2 影像评估

影像评估结果见表1，所有患者截骨均骨性愈合，移植骨与距骨周围骨性融合，无内固定松动脱落、供区膝关节持续疼痛等并发症。与术前相比，术后1 年及末次随访时，MOCART 评分显著增加（P＜0.05），而Takaku 分级无显著变化（P＞0.05）。术后MRI 示：缺损完全填充15 例，肥厚性8 例，未完全填充1 例。典型病例术后影像见图1g,1h。

3 讨 论

AOT 直接以移植的透明软骨取代受损软骨，凭借极好的临床效果与较低的失败率成为Hepple IV～V型距骨骨软骨损伤的首要治疗策略［4］。Bai 等［5］研究指出踝关节截骨结合AOT 治疗较大OLTs 和软骨下囊肿效果显著，他们经过2 年随访发现大多数患者ICRS 等级为“正常”或“几乎正常”，所有患者术后关节功能稳定，无复发。潜在的供区并发症是AOT治疗的主要挑战，在Valderrabano 等［6］的研究中膝关节供体发病率为50%，但Baltzer 等［7］只报道了2%的患者存在持续膝部疼痛。本研究纳入的24 例患者均采用同侧正常股骨髁非负重区的透明软骨替代治疗，其中移植2 枚骨软骨柱患者7 例，其余均移植1柱治疗，仅1 例患者出现膝关节供区疼痛，经对症治疗2 周后症状消失，考虑与患者年龄较大有关。本团队认为AOT 作为一种软骨替代疗法是治疗较大或不稳定OLTs 的首选方法，具有较好的临床效果以及较低的并发症发生率和失败率。

因踝关节解剖结构特殊，发生在距骨圆顶内侧前后方向后三分之二的病变无论是极度跖屈踝关节还是前入路都无法垂直显露，常需要内踝截骨［8］。目前临床上常见的截骨方式有横形［9］、斜形［10］、“V”形［11］、新月形［12］、阶梯形［13］等。“V”形截骨能较好地垂直显露距骨内侧，将移植骨软骨柱垂直植入骨槽，并保持内踝后内侧骨的完整性，避免了内踝完全截骨术（如斜截骨术）引起的重要解剖结构（如胫后肌腱、胫后动脉或胫神经）损伤，其术后稳定性高，并发症少。Veizi 等［11］发现“V”形截骨可显露74.8%距骨穹顶面积。Lamb 等［14］回顾性分析62 例“V”形截骨的患者均未发现术后截骨处移位，他们的研究是迄今为止“V”截骨的最大系列。但Meisterhans 等［10］研究发现19 例“V”形截骨患者中的4例术后截骨块发生了微小的移位（＜2 mm），认为系截骨手术时操作不当所致。本研究随访中未发现截骨块移位及内侧踝关节间隙增大，所有患者骨性愈合后平均完全负重时间8.7 周，2 例患者因螺钉刺激诉内踝疼痛，术后6 个月取出内固定后好转。

术中注意事项：（1）截骨前预先置入克氏针并建立空心钉隧道有助于精确复位。截骨的畸形愈合、骨不连或缺血性骨坏死是其潜在并发症，截骨前在内踝预先置入2枚导向克氏针有助于内踝精确复位，减少并发症；（2）选择供区时要预估关节面曲度，保证移植骨垂直植入骨槽，Fansa 等［15］的一项生物力学研究指出，移植物的突起比天然软骨水平高出1 mm，表面的接触压力将增加7 倍。因此尽量选取与受区曲度接近的区域以达到完美匹配；（3）摆锯的方向应与胫骨轴线成60°夹角才能显露更大的距骨穹顶面积。Veizi 等［11］研究发现在90°角下，“V”形截骨术平均显露距骨穹顶面积的52.8%，在60°角下显露74.8%；（4）截骨要一次性达对面骨膜，注意保护软骨，防止医源性软骨损伤。在用电刀在胫骨骨膜上画出“V”形后，微型摆锯沿标记线一次性截骨，当感受到远端对侧骨皮质层阻力时暂停，保留关节软骨及软骨下骨，用薄骨刀彻底凿断骨软骨面，完成内踝截骨。

综上所述，内踝V 形截骨可以为距骨内侧损伤提供充分的手术视野，保证移植软骨能垂直距骨关节面植入骨槽，有效治疗OLTs。但本研究病例数有限、随访期较短，病变大小和所需的移植物数量对自体骨软骨移植后临床和放射学的影响有待长时间的随机对照研究验证。