全麻与局麻经皮椎体后凸成形术的比较

张伟，姜盟盟，梁晓松，任帅，孙其志

（泰安八十八医院，山东泰安 271000）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）的手术目的是恢复受损脊柱节段的物理结构和生物力学支持。目前，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）作为治疗OVCF 的一线手术已被广泛应用于临床［1］。PKP能迅速恢复损伤椎体高度，矫正脊柱后凸，即刻缓解疼痛，有效防止损伤椎体进一步塌陷［2］。同时，PKP具有微创、安全、简单和可重复操作等优点［3］。目前大多数医生采用局麻下行椎体后凸成形术，在手术过程中，部分患者因疼痛难忍，容易诱发心血管疾病，手术舒适度差，医生也会因为患者的疼痛，手术舒适度和注意力变差。本研究比较了全麻下手法复位联合PKP 与局麻下PKP 治疗OVCF 的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2022 年9 月—2023 年10 月本院收治的104 例OVCF 患者的临床资料，所有患者年龄≥65 岁，术前脊柱X 线片、CT 和MRI 证实为单节段新鲜胸腰椎OVCF（T11～L2，1/3≤椎体压缩≤1/2），有明显的局部压痛，骨密度T 值＜-2.5。根据术前医患沟通结果，51 采用全麻，53 例采用局麻行PKP。两组患者年龄、性别、BMI、术前AVH、术前VAS 评分以及术前ODI 等各项指标差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），两组患者均由同一组手术医师完成。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

表1.两组临床资料比较Table 1. Comparison of clinical data between the two groups

1.2 手术方法

全麻组：全麻生效后，患者取俯卧位，心电监护，在胸部及髂前上棘处安置软垫，悬空腹部，通过手法按压来获得最佳的椎体高度恢复（术者站在患者左侧，以左手掌根部紧贴患者后背部伤椎处，右手掌根重叠放在左手背上，持续按压约3 min，必要时可重复1～2 次）。随后在透视引导下，用套管针进行双侧椎弓根穿刺术，套管针通过导丝插入椎体后1/3，球囊通过套管针插入椎体前2/3。再通过双侧注射造影剂使球囊充分扩张以获得满意的腔后，取出球囊并用骨水泥填充。填充骨水泥时，实时X 线监视，发现渗漏立即停止。

局麻组：患者取俯卧位，心电监护，在胸部及髂前上棘处安置软垫，悬空腹部，术区常规消毒铺巾，手术节段行局部麻醉，剩余同全麻组。

术后患者平卧位卧床休息，24 h 后复查脊柱正侧位X 线片，佩戴支具下地行走。术后常规抗骨质疏松药物治疗，术后第3 d 出院。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括患者年龄、性别、BMI值、手术时间、C 形臂X 线机透视次数、术后下地时间、术中及术后发生的并发症。采用疼痛VAS 评分和ODI 评分评价临床状态，采用Kolcaba 舒适度评估患者整个治疗过程的舒适度［4］。行影像检查，测量椎体前缘高度（anterior vertebral height, AVH）和局部后凸角（local kyphotic angle,LKA）。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床结果

两组临床资料见表1，全麻组在总手术时间、术中X 线透视次数和Kolcaba 舒适度显著优于局麻组(P＜0.05)。但是全麻组术后下地时间显著晚于局麻组（P＜0.05）。全麻组2 例术后谵妄，2 例术后呕吐患者，3 例术后体位性低血压；局麻组5 例术中呕吐，6 例术中高血压，2 例术后体位性低血压；两组早期不良反应发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

与术前相比，两组患者出院时VAS 评分、ODI 评分均有显著改善（P＜0.05）。相应时间点两组之间的VAS 评分、ODI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 影像评估

影像资料见表2，两组骨水泥渗漏发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前相比，两组患者术后AVH、LKA 均有显著改善（P＜0.05）。全麻组在术后AVH 和LKA 的改善均显著优于局麻组（P＜0.05）。

表2.两组影像资料比较Table 2.Comparison of imaging data between the two groups

3 讨 论

随着全球人口老龄化的加剧，骨质疏松相关骨折，尤其是OVCF，已成为最严重的健康问题之一，多见于绝经后女性和老年男性，据统计80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%［5］。轻度疼痛的患者可以保守治疗，包括卧床休息和药物治疗。然而，对于遭受严重疼痛的患者，应优先考虑PKP［6］。PKP的主要目的是提供快速缓解疼痛和部分恢复椎体高度，以减少脊柱后凸，并防止椎体进一步塌陷［7］。本研究104 例患者均为疼痛严重、无法卧床患者，经过PKP 手术，术后疼痛明显减轻。

在我国PKP 的主要麻醉方法有局麻和全麻两种，在国外大部分PKP 采用全麻［8］，这可能与局麻患者术中剧烈疼痛有关，影响患者血压波动，间接增加手术风险。有学者认为，局麻手术创伤小，椎体高度也能得到部分恢复，从而减轻后凸畸形。术后尽早下床活动减少了全麻相关的术后并发症［9］。宋偲茂等［10］认为局麻虽然降低了住院时间及费用，但局麻效果差，术中患者处于清醒状态，术中疼痛、手术室环境等因素导致患者紧张焦虑，进而导致患者心律失常、血压升高。局麻下行PKP 椎体高度恢复有限，且术中无气管插管，一旦术中出现骨水泥过敏、肺栓塞、骨水泥渗漏引起脊髓损伤等危急情况，将给抢救带来不便。而全麻的患者需行气管插管，不仅可以更好地控制术中生命体征，在术后椎体高度恢复方面更佳，而且术中出现危急情况也可以及时抢救［11］。然而全麻也存在相当的并发症，如复苏时间长，术后谵妄、认知障碍等，这一点在高龄患者尤为突出，此外还伴随医疗成本的增加［12］。因此，PKP 到底是选择局麻还是全麻，各有其优缺点，应当根据患者个体状况、骨折的压缩程度以及术者的习惯等因素决定。

本研究发现，全麻组透视次数显著少于局麻组，主要原因是透视时患者因疼痛等原因身体发生扭曲，导致透视失败。而且，穿刺过程由于患者的疼痛，不能一次找准穿刺点，需反复透视进行穿刺，增加透视次数，导致手术时间增加，此外，因局麻患者术中疼痛导致血压升高、呕吐等情况出现，也会延长手术时间。本研究中，局麻组患者有5 例发生术中呕吐、6例术中血压升高。由于患者的疼痛，术者的舒适度也明显减低，心理压力增加，也在一定程度上影响操作的准确性。虽然患者的术中舒适度没有影响术后的临床疗效，但患者本身为解决疼痛而手术，这种在陌生的手术环境中痛苦的体验让患者非常不满。通过患者出院时对整个治疗过程舒适度的调查发现，全麻组患者舒适度明显优于局麻组，很多患者表示不再接受局麻治疗。当然，不是所有患者术中都会发生剧烈的疼痛。但对于外科医生来讲，对疼痛的控制应该是治疗患者的目标之一。此外，局麻患者腰部肌肉得不到放松，即使俯卧位，伤椎也不能得到有效复位，而且由于疼痛，术者无法采取手法复位。而球囊对伤椎的撑开作用不大，使得伤椎复位有限。从本研究数据来看，全麻组椎体复位显著优于局麻组。

因此无论局麻下椎体后凸成形术还是全麻下手法复位联合椎体后凸成形术，对老年骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗均可以减轻疼痛、增加脊柱功能、使伤椎部分复位，具有良好的临床效果。而全麻下手法复位联合椎体后凸成形术手术时间短、透视次数少、椎体复位良好，并发症发生率低，治疗过程舒适度好。如无全身麻醉禁忌证，对于老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者应首选全麻下手法复位联合椎体后凸成形术。