Rh 阴性血肩胛转移癌全切假体重建1 例报告△

孔德伟，宋超，周军，张岩*

（1.宁夏医科大学，宁夏银川 750000；2.上海市浦东新区公利医院，上海 200120）

Rh（D）阴性血型在我国汉族人群中仅占0.2%～0.4%［1］，又称“熊猫血”。此类患者如若需要输血治疗，很难解决血源问题，所以熊猫血患者必须解决备血问题才可进行外科大手术。前列腺癌常伴有骨转移，引起骨痛、骨质疏松、病理性骨折，轻者功能活动障碍，重者致畸、致残。手术移除肿瘤病灶是解决上述问题的唯一办法，术后的骨与功能缺损则可通过自体骨或假体移植解决。本文报道1 例Rh（D）阴性血前列腺癌肩胛骨转移患者，通过肿瘤切除、假体重建与自体血回输解决肩关节疼痛与功能障碍等问题。

1 病例资料

患者2022 年4 月无明显诱因出现左肩疼痛及活动受限，呈持续性钝痛，白天可耐受，夜间疼痛明显，卧位时加重，被迫坐位睡眠，伴夜尿增多，每晚5～6 次，有尿不尽感，无尿痛、尿急。体格检查：左肩关节明显肿胀，三角肌轻度萎缩，压痛明显。关节主动活动度：前屈45°，外展30°，后伸15°，内旋20°，外旋20°；被动活动度：前屈50°，外展35°，后伸20°，内旋30°，外旋30°；左上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动正常。实验室检查：癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）19.14 ng/ml↑、细胞角蛋白19 片段抗原（cytokeratin 19 fragments, Cyfra21-1）14.61 ng/ml↑、神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase,NSE）6.50 ng/ml↑、游离前列腺特异性抗原（free prostate specific antigen,FPSA）2.496 ng/ml↑、总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen,TPSA）8.201 ng/ml↑。影像学检查：X 线示左肩关节退变伴骨质疏松，关节盂骨质密度明显降低；CT 示左侧肩关节骨质破坏，以关节盂为主伴病理骨折，关节腔狭窄似转移性骨肿瘤；左肩MRI 见（图1a）；前列腺和精囊MRI 示前列腺增大，移行区及中央区见多发增生结节，呈高低混杂信号。诊断：肩胛骨恶性肿瘤；左肩胛骨肿瘤性病理性骨折；前列腺原位癌。治疗：术前30 d 将CT 和MRI 数据导入Mimics 21.0 软件，重建患骨三维图像，并通过3D 打印使用钛合金材料完成假体印刷（北京春立正达医疗器械股份有限公司）。于术前2 周采血贮存，每周1次，参照《血液储存要求》［2］及《自体输血临床路径管理专家共识—2019》［1］中贮存式自体输血指南，每次抽取300 ml 总计600 ml 全血贮存备用。于2022 年8 月29 日行左肩胛骨肿瘤性骨折病灶清除术+肩胛骨假体置换术+左肩关节成形术+左肱骨头骨水泥填充术治疗。患者取右侧卧位，自左肩部从前至后做一马蹄状弧形切口，显露肱骨大结节内缘，逐层离断肌肉、韧带及筋膜，充分暴露肿瘤组织及肩胛骨，将肩胛骨大部及整个肿瘤游离切下（图1b），冲洗后置入钛合金假体（图1c），假体近端与锁骨远端、假体远端与残留的肩胛骨外侧缘用螺钉固定，用5.0 爱惜邦缝合线修复肩关节囊。然后将喙肱肌、肱二头肌短头及胸小肌缝于喙突，肱二头肌长头腱缝于冈上肌腱腱膜，修复切断的喙锁韧带，将肩胛下肌、大小圆肌缝回原位。冈上肌、冈下肌缝到假体预留的肩胛冈位置。术中透视提示左肱骨头内有少量病灶，遂透视定位下穿刺进入病变部分，注入适量的骨水泥。伤口深浅分别放置引流管1 根，分层缝合伤口。手术时间4 h 25 min，出血800 ml，输自体预存血600 ml，生命体征平稳，术后X 线见假体位置良好，肩关节无脱位（图1d）。康复及回访：术后24 h 引流量310 ml，术后1 d 可辅助坐起，左肩钝痛明显缓解，术后3 d逐渐进行简单康复训练，第4 d 拔除引流管。病理检查示：肿瘤大小约7.5 cm×4.5 cm×4.5 cm，切面灰白灰黄，质偏硬，中央见坏死。考虑为前列腺源性。免疫组化示：细胞角蛋白8/18（cytokeratin8/18, CK8/18）、广谱细胞角蛋白（cytokeratin-Pan, CK-Pan）、鞘脂激活蛋白原（prosaposi,PSAP）、α 甲酰基辅酶A消旋酶阳性、MKI67 单克隆抗体阳性（70%+）。患者于9 月16 日顺利出院。1 个月后复查，切口愈合良好，左肩关节疼痛消失，复查X 线片示假体固定良好，无移位，功能逐渐恢复。术后3 个月复查，患侧肩关节疼痛感未复现，嘱患者坚持进行以肩关节为轴的钟摆运动、顺/逆时针大弧圈以及小弧圈运动；左上肢肌力5 级，功能恢复良好，前屈、外展、后伸、外旋、内旋、后伸动作幅度均明显改善，可满足日常生活中肩关节功能需要。

图1.患者男性，72 岁，左肩胛骨前列腺癌骨转移。1a: MRI 示左肩胛骨异常信号，考虑骨质破坏，局部软组织肿块形成可能；1b: 术中切除的巨大肿瘤病灶及肩胛骨；1c: 术中假体置入肩胛空缺处，进行肩关节修复重建；1d: 术后正位X 线片示假体位置良好，肩关节无脱位。Figure 1.A 72-year-old male suffered from bone metastases of prostate cancer in the left scapula. 1a:MRI showed abnormal signals in the left scapula, considering the possibility of bone destruction and local soft tissue mass formation; 1b: Intraoperative en bloc resection of the tumor lesion with a part of scapula; 1c:Intraoperatively,a prosthesis was placed into the defect for shoulder repair and reconstruction;1d:Postoperative anteroposterior X-ray showed that the prosthesis was in good position without dislocation of the shoulder.

2 讨 论

前列腺癌骨转移好发于脊柱、肋骨、骨盆与四肢长骨［3］，肩胛骨转移概率极低，此例熊猫血合并前列腺癌肩胛骨转移属极为罕见情况。

近年来随着临床用血量不断增加，血液供应压力越来越大，自体输血技术无需配型及交叉配血，无需担心溶血及排斥反应，能有效地解决罕见血型的供血问题，且术后血红蛋白和血细胞比容维持与恢复均优于库存血［4］。自体血回输有助于促进微循环灌注，快速恢复患者各项血色素指标，降低稀有血型备血不足造成的手术风险；增加红细胞运氧能力，术前自体血贮存也可降低血液黏度，降低血栓概率［5］，促进细胞免疫良性调节，迅速恢复各细胞免疫指标，减轻应激反应，在细胞免疫中发挥重要作用［6］。对于肿瘤患者自体血回输或许会造成肿瘤扩散的问题，近几年已有研究证实其在恶性肿瘤术中的安全性［7］。且此例患者的后续回访中，也并未发现除原发灶外的肿瘤病灶。

近年来，3D 打印的以钛合金为材料的骨替代物，可以实现解剖上的精准匹配［8］。此例患者积极给予去势治疗，原发灶与转移灶直径在术前均有明显减小，但患者肩胛骨肿瘤已存在多时，肩胛骨被肿瘤大面积侵蚀，无法支撑肩关节正常功能活动，简单切除肿块无法改善生活质量。所以在此例患者的治疗中，通过3D 打印技术使用多孔钛合金材料等比例复制患者肩胛骨，手术中将钛合金肩胛骨整体置入肿瘤切除后的肩胛空缺处，固定于锁骨远端与残留的肩胛骨上，对肱骨头重新进行复位，最大程度还原患者肩关节解剖结构，在改善疼痛症状的前提下，将解决肩关节功能障碍视为手术的第一目标，多孔钛合金也有助于成骨细胞在假体表面和孔隙中黏附并存活［9，10］，促进术后恢复。当然，3D 打印假体也有不足之处，由于骨假体是术前定制成型的，钛合金材料无法在术中调整形状及尺寸，略微偏差都有可能造成安置困难、固定松动、关节顿挫等情况，导致手术失败，所以术前精准规划是手术成功的关键。