浅析从络论治心力衰竭

柴苗苗，费元敏，张忠南，尹静

杭州市临平区中西医结合医院，浙江 杭州 311100

心力衰竭是心脏的舒缩功能障碍，导致心排血量不足，引起肺循环淤血，无法满足组织血液供应而出现的一系列心脏循环障碍综合征，表现为咳喘、胸闷、憋气、呼吸困难、双下肢水肿等。属中医心水、水肿、痰饮、心积等疾病范畴。近年来，心力衰竭发病率及病死率呈逐年上升趋势，5 年存活率与恶性肿瘤相似[1]。因而及时预防心力衰竭的发生，截断心衰的发展，延长生存时间，降低住院率，提高生活质量，显得尤为重要。笔者通过以络病理论为指导，提出心力衰竭的病机是心络气虚阳微、络脉瘀阻，最终导致络息成积的病理变化，治疗上补虚养络，活血通络利水，为有效防治心力衰竭提供思路。

1 络病学说渊源

络病理论始于《黄帝内经》，奠定了络病的基础。张仲景发展了络病理论，提出了络脉瘀阻、络病空虚两大病机，为从虚、瘀治疗络病提供了依据。清代络病理论的发展达到鼎盛时期，其中叶天士提出了“久病入络，久痛入络”等论点，强调“初为气结在经，久则血伤入络”，认为风、寒、湿、热等邪蕴结脉络，或情志、劳倦、跌仆等损伤脉络，或久病入络，导致络中气滞、血瘀、津凝或络脉损伤所致，阐明了络脉病证的病因病机，认为疾病演变是由浅入深、由气到血的过程，提出络病分虚实，络脉瘀滞为络病发展的核心，提出辛温通络，为络病的治疗提供了方向。王清任创立了补阳还五汤，将补血与活血运用于络病中。唐容川提出了“凡血证，总以祛瘀为要”的论点，从血证方面对络病学说进行了阐发。王永炎认为，络包含经络之络与脉络之络，经络为气络，脉络为血络，为气血运行的载体，认为络脉瘀滞是络病的重要病机，提出活血、化瘀、通络是治疗络病的重要思路[2-3]。吴以岭[4]教授提出，根据络脉的结构特点，络病具有“易滞易瘀”“易入易出”“易积成形”的病机特点，提出了“络气郁滞、络脉瘀阻、络息成积、热毒滞络、络虚不荣”等八大病理变化。经过后世医家的总结，现络病理论形成了较完整的理论体系。

2 从络病理论探讨心力衰竭病因病机

心力衰竭在络病理论中归于心络病范畴，属本虚标实，病位在心之络脉。心力衰竭病因复杂，但不外乎内外因，外因为风寒湿热等外邪侵袭机体，内因为情志损伤，饮食不节，久病劳损，失治误治，脏腑亏损等。笔者认为络病的病机与虚、瘀、痰、毒等密切相关，而心力衰竭发病离不开气、血、水。心力衰竭的病机为久病心络气虚阳微，心络瘀阻，瘀停络脉，久则水饮停聚，各种邪气相互胶结，最终导致络息成积的病理变化。

2.1 气虚阳微是发病根本黄元御说：“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达。”认为心气充足，心阳气血充沛，使得脉络通畅。心衰发病，首先涉及气分病变。若心气不足，气虚及阳，阳气衰微，心气、心阳推动、温煦功能失职，导致血液运行不畅，日久入络，导致络脉空虚，络脉失去灌注濡养，即失去“气主煦之、血主濡之”作用，导致组织缺血，引起组织灌注减少，无法满足机体代谢需要而发心衰。因而心络气虚阳微是心力衰竭发病根本。络脉类似于现代医学“毛细血管、微循环系统”，络脉空虚即是络中气血不足，认为是组织缺血，微循环灌注不足[5-6]。

2.2 络脉瘀阻为发病关键《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝，则脉不通……脉不通，则血不流。”认为血液正常运行有赖于络脉的通畅。心衰发病，久病入络，日久必然累及血分，气血亏损，络脉充盈不够，运行无力，气虚血停，血脉不利，导致心络瘀滞；或痰浊、瘀血等病理产物阻滞心络，加之络脉本身结构特点，更会加重瘀滞。另外，心与肺在功能上相互影响，心主血脉，上朝于肺，肺主宗气，贯通心脉，两者相互配合，保证气血的正常运行，维持各脏腑、组织的新陈代谢。正如《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”若心血不足，血无气的推动，血失统帅，心络瘀滞，日久传肺，肺朝百脉功能失调，肺络瘀滞，肺助心行血功能失调，进一步加重血络瘀滞，“瘀”必然存在于心衰发病的过程中。中医瘀血、痰浊概念与现代医学微循环障碍类似[7]。心力衰竭病变过程中，存在血流动力学的改变即微循环的障碍，而瘀血、痰浊阻滞，气血运行不畅，引起的血流流速异常、微循环障碍，导致组织出现缺氧、缺血改变，导致血管内皮损伤，进一步加重心衰[8]。

《金匮要略·水气病脉证并治》提出“血不利则为水，名曰水分”的论述，《血证论》云：“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也。”均是表明血络瘀滞日久，津液不布聚而为水，导致血瘀水停，络脉瘀阻反过来加重气血津液运行障碍，又会加重络脉瘀阻，形成恶性循环。

2.3 络息成积为病理变化《灵枢·百病始生》云：“虚邪之中人也，始于皮肤……留着于脉，稽留而不去，息而成积。”认为邪气久聚络脉，形成积聚。心络瘀阻，络脉不能正常输布气、血、津、液，导致瘀血、水饮、痰浊等有形的病理产物，它们相互胶结，结聚成形，导致络息成积的病理变化，类似于《难经·五十六难》云：“心之积，名曰伏梁。”而“心积伏梁”所形成的有形病变类似于现代医学心力衰竭后期心脏扩大、心室重构的病理变化[9]。

3 辨证施治，气血水三分同治分消

心力衰竭的临床治疗应注重整体观念，标本兼治，辨证施治应从整体出发，全面分析，抓住矛盾的主要方面。叶天士在《临证指南医案》中提出“络以通为用”的治则，治疗上从“通络”入手，同时结合心力衰竭气、血、水三分病变，分别侧重治以温阳、化瘀、利水之法，从而截断或扭转心络“络息成积”的病理改变，达到气、血、水三分同治分消的原则。益气温阳即补虚养络，以治心衰本，使心之络脉气血充足，阳气旺盛，发挥其推动温煦作用，同时配合活血通络药，使络脉畅通，气血运行正常，应用利水消肿药，使停聚水饮得消，津液运行畅通，津血互换正常，共同治其标。

3.1 益气温阳法叶天士云“大凡络虚，通补最宜”。气虚阳微为心衰致病之本，气为血帅，气能行津，气行则推动血、津液行，气虚则血、津液停，因而气虚阳微能导致瘀血、水饮停聚，瘀血、水饮两种病理产物又会耗气伤阳，恶性循环。治疗首应从益气温阳入手。人参能大补元气，尤其是补益心气，还能通百脉，和五脏，人参总苷具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，降低氧耗，改善血流动力学，保护心功能[10]。黄芪，甘温，味轻气浮，能补益肺脾之气，振奋元气，行血脉，还能利水以布散精微，以助络脉气血充足，现代研究发现，黄芪甲苷为黄芪其有效成分，能增加心肌收缩力，改善能量代谢，抑制心肌纤维化和心室重构，改善心功能[11-12]。附子辛温作用，为回阳救逆第一品药，《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之药。”附子贵在辛温通利，通阳散结，化气行水，使气足阳盛。另外，桂枝也有能温通经脉，善于通心阳、行气血、通经络，皆是从气分上治疗心衰之本。

3.2 通络利水法明代缪希雍《本草经疏·续序列上》说：“血瘀宜通之……法宜辛温、辛热、辛平、辛寒、甘温，以入血通行。”心衰以气虚为本，气虚导致血瘀，或痰浊、瘀血、毒邪等病理产物损伤络脉，加上络脉的结构特点，以及肺络瘀滞，进一步加重心络瘀阻，血瘀又能导致水停。“络以辛为泄”，治疗上辛味走窜能行，能散，能通，能透达络脉，可使络中瘀结行，进而津液布散，通调水道，另外，能制约他药凝闭之弊，对于络病甚为相宜。其中丹参、红花均具有辛味，具有活血化瘀通络之功，丹参提取物丹参酮ⅡA、红花提取物红花黄色素，均能扩张冠脉血管，改善微循环，保护血管内皮，抑制心室重构，改善心功能[13-14]。川芎性味辛，能“旁通络脉”，亦有活血通络之效。另外，辛润通络之当归，能补血通络，使活血而不伤血。葶苈子味辛、苦，辛能散、苦能泻，能利水消肿，以通调水道，使津液得以布散，现代药理研究提示，葶苈子提取物还能强心，增加冠脉血流量，抑制RASS 系统激活，抗心肌纤维化，延缓心衰进展，也能治疗右心衰竭[15]。通络利水药是从血分、水分入手以治心衰之标。

4 病案举例

尤某，男，75 岁，2022 年12 月25 日初诊。主诉：胸闷气急咳嗽咳痰10 余年。患者10 余年无明显诱因出现胸闷气急，发作时伴咳嗽、咳痰，活动后明显，无其他不适，于外院查冠脉造影提示前降支狭窄70%，回旋支狭窄60%，右冠脉未见明显狭窄，诊断为冠心病。予药物对症治疗，症状控制可。患者1 周前因受凉后出现胸闷、气急，伴咳嗽，吐稀白痰，伴眼睑及双下肢水肿，难以平卧，活动后及夜间加重，尿量减少，心悸气短，面色 㿠白，倦怠乏力，少气懒言，四肢厥冷，口唇紫绀，舌淡、苔白边有瘀斑，脉弦涩，近1 个月体质量增加10 kg。体温36.3 ℃，血压（BP）110/78 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），心率102 次/min，血氧饱和度（SPO2）95%，双肺底可闻及湿啰音，心律齐无杂音，氨基末端脑利钠肽前体（NT-pro BNP）5 889.6 ng/L，血钾3.9 mmoL/L，心肌酶、肌钙蛋白I（TNI）、肝肾功无异常，心电图示：窦性心律，ST-T 改变。西医诊断：心力衰竭。中医辨证属气虚血瘀证；治以益气温阳、活血利水通络。予桂枝茯苓丸合茯苓四逆汤加减，处方：桂枝、桃仁、赤芍、牡丹皮、生晒参各15 g，附子、干姜、炙甘草各10 g，茯苓、黄芪各30 g。7 剂，水煎，每天1 剂，分早、晚2 次服用。

二诊：服用7 剂药后，喘憋、水肿较前减轻，余证及舌脉基本同前，复查NT-proBNP：1 890 ng/L，血钾4.0 mmoL/L。因“水停日久，瘀血必存”，瘀血为病机关键，加用益母草、泽兰、葶苈子各10 g，增强活血化瘀、利水消肿之效。7 剂，服法同前。

三诊：服药后症状明显好转，舌下络脉瘀曲减轻，体质量较前减轻5 kg，在二诊方的基础上去葶苈子、泽兰，加陈皮、玉竹各10 g。7 剂，服法同前。

四诊：患者胸闷胸痛、憋气基本好转，无其他不适。守三诊方继服1 周。

按：结合患者舌脉，四诊合参，考虑患者老年男性，脏腑功能减退，久病耗气，久病入心络，导致心络气虚，心络失养导致络脉阻滞，瘀血与水饮互结于络中，停聚阻滞气机，导致气血运行不畅，故口唇青紫；气虚则神疲乏力，少气懒言；气虚日久及阳，则阳虚温煦无力，则面色㿠白，四肢怕冷；瘀血稽留于肺，肺之宣降失司，气逆导致喘憋。辨证为心络气虚，络脉瘀阻，治以益气温阳荣络，活血利水辅以通络。其中黄芪、人参益气以荣络；附子温阳以荣络，共用以治气虚阳微之本，还能增强心肌收缩力；桂枝能温通经脉，善于通心阳、行气血、通经络；赤芍入血分，入肝经，既能活血通络，又能养血柔肝，助桂枝调和营卫，使桂枝温通经脉而不伤正；另外重用茯苓健脾利湿，起到伐水邪之功，且利水不伤阴；炙甘草调和诸药。牡丹皮既能活血通络，又能退瘀热；桃仁能活血逐瘀以通络，使得血行则水行，意在活血化瘀，既可除瘀阻所致之水湿、痰饮，又可使瘀血从小便排出；诸药合用，活血化瘀通络，益气温阳利水，有气血水同治之功。二诊加用葶苈子泻肺利水，取“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”之意，使邪气从小便而出以减轻心脏负荷；益母草、泽兰加重活血之力，又能利水消肿，取“血不利则为水”理论，使血行水消，共奏活血利水之功能；三诊恐黄芪补益太过化热耗伤阴津，故加玉竹滋阴防活血利水药物过于燥烈伤阴，加陈皮化痰以防气机壅滞，标本兼顾，可达良效。

5 结语

心力衰竭是心血管疾病的终末期阶段，西医治疗主要是利尿、强心、扩血管。而在心衰的治疗后期，西药的有效性大大降低，治疗遇到了瓶颈。笔者提出从络病学说入手，心力衰竭病机为气虚阳微，心络瘀阻，最终导致络息成积病理变化。治疗从络入手，荣络为主，通络为辅，同时可以配合利水治疗，标本共治，为现代中医临床诊疗心力衰竭提供新思路，更多的理论依据，需要我们进一步去深入研究。