大量输血对心脏病患者围术期凝血功能的影响

袁晓阳,吕中原,靳 岩,李士军

(1.大连医科大学附属第一医院,辽宁 大连 116011;2.大连高新技术产业园区卫生监督所,辽宁 大连 116085)

心脏作为机体的泵血中心,是全身血液供应的来源,同时也是全身最重要的器官之一。一旦心脏出现病变,就会影响人体血液循环功能,使患者陷入生命危险。临床工作中,如患者心脏的病变在通过药物治疗之后,症状依然难以缓解或者效果不明显,则需进行心脏外科手术。而心脏的外科手术中,除了近些年新发展的部分微创手术失血较少外,瓣膜置换术、冠脉搭桥手术等都需要进行开胸操作,同时为保证患者手术视野明晰,也需要进行体外循环。且由于直接作用于人体的泵血器官,患者极易出现短时间内大量出血的危险情况,严重危及患者的生命安全。近年随着科学技术的不断进步,开胸手术已日渐成熟,随之而来的则是术中患者大量出血的问题,越来越多的有关防止患者在进行心脏手术前后凝血功能紊乱的研究也逐渐展开。成分输血、自体式回收输血、通过凝血筛选试验联合血红蛋白、血小板常规检测、血栓弹力图、血小板抗体等国内外各项新技术的应用,为患者制定个性化输血方案等方法也逐渐成为临床医务者的日常工作[1]。随着研究的不断深入,临床已开始逐渐重视患者在围术期的凝血功能监测,以防患者出现生命危险。本研究探究血液输注对进行心脏手术患者的围术期凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年7月～2022年6月大连医科大学附属第一医院完成心脏手术并进行了大量输血的共计44例患者作为观察组。其中单纯二尖瓣或主动脉瓣病变25例,复合双瓣膜病变19例;男21例,女23例。年龄(59.77±8.91)岁,术中输注血浆(462.95±87.54)ml,输注红细胞(9.20±2.83)U,输注冷沉淀(9.77±3.24)U所有患者均符合大量输血的判定标准。同时选取在本院完成心脏手术,但不满足大量输血条件的44例患者作为对照组。其中患有单纯二尖瓣或主动脉瓣病变23例,复合双瓣膜病变21例;男20例,女24例。年龄(56.06±9.51)岁,术中输注血浆(117.31±23.64)ml,输注红细胞(2.48±0.87)U,输注冷沉淀(2.53±1.42)U。输血前观察组和对照组入组时均无肝脏病、血液病史,也未发生血栓栓塞,患者血红蛋白>110 g/L,血小板>100×109/L,且术前未曾服用任何凝血、抗凝类药物;心脏血管均无栓塞迹象;左心室舒张末径<7 cm,左心室射血分数>40%,且患者手术、建立体外循环、进行麻醉均由同一组医护人员进行。两组性别、年龄、原发病比较差异无统计学意义(P>0.05),两组术中输注血浆、红细胞、冷沉淀比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2研究方法:分别采集两组患者在进行输血前、输血后的枸橼酸钠抗凝的血液样本3～5 ml,经4 000 r/min离心后取上层血清置于Ep管中,在-20℃标准下低温保存待检,所有样本均使用CS-5100全自动血凝分析仪(日本希森美康公司)进行检测(免疫法),采用北京九强生物技术股份有限公司生产的试剂,分别测定患者凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白酶(Fg)。

1.3统计学分析:采用SPSS24.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

观察组患者经心脏手术大量输血后,PT、TT、APTT的指标均显著高于输血前,Fg明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组经大量输血后,PT、TT、APTT的指标均高于对照组,而Fg则低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组凝血功能检测结果比较

3 讨论

在短时间内为患者大量输注红细胞、血浆、晶体液等虽能快速补充患者的血容量,但同时也会稀释患者血液中的凝血因子、血小板等成分,极易引发患者出现凝血功能障碍等并发症。据报道,有高达5%～25%的心脏手术患者出现了术后大出血,而在这部分患者中,有近50%的患者术后大出血是由凝血功能紊乱引起的,患者术后凝血功能异常的现象依然突出[2-4]。

成年人身体总重量的7%～8%均由血液组成,人体内血液的状态时刻关系到患者的身体状况,而由于心脏手术的特殊性,患者极易出现短时间内大量失血的危急情况,一般认为当人体内因大量失血而难以维持正常血压时,应进行大量输血进行救治以防止患者出现失血性休克等严重后果。临床上,面对出现大量失血情况的患者,一旦不及时进行救治,患者极易出现失血性休克继而死亡,而应对患者大量失血最有效的办法就是进行血液输注,通常临床上把24 h内输注相当于患者全身血量或更多血量的输血叫做大量输血。目前,血液输注已成为各大医院应对患者大量失血的主要方法[5]。而在这些输血需求中,由于心脏手术自身的特殊性,成为院内输血的“用血大户”。近些年研究显示,在美国仍然有约50%的手术需要进行输血,心脏手术需求的输血量甚至占到了总输血量的20%,大量输血易引起患者免疫功能抑制、传播病原体、输血相关性肺损伤等多种并发症,且易导致患者凝血功能紊乱,进而影响患者术后的痊愈过程[6-9]。

人体的凝血过程也易受多种因素影响,人体内凝血功能紊乱与否和纤溶系统、血管内皮功能是否正常运作、血小板等息息相关[10]。凝血功能是否正常运作影响患者的健康状态,因此凝血功能也是临床上反映患者健康情况的一个重要指标。

进行心脏手术是许多心脏疾病的重要治疗方法,患者在进行心脏手术时,因要求术内无血视野条件,所以在手术中要进行体外循环,在这个过程中,不仅引起血液中的红细胞被破坏,同时还伴随着患者的大量失血,加之患者组织器官均存在不同情况的损伤,会严重打击患者的术后身体机能,进而病情恶化。体外循环中,能影响患者手术中渗血的成因也相对复杂,包括肝素中和不完全、凝血因子浓度降低、血小板功能降低及患者纤溶亢进在内的各种因素都能影响患者状态,从而增加手术风险以及增加患者在监护室的滞留时间。因此,临床上需时刻监察心脏手术大量输血患者的凝血功能是否正常,APTT主要反映患者内源性凝血系统是否正常运转;PT 则主要反映患者的外源性凝血途径;而TT则反映患者纤维蛋白原转化为纤维蛋白的能力,Fg的含量则直接体现患者体内的凝血状态。

临床上,为应对患者由于体外循环导致的失血,普遍需要医生根据患者实际需要进行输血,而由于上文提到过的原因,这类患者多数都伴有组织供血不足、体温降低、凝血因子严重缺乏等并发症,常使患者陷入危险之中。表明患者进行手术后相比于进行手术前,由于大量输血、体外循环等因素,其体内血液处于凝血功能紊乱的状态。所以在临床工作中,应按时监测心脏手术患者围术期的凝血功能,并根据患者围术期的凝血功能变化制定相应的输血方案,既能保证患者心脏手术围术期的生命安全,又能够尽可能减少患者的输血量。围术期应当密切关注患者的凝血指标,一旦这些指标出现异常,应及时报告并进行处理,尽全力保证患者的生命安全[11]。需要注意的是,患者在进行凝血像检查时,应尽量在患者尚未进食时进行采集,且需注意保持良好的作息,从而尽可能使患者的检测结果更加可靠。

本研究表明大量输血会使患者的血液呈现高凝状态,这与相关研究结果相符。对于患者而言,体外循环与输血,尤其是大量输血是一个十分复杂的过程。首先,由于患者输注的几乎都是库存血,库存血经过长时间的存放,由于血液中各个成分,尤其是凝血因子的最佳保存条件各不相同,使患者输注的血液有多种成分缺失,也就是所谓的全血不全。且库存血中的血细胞需要不断消耗自身ATP维持存活,随着存放时间的增长,血细胞膜表面的钠钾泵的功能也会越来越弱,诱发血细胞破裂,使得细胞内容物进入血液,且库存血需要加入大量抗凝剂来保证不会在储存过程中出现凝血,由于患者本身凝血系统就由于体外循环经受严重冲击,一旦大量输入这种血液,就会更加严重干扰患者体内凝血系统的正常运作[12-16]。最直观的结果就是患者的各项凝血检查指标出现明显异常。

综上,在对患者实施心脏手术时,虽常需为患者大量输血以保证手术顺利完成,但由于血液输注是一个非生理过程,极易影响凝血功能,造成患者术后的凝血功能紊乱,从而影响存活率,所以术后需及时观察患者的凝血功能。指导医师应通过患者凝血指标的变化对患者术后的用药以及后续的相关治疗制定个性化输血方案,预约恰当输血量,大大提升术后患者的存活率。临床工作者应该严密监测心脏手术患者在围术期的凝血功能,以减少无效输血情况的发生。但由于本次研究样本数量较少,范围较窄,难以代表大多数心脏手术患者的实际情况。故今后应扩大样本量进行更深入的研究。