法舒地尔与尼莫地平分别配合腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血栓塞术后脑血管痉挛的疗效比较

陈重余,周晓细

(1.韶关市第一人民医院神经介入科,广东 韶关 512000;2.乐昌市第二人民医院)

蛛网膜下腔出血(SAH)在临床中较为常见,脑表面或脑底部血管受各因素影响出现破裂,血液流入蛛网膜下腔后可引起该症,SAH具有进展快、危险性高、并发症多等特点,一旦发生,需及时诊治[1]。介入栓塞手术是治疗SAH的有效方法,但患者术后可出现脑血管痉挛,增加致残、致死风险。如何有效治疗SAH栓塞术后脑血管痉挛,是临床研究重点。腰大池引流利用脑脊液再生循环机制,可减少颅内积血,控制颅内压范围,缓解脑血管痉挛。法舒地尔与尼莫地平均具有血管解痉作用,可与腰大池引流相协同,但两者药理机制存在差异,为进一步提高SAH栓塞术后脑血管痉挛治疗效果,本研究将法舒地尔与尼莫地平分别与腰大池引流相结合。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年5月～2022年8月韶关市第一人民医院收治的SAH栓塞术后脑血管痉挛患者82例进行前瞻性研究。纳入标准:脑动脉瘤所致SAH;首次发病;经CT、CTA、DSA 检查确诊;SAH发病至手术时间<24 h;栓塞术后至脑血管痉挛发生时间<14 d;符合脑血管痉挛诊断标准[2];签署知情同意书。排除标准:肝肾功能不全;存在腰大池引流禁忌证;处于哺乳期、妊娠期女性;外伤等原因所致SAH;恶性肿瘤患者;伴有代谢、血液、精神系统疾病;SAH发病前存在神经功能损伤;对本研究药物有过敏史。采用随机抽签方式,将82例患者进行分组,试验组、对照组各41例。试验组男26例,女15例;年龄47～72岁,平均(58.63±8.27)岁;Hunter-hess分级:Ⅰ级3例,Ⅱ级9例,Ⅲ级17例,Ⅳ级12例。对照组男24例,女17例;年龄45～71岁,平均(59.24±8.13)岁;Hunter-hess分级:Ⅰ级2例,Ⅱ级12例,Ⅲ级19例,Ⅳ级8例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:两组均实施腰大池置管持续引流术,采用Medtronic腰大池体外引流及监测系统,于腰椎3～4间隙腰大池内10～15 cm处置管,中间接续三通阀,另一端接脑室引流器,高度控制在外耳道上10 cm左右,根据颅内压及引流量调整引流器高度,控制脑脊液引流速度为 0.1～0.2 ml/min,引流量约为200～300 ml/d,共引流7 d。试验组予以盐酸法舒地尔注射液(生产企业:Asahi Kasei PharmaCorporation 规格:2 ml∶30 mg/支批准文号:H20100282),30 mg/次,以100 ml生理盐水稀释后静脉滴注,滴注时间30 min,每隔8 h给药1次。对照组予以尼莫地平注射液(生产企业:山东新华制药股份有限公司 规格:10 ml∶2 mg/支批准文号:H10950226),24 h持续静脉泵注,1 mg/h。两组均用药2 w后观察效果。

1.3观察指标:①临床疗效:根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[3]评估疗效,NIHSS包含感觉、语言、视野、意识在内的15个条目,分值范围0～42分,得分越高,神经功能损伤越严重。治愈:经治疗,患者NIHSS评分较治疗前下降至少90%;显效:经治疗,患者NIHSS评分较治疗前下降至少50%,但未达治愈标准;有效:经治疗,患者NIHSS评分较治疗前下降至少20%,但未达显效标准;无效:经治疗,未达上述任一标准。总有效率=(有效例数+治愈例数+显效例数)/总例数×100%。②症状相关指标:分别于治疗前、后,对两组患者实施经颅多普勒超声检查,对大脑中动脉平均血流速度(VMCA)予以测定。采用改良Barthel指数评定量表(MBI)[4]对两组患者治疗前、后生活活动能力进行评估,量表包含如厕、修饰、进食、大小便控制在内的10个条目,分值范围0～100分,得分越低,生活活动能力越差。采用格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)[5]对两组患者意识障碍程度予以评估,量表包含言语、运动、睁眼3个维度,共15个条目,分值范围3～15分,得分越低,意识障碍越明显。③不良反应:记录两组患者用药后不良反应(如低血压、胃肠不适等)发生情况。④不良预后:两组患者均随访3个月,记录随访期间不良预后(如脑梗死、再出血等)发生情况。

1.4统计学方法:采用SPSS24.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2 结果

2.1两组临床疗效比较:治疗总有效率试验组、对照组分别为87.80%、68.29%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[n(%),n=41]

2.2两组症状相关指标比较:治疗前VMCA、MBI评分、GCS评分两组比较,差异无统计学意义(P>0.05),同组治疗前、后及治疗后两组VMCA、MBI评分、GCS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组VMCA、MBI评分、GCS评分比较

2.3两组不良反应比较:不良反应发生率试验组、对照组分别为7.32%、24.39%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n(%),n=41]

2.4两组不良预后比较:不良预后发生率试验组、对照组为2.44%、9.76%,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良预后发生率比较[n(%),n=41]

3 讨论

SAH是一种较严重脑血管疾病,其病因复杂,高血压、动脉瘤、低脂血症、酗酒、吸烟等均是该病发生的危险因素[6-7]。SAH可引起剧烈头痛,并伴随恶心、呕吐、意识障碍等,若未得到及时治疗,可造成局部神经功能损伤,引发严重并发症,甚至危及生命。介入栓塞手术是治疗SAH的主要方法,但由于受物理刺激、机械性牵拉、瘀血凝固、致痉物质分泌、血管壁炎性反应及免疫反应、钙离子通道改变等因素影响,可诱发患者术后脑血管痉挛[8-9]。脑血管痉挛发生后,可加重神经功能损伤及意识障碍,并引起脑动脉血流异常,生活活动能力下降,增加不良预后发生概率,不利于SAH患者术后康复。术后早期实施腰大池置管引流,可使脑脊液持续排出,加快蛛网膜下腔残留积血清除,有效控制颅内压力,减少血红蛋白降解产物,从而达到治疗脑血管痉挛作用。研究发现,将血管解痉药与腰大池引流联合用于脑血管痉挛治疗中,能提高疗效[10]。

法舒地尔与尼莫地平均为血管解痉药,本研究分别将两种药物与腰大池引流联合用于SAH栓塞术后脑血管痉挛治疗中,结果表明法舒地尔配合腰大池引流效果更确切,能更有效改善患者脑血流异常、意识障碍、生活活动功能缺失,考虑与法舒地尔、尼莫地平不同的药理机制有关。法舒地尔是异喹啉磺胺衍生物,可抑制细胞内游离钙离子的活动,并能与三磷酸腺苷竞争性抑制Rho激酶,同时能对蛋白激酶C、肌球蛋白轻链激酶关键部位产生影响,阻断肌球蛋白轻链磷酸化过程,对多种缩血管物质诱导血管收缩产生拮抗作用,最终改善血管痉挛。有报道发现,法舒地尔可通过激活神经系统的内源性干细胞活性,上调血管内皮细胞一氧化氮合成酶水平,减轻血管内皮通透性,减少细胞内钙离子释放,抑制兴奋性氨基酸毒性等机制,发挥大脑神经功能保护作用[11]。尼莫地平为第二代双氢吡啶类钙离子拮抗剂,于具有较高亲脂性,易透过血脑屏障,通过激发Na+-K+-ATP酶活性及抑制L型钙离子通道,使细胞内钙离子水平得以降低,从而阻止脑血管平滑肌收缩,其还能增强脑组织缺血的耐受能力[12]。从上述药理机制可见,法舒地尔作用靶点多,且具有较好的神经保护作用,故而能达到更好的治疗效果。

用药安全性方面,本研究结果表明法舒地尔副作用更小,具有更良好的用药安全性。考虑原因为法舒地尔的血管扩张具有高选择性,可减少对全身动脉压的影响,另一方面,尼莫地平给药后存在首过效应,会对肝脏及胃肠道产生影响。有报道指出,法舒地尔在改善脑血管痉挛患者预后方面,效果明显优于尼莫地平[13]。本研究结果显示,试验组脑梗死、再出血等不良预后发生率虽低于对照组,但差异不明显,与上述报道有一定出入,可能与样本量较少有关。

综上,在SAH栓塞术后脑血管痉挛治疗中,法舒地尔配合腰大池引流效果优于尼莫地平配合腰大池引流,前者对患者症状改善更明显,且不良反应相对更少。