基于血水同治法刍议当归贝母苦参丸之异病同治

闫津豪，付 强，曲春成，李 冀

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150000）

当归贝母苦参丸首见于《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》，为治疗妇人妊娠后小便不利的方剂，“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之”[1]。方剂组成为当归、贝母、苦参各四两。国医大师段亚光认为三药配伍可达活血散结、清热利湿之功；并且认为只有抓住本方之病机所在，才能扩展其主治范围，达到异病同治的效果[2]。正如李冀教授所提：“方无至方，方以效论”[3]。经方的使用不能生搬硬套，应圆机活法，只有识得经方主治之病机所在，领悟组方之法，临证应用方能依法遣药组方。当归贝母苦参丸具有活血利水清热散结之功效，为血水同治法之代表方。现代医家，依据当归贝母苦参丸活血利水清热散结之功效，灵活运用治疗多种疾病，如良性前列腺增生、慢性尿路感染、慢性结肠炎、盆腔炎性疾病后遗症等[4-7]。

1 血水同治之源

津血同源为血水同治之理论基础，如《灵枢·营卫生会》篇中所述：“中焦亦并胃中，此所受气者，泌糟粕，蒸津液。化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”[8]。说明津液与血的生成均与中焦化生精微作用密切相关。血虚可导致津液不足，大汗过汗又可伤血。此谓“夺血者无汗，夺汗者无血”“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”[8-9]，进一步说明血与津液之相互影响。当血与津液因病理因素导致运行输布障碍时，形成瘀血与水饮的病理产物时，可相互搏结、互相影响，即为血水同病，治疗之时则应血水同治，使用活血利水法，即活血以利水，利水以活血[10]。

《素问·汤液醪醴论篇》中提出以“去菀陈莝”之法治水肿，即通过活血化瘀之法治疗水肿，或为血水同治法的理论雏形[11]。及至东汉时期，医圣张仲景提出“血不利则为水”的病机认识，为血水同治法的发展提供了理论基础。同时在《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》提出“血分”与“水分”的概念，并且认为病在水分则治疗易取效，病在血分则较难治。如“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治”[12]。在《金匮要略》中当归芍药散、当归散、白术散、当归贝母苦参丸、赤豆当归散、桂枝茯苓丸等[13-16]均为血水同治之方。

2 当归贝母苦参丸之组方原理

2.1 古代医家有关论述 当归贝母苦参丸首见于《金匮要略》[1]，原著关于本方之病机并未做过多阐述。后世医家多有发微。如《高注金匮要略》云：“妊娠小便难，其因有三。血短于养胎，而诸脏腑以及经脉，各借滋于水饮，而渗泄之气化自缓和，一也。胞胎具一团阳气，热逼小肠膀胱之界，使气壅所出之窍者，二也。又胞胎之生气，浮纵而鼓塞于少腹，以挨挤膀胱，俾膀胱逼窄而尝扁，不能容十分之二三，故水饮少入，即急满而欲尿，既短而数，且挤其溺管狭小，而出又艰难者，三也”[17]。高学山将妊娠小便难的病机概括为血虚血瘀，气化功能低下，津液代谢障碍；下焦热壅膀胱，清窍气机不利，水液代谢障碍则生水湿。故治疗应补血活血、清热散结，以利水道。“故用贝母、苦参之苦寒者，殆寒以清火……和补血之当归以润血……贝母体轻色白，能开郁滞之气，苦参微苦性沉，能坚散漫之气……则小便复何留连阻滞”[17]。说明当归贝母苦参丸养血和血，清热散结，以利水道为治疗之法。如《胎产心法》中“妊妇小便难者，膀胱热郁，气结成燥，病非中焦而在下焦，所以饮食如故，归母苦参丸主之。此方当归和血润燥，贝母清肺开郁，苦参长于清热，利窍逐水，佐贝母并入膀胱，以除热结，结通则水行矣”[18]。阎纯玺认为本病的发生为热郁气结于膀胱，导致水道不利，进而血液运行障碍，形成血瘀、水湿与热邪相互搏结的病机。三药合用共奏和血清热利水之功效，正所谓血水同治。《金匮悬解》：“水生于肺金而泻于肝木，妊娠中气郁满，升降失职，金逆而生上热，木陷而生下热，源流堙塞，故小便艰难。当归贝母苦参丸，当归滋木而息风，贝母泻热而清金，苦参泻湿而利水也”[19]。方中当归养血和血以达滋肝木息内风之效，贝母清热化痰散结，以平“金逆”所生之热，苦参清热燥湿利水以通下焦。又如《长沙药解》中所言：“当归贝母苦参丸，当归四两，贝母四两，苦参四两。治妊娠小便难，饮食如故。以膀胱之水，生于肺金而泻于肝木，金木双郁，水道不利。当归滋风木之郁燥，贝母、苦参，清金利水而泻湿热也”[20]。又云：“当归滋润滑泽，最能息风而养血”，说明当归具有养血和血之功效，与“血不利则为水”的病机相符合，通过当归养血和血，从而辅助贝母、苦参清热利水，达活血促利水之目的。

2.2 现代中医学者之认识 李遇春教授认为，当归贝母苦参丸原方用于治疗妊娠妇女小便难之症，其病机为阴血不足，热郁于膀胱。故方以当归养血活血润燥，方中浙贝母取其化痰散结、理气解郁之功，以达开提肺气、通调水道，提壶揭盖之效；苦参清热利湿，通利小便， 与浙贝母相合， 开肺气而散膀胱之郁热，从而恢复膀胱气化之机，则小便通利[21]。

周衡教授在多年临证之中常将本方用于治疗湿热瘀互结之小便不利，如前列腺炎等。周教授指出该方之功效为养血活血、清热利水、宣上开下。方中当归养血活血润燥，浙贝母化痰瘀而宣上开下，苦参清热燥湿利水[22]。黄碧琴等中医学者认为当归贝母苦参丸之病机为血虚热郁湿热下注，故治疗应养血和血、清热燥湿、利水散结为治疗法则[23]。

综上，该方之证为血虚血瘀，气机不利导致热郁下焦，津液代谢障碍，水湿停留，湿热下注。故治疗从“血水同治”立法，即养血和血清热利湿散结。现代本方应用于多种疾病的治疗，不再局限于治疗妇人妊娠小便难。综合多位医家的论述，笔者发现，之所以可以灵活将本方应用于临床，皆为抓住本方的核心功效，即活血养血润燥，清热利水散结[24-25]，从而达到血水同治的目的。

3 当归贝母苦参丸异病同治举隅

当归贝母苦参丸方在临床中可应用于多种疾病，该方虽配伍简要，但同时兼顾血分与水分，达血水同治之功。

3.1 盆腔炎性疾病后遗症 盆腔炎性疾病后遗症多因急性盆腔炎失治误治日久迁延而来，西药治疗效果往往不佳。中医药辨证施治充分发挥其优势，国医大师段亚光认为该病为湿热与瘀血交阻，相互搏结于盆腔为本病之重要病机，并且认为此时中医药治疗单纯以清热利湿效果不佳，应佐以活血药。在其治疗本病时以当归贝母苦参丸合薏苡附子败酱散为基础方进行加减，以达清热利湿散结，活血祛瘀之功[7]。

林广峰等认为慢性盆腔炎的发生为湿热之邪入于胞宫，郁滞气机，日久渐及血分，最终导致湿热与瘀血相互搏结于胞宫而发病，治疗则以清热利湿，活血化瘀为主。在其设计的临床观察中以当归贝母苦参丸合桂枝茯苓丸为基础方进行治疗，发现其疗效显著，比单纯使用西药抗菌药复发率低[26]。

3.2 慢性前列腺炎 周青认为慢性前列腺炎的发病与肾虚血瘀、湿热虫毒关系密切，湿、热、虚、瘀、虫等因素贯穿疾病始终[27]。故临床治疗时应以清热利湿，活血化瘀杀虫为治疗大法，临床治疗时选用当归贝母苦参丸加滑石为主方，方中当归活血化瘀以助气血运行，贝母清热化痰散结以助水道通利，苦参清热利湿并杀虫毒，滑石则加强清热利水之功，全方共奏清热利湿杀虫，活血化瘀散结之功。

国医大师王琦认为本病发生为湿热下注，痰浊瘀血相互搏结，久病及络，最终导致前列腺组织络脉郁滞[28]。临床治疗时以当归贝母苦参丸合复元活血汤为基础方加减治疗，认为两方相合可达清热利湿、化痰浊、活血止痛之功，可有效针对湿热痰浊瘀血阻滞前列腺脉络之病机。从其组方不难看出，当归贝母苦参丸为活血利水清湿热化痰浊之用。

上述医家对于慢性前列腺炎的中医病机认识略有不同，但皆认为湿热与瘀血相互搏结为本病主要病机，且在治疗中均选用血水同治之当归贝母苦参丸为基础方进行治疗。

3.3 良性前列腺增生 良性前列腺增生常见于中老年男性的一类良性增生疾病，现代中医学者多将该病的核心病机归结为血瘀、湿热、肾虚、痰浊和气滞。学者基于当归贝母苦参丸，养血活血，清热利湿，化痰散结之效，将该方用于良性前列腺增生患者，临床疗效甚佳。进而通过网络药理学和动物实验验证当归贝母苦参丸通过脂类代谢、PI3K-AKT、AGE-RAGE、IL-17、HIF-1、MAPK、EGFR、络氨酸激酶抑制剂抵抗和雌激素等信号通路，抑制前列腺组织细胞的增生，以及促进增生细胞的凋亡[29]。陈野等在使用当归贝母苦参丸治疗小鼠前列腺增生的动物实验中发现，经过当归贝母苦参丸治疗14 d，小鼠前列腺体积明显缩小，且其血清中丙酸睾酮与雌二醇含量均下降。结果表明，当归贝母苦参丸对前列腺增生有抑制作用[30]。

3.4 肿瘤类疾病

3.4.1 膀胱癌 王晞星教授在临床中创立“和法”对肿瘤疾病进行辨证施治，他认为膀胱癌的病机为湿热下注膀胱，湿性黏着日久导致痰浊、瘀血等病理产物结聚于膀胱而发病[31]。临床治疗时选用四妙丸合当归贝母苦参丸加减治疗，此二方配伍可达清热利湿，活血化瘀散结之功。王教授强调当归贝母苦参丸以活血利水化痰浊为主，而清热之力略有不足，故以四妙丸加强清热利湿之功效。

3.4.2 妇科肿瘤 刘春龙教授以当归贝母苦参丸为主方治疗妇科肿瘤，认为应重视病机，不能局限于固定方剂，其认为妇科肿瘤的发生与天癸不足、肝失疏泄相关，最终导致痰湿瘀血结聚，日久化热生毒。故此时治疗可遵循中医异病同治之原则，以当归贝母苦参丸为主方，取其养血活血、清热利湿、化痰散结之功[32]。王晞星等多位中医学者均以当归贝母苦参丸为主方应用与妇科肿瘤的治疗，正是由于本方之法切中疾病的病机，充分发挥中医学异病同治之优势[25，33]。

3.4.3 胃癌 荣倩倩等人认为胃癌的中医病机为正气不足、痰湿结聚、瘀血凝结、热毒内盛，其中痰湿热毒瘀尤为关键病机。本病病机与当归贝母苦参丸之证治机理切中，并从多方面探讨其治疗胃癌的可行性[34]。吴红彦等人同样认为当归贝母苦参丸切中胃癌之病因病机，并且通过细胞实验验证了当归贝母苦参丸通过COX-2、Bax、PTEN 等细胞因子起到抑制胃癌肿瘤细胞的作用[35]。

3.4.4 肝癌 张艳等学者认为，当归贝母苦参丸具有养血活血、化痰散结、清热利湿之效，全方配伍攻补兼施，为治疗肿瘤的基础方剂之一。并通过动物实验证明，加味当归贝母苦参丸可通过调节多种细胞因子的分泌，如IL-2， IL-4， IFN-γ 等。来促进Th1/Th2 的平衡， 以达到增强细胞免疫功能， 最终可有效抑制肿瘤组织的生长[36]。闫德祺等学者发现，在当归贝母苦参丸原方基础上加入白花蛇舌草、莪术、鸡内金、甘草等，对行动脉栓塞化疗的肝癌患者有增效减毒的作用[37]。

上述医家将本方应用于多种恶性肿瘤，正是由于肿瘤的主要病因病机包括：正虚、痰湿、热毒、血瘀。而当归贝母苦参丸全方配伍可达养血活血、清热利湿、化痰散结之功，切中肿瘤之主要病因病机[38]。同时提示我们，异病同治虽为中医学之优势所在，但临证时切勿生搬硬套，紧扣疾病之病机，方能灵活施方。

3.5 湿疹 赵炳南认为湿疹之发生与湿热密切相关，为本病发生的根本[39]。白彦平提出本病初期以湿热之邪搏结于皮肤为主，日久则导致络脉郁滞，血行不畅，最终出现湿热与瘀血相互搏结的病机[40]。针对此时之病机，应血水同治，即以养血和血，清热利湿为主，当归贝母苦参丸之组方甚为贴切[41]。张杰临床中治疗湿疹、痤疮、瘙痒等皮肤病时，当出现湿热之邪与瘀血相互搏结的病机时均以本方为基础方进行加减治疗[6]。

3.6 慢性便秘 学者认为慢性便秘之核心病机多为血虚、气滞、湿热蕴结。与经方当归贝母苦参丸之主治相吻合，并在临床观察中取得较好的疗效[42]。吴一纯教授认为当归贝母苦参丸可用于治疗血虚热郁之二便难，血虚则气无所依，则必气滞，同时伴有水湿，湿郁则化热。故认为当归贝母苦参丸切中该病之病机，在多年临证之中疗效甚佳[43]。上述医家之所以用于大便难之治疗，皆因本方之主治与血虚湿滞热郁之病机相合。

3.7 溃疡性结肠炎 现代中医学者多认为溃疡性结肠炎发病为湿热客于大肠，日久伤及血分则血虚血瘀，最终导致湿郁与瘀血搏结肠道的复杂病机。当归贝母苦参丸全方以养血活血、清热利湿为主，故学者将本方用于治疗溃疡性结肠炎，在临床治疗中取得较好的疗效[44]。

3.8 胃脘痛 毕明义在临证中使用当归贝母苦参丸治疗湿热中阻型胃脘痛，胃气以降为顺，湿热阻于中焦，胃气不降，气病及血，则血脉瘀滞，湿热缠绵日久则阴血耗伤。此时则湿热与瘀血相互结聚于胃脘，兼有阴血不足。故治疗应攻补兼施，养血活血、清热利湿。故以当归贝母苦参丸切中病机，临床应用甚佳[45]。

4 结语

当归贝母苦参丸为血水同治之代表方，全方配伍可达养血和血、清热利湿散结之功。仲景创立本方之初，为治疗妇人及男子小便之难用。历经千年，经现代临床中医专家，不断探索，将其应用于多种疾病的治疗之中，其中大部分疾病已经不再局限于下焦疾病，逐步扩展至中焦疾病、皮肤病等。其中缘由，皆为众多医家谨守病机，紧抓本方配伍之法，故将本方之应用不断扩展，正如李冀教授所云：“医之成，悟也。方之用，变也”[46]。