老年食管癌病人吞咽困难干预策略研究进展

王佳燕 鲜雪梅 贺晓映 韦丁元 王梦星 王雪 牛惠

Progress of intervention strategies for dysphagia in elderly patients with esophageal cancer

WANG Jiayan， XIAN Xuemei， HE Xiaoying， WEI Dingyuan， WANG Mengxing， WANG Xue， NIU Hui

Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310000 China

Corresponding Author  XIAN Xuemei， E?mail： xianxuemei@zju.edu.cn

Keywords  the elderly； esophageal cancer； dysphagia； intervention strategies； nursing care； review

摘要  从老年食管癌病人吞咽困难影响因素及相关干预策略进行综述，以期制定更有效、安全的吞咽康复训练方案，旨在降低食管癌病人围术期吞咽困难发生率，提升食管癌病人生活质量。

关键词  老年人；食管癌；吞咽困难；干预策略；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.012

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，是全世界第八大常见癌症，也是第六大癌症相关性死亡原因^[1]。据统计，食管癌病人的中位发病年龄为68岁，其中40% 的病人确诊时已超过70岁^[2]。吞咽困难是大多数食管癌病人的主要症状，也是最常见的症状^[3?4]。此类人群吞咽困难的患病率非常高，有研究显示，93%的食管鳞状细胞癌病人和79%的食管腺癌病人存在吞咽困难^[5]。当吞咽困难情况改善时，可明显降低吸入性肺炎及肺部并发症发生率，纠正病人营养不良状况，缩短住院时长，降低再入院率^[6?9]。然而，目前研究主要集中在治疗食管癌本身，对于吞咽困难的影响因素、干预策略进行系统总结的研究较少。因此，本研究将通过总结、分析与评价国内外关于老年食管癌吞咽困难的研究内容，为相关护理临床实践提供干预依据，提高临床护理质量，改善病人结局。

1  老年食管癌病人吞咽困难的影响因素

1.1 口咽性吞咽困难

吞咽的口咽阶段包括舌头、咀嚼横纹肌和咽后部肌肉组织的相互作用，以及颅神经Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ、Ⅸ及Ⅹ的传导配合。当口咽性吞咽困难发生时，病人可出现咳嗽、鼻腔反流、误吸甚至窒息。

1.1.1 手术因素

与其他实体肿瘤治疗原则一样，食管癌外科治疗应通过根治性手术切除达到准确分期，减少局部复发，延长病人生存期限。对于食管癌病人，食管切除联合扩大淋巴结清扫术仍然是多学科治疗的主流。食管癌表现为双向、跳跃式淋巴结转移，淋巴结清扫是根治性切除术的重要组成部分，尤其是喉返神经周围的淋巴结是食管癌转移率非常高的部位^[10]。Mafune等^[11]研究提示，术后吞咽困难与颈部淋巴结清扫术相关，可能与舌骨下肌肉炎症和瘢痕形成，以及肌肉损伤导致的不完全松弛有关。也有文献表明，喉返神经麻痹（RLNP）与吞咽困难密切相关^[12?15]。食管癌切除术后约有60%的病人会出现RLNP，已发现其与喉返神经周围的外科手术有关，例如挫伤、拉伸、热损伤或血供减少^[16]。另外，Kato等^[17]研究还发现，食管切除手术胃代食管经胸骨后重建可导致新发吞咽困难，可能与舌骨运动受损、喉部抬高有关，为避免这种情况出现，研究建议应尽可能选择后纵隔或颈部吻合进行重建术。众所周知，食道上括约肌的开放取决于食团的挤压、舌骨的上抬前移和环咽肌的放松，舌骨的上抬前移为环咽肌的松弛提供了足够的空间，两者密切相关^[18]。Easterling等^[19]研究发现，食管切除术后的吞咽困难与食管上括约肌（UES）和舌骨偏移有关，发生机制可能与手术中无意中损伤了影响吞咽机制的神经。此外，即使在没有RLNP或吻合口狭窄的病人中，食管切除术后晚期也会出现轻度至中度咽部吞咽困难，原因可能是肋间神经和肺迷走神经的损伤影响该人群的口咽吞咽功能^[20]。

1.1.2 肌肉减少症

肌肉减少症指的是肌肉组织的减少或退化，可能导致肌肉力量和功能的下降。2012年，Kuroda等^[21]首次报道了手臂肌肉质量与吞咽功能之间的相关性，随后出现肌肉减少症概念，并证实是吞咽困难的独立危险因素^[22?24]。吞咽相关的肌肉涉及舌头、舌根肌肉及咽后壁肌肉，肌肉减少症病人吞咽肌肉疲劳程度容易加重，并且在食物通过食管时滞留时间延长。有报道显示，食管癌根治术病人术后6个月吞咽困难、进食状态与肌肉减少症相关^[25]。Mayanagi等^[26]在187例食管癌病人的回顾性研究中也提出，术前肌肉减少症和喉神经麻痹是术后吞咽困难的独立危险因素，提示随着肌肉减少症的加重，会影响吞咽协调和控制，食管癌病人可能会经历严重的吞咽困难症状。

1.1.3 生理因素

衰弱是一种由于多个生理系统的累积衰退导致对压力源的储备和抵抗力下降的综合征，并导致人体应对不良结果的脆弱性增加^[27]。在胸外科手术中，术前病人的患病率更高，老年病人衰弱和衰弱前期的患病率为68.8%^[28]，这类病人在吞咽时会出现口腔内运输延迟、咽部肌力下降或咽部残留物增多^[24]。

1.1.4 药物因素

药物对神经系统副作用可通过几种一般机制引起或加重口咽性吞咽困难，包括觉醒水平降低、脑干吞咽调节的直接抑制、口咽感觉障碍及唾液分泌障碍等^[29]。胸外科常见的食管癌术后运用的止吐药物如甲氧氯普胺针属于多巴胺拮抗剂，可导致运动障碍，进而影响口咽部吞咽功能^[30]。另外，唾液分泌减少会影响吞咽的准备度，使食物更难通过咽部进入食管^[31]。老年人口腔内唾液分泌减少，可能与病人使用降压药及镇痛药物有关，而食管癌术后病人因自身疾病及术后镇痛需要使用这两类药物，这也使得老年食管癌病人吞咽困难较为严重。

1.2 食管性吞咽困难

食管性吞咽困难是由局部神经肌肉疾病或阻塞性病变引起的，一旦食管内食团通过受阻，例如食管狭窄或肿瘤，或影响蠕动波的食管运动障碍，便会造成食管性吞咽困难。

1.2.1 肿瘤压迫

颈部食管癌除了表现肿瘤本身压迫食管发生管腔梗阻，导致食管性吞咽困难外，病人还通常表现为咽部癔球症，即持续感觉咽部存在痰液、药片或一些其他类型的梗阻，但事实上这些梗阻并不存在，病人会出现严重不适，并专注于尝试清除梗阻感^[32]。

1.2.2 吻合口狭窄

吞咽困难还可能与吻合口局部缺血及吻合过度、局部炎症、纤维蛋白和胶原蛋白沉积以及连续瘢痕形成导致的吻合口狭窄有关^[33?34]。另外，吻合器类型的选择对术后病人吞咽困难功能恢复也有影响，相比于常规吻合器，环形吻合器在吞咽功能恢复上具有更好的效果^[35?36]。

1.2.3 老年性食管症

老年病人会出现非生理性、非蠕动性功能失调性收缩，称之为老年性食管症，其原因被认为与肌间神经丛神经节细胞减少有关，导致蠕动减少和下食管括约肌功能障碍，而这种情况便会影响食物下咽过程^[37]。

1.2.4 食管运动障碍

食管癌病人伴有贲门失弛缓症者，由于摄入食物停滞及远端食管扩张，继而出现吞咽障碍情况^[38]。Matsumoto等^[39]案例报告中提到贲门失弛缓症食管癌的发生率为 2.0%～9.2%，病人会因食管扩张及运动障碍而导致吞咽困难。

2  老年食管癌病人吞咽困难的干预策略

2.1 营养支持

2.1.1 营养评估

大部分食管癌病人伴有不同程度的营养不良，而营养支持又是食管癌病人在整个围术期加速康复计划非常关键的环节，不仅能提高治愈率和降低病死率，同样能提升病人对放化疗的耐受性^[40]。Okada等^[41]一项回顾性单中心队列研究显示，食管癌病人吞咽困难的程度与病人食管梗阻的主观感受与营养不良相关，并且营养不良还降低化疗完成率，影响手术效果，降低病人生活质量，影响病人预后效果。因此，所有食管癌病人均应接受营养评估，并有个性化营养处方。营养风险筛查工具2002（NRS 2002）因其循证医学证据充分，操作简易，已被多项指南和专家共识推荐为包括食管癌在内的主管肿瘤病人最合适的营养风险筛查方法。此外，进一步营养状况评价，病人提供的主观整体营养状况评估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）目前在食管癌病人的营养状况评估中已广泛应用，适用性强。由营养师对食管癌病人进行早期评估和干预，能够识别出有营养风险因素且可能从密切的营养监测和营养干预中让病人获益。目前，营养评估的间隔时间在抗肿瘤治疗期间通常建议为1～2周，治疗结束后稳定期为1～3个月^[42]。

2.1.2 营养通路选择

对于需要辅助营养支持且有肠道功能的病人，肠内营养支持通常优于肠外营养支持。在术后，肠内营养支持的并发症更少，能更有效纠正营养不良。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南^[43]建議，对存在中重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的病人，可推荐管饲营养。管饲途径包括经鼻或经皮造瘘安置导管，如果食管癌病人肠内营养无法完全满足正常人体需要或存在禁忌证，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养。

2.1.3 营养素

ESPEN癌症病人临床营养指南建议老年食管癌病人营养标准为：每天能量摄入量为25～30 kcal/kg（1 kcal=4.186 kJ），每日蛋白质摄入量为1.0～1.5 g/kg^[43]。国内对于一般食管癌病人的蛋白质目标推荐量应大于每日1.0 g/kg，对于食管癌手术、放化疗病人，每日蛋白质目标摄入量建议提高至（1.5～2.0）g/kg。此外，肿瘤细胞糖酵解能力强，建议减少糖类在总能量中的供能比例，适当提高脂肪的供能比例，其他建议还包括口服营养补充剂（ONS）、使用免疫营养素、饮食指导^[44]。

2.2 运动锻炼

运动锻炼能够改善心肺功能，促进消化功能，能够缓解肿瘤病人紧张焦虑的心情，提高机体对外界的适应能力。有研究建议，病人术后第2天就可开始积极进行以下肢为主的早期步行和力量训练^[26]。在一项研究中，康复治疗师为病人制定个性化的运动处方，病人每周至少需要150 min中等强度活动，后期目标是将其增加到300 min，并利用通信或网络设备对病人进行追踪监督落实情况及效果分析，病人则每日书写运动日记等形式向运动治疗师自我报告完成情况，根据结果，运动治疗师再对运动频率、时间、强度进行相应调整，该研究明确了运动锻炼可减少围术期食管癌病人骨骼肌的流失，增加病人围术期锻炼依从性，并且对术后肺部并发症的减少有意义^[44]。在一项食管胃恶性肿瘤的围术期康复的系统评价显示，术前吸气肌训练为核心项目，有氧运动和抗阻力训练作为管理肌肉减少症的一部分内容，可以提升病人放化疗耐受性，降低围术期发病率，尤其是肺部并发症^[45]。

2.3 促进吞咽功能的方法

2.3.1 口腔运动训练技术

2.3.1.1  口腔器官运动体操

口腔器官运动体操是指徒手或借助简单小工具做唇、舌的练习，借以加强唇、舌、上下颌的运动控制、稳定性及协调、力量，提高进食咀嚼的功能。目前研究中包括舌肌操训练（将舌尽量前伸、缩回，口型保持张开，随后分别做舌尖用力抵上齿颚、舌尖用力抵下齿颚、舌尖上翘、卷舌，最后口型缩成圆形，舌在口腔内上下摆动）、快速张口运动（最快速度和最大限度进行张口运动）、鼓腮运动（吸一口气鼓起两腮，用食指压嘴唇，此时颊肌会有酸胀感，坚持5 s，呼出气体）、颊肌功能训练（将示指置口中，进行吮吸、吹气、微笑、张闭颌等动作）、下颌开口（尽可能张开你的下巴，直到你感觉到拉伸且不痛）、肩部伸展（双臂举过头顶深蹲，双臂抱膝，呼气，低头看着脚尖保持10 s回到起始位置）^[46?49]。所有这些动作都旨在加强肌肉并保持口腔和咽部结构的柔韧性以改善吞咽功能。

2.3.1.2  口腔感觉训练

有研究采用频率30～80 Hz、波宽700 ms、电流强度0～25 mA的吞咽治疗仪进行治疗，每次30 min，每日1次，并根据病人具体情况和耐受程度进行调整，联合其他吞咽康复技术可以改善病人吞咽困难的程度，预防并发症的发生和发展^[50]。利用口腔振动器可提供口腔振动感觉刺激，通过振动刺激深感觉的传入，反射性强化运动传出，改善口腔颜面运动协调功，其他口腔感觉训练方法还包括热触觉刺激，适用于口腔感觉较差的病人，并且临床实践效果理想^[46]。另外，有研究应用IQoro^?装置对食管癌吞咽困难病人进行口腔神经肌肉训练，将该装置置于紧闭的嘴唇后，施力者直接用力向前拉动设备的手柄，它在刺激感官输入及加强面部、口腔和咽部肌肉力量上作用明显^[51]。也有研究表明，穴位敷贴联合针灸也能够改善病人咽喉部神经功能，改善吞咽困难情况^[52]。

2.3.2 气道保护方法

气道保护方法主要包括延长吞咽时间的Mendelsohn吞咽法，该方法通过被动抬升喉，可以增加环咽肌开放的时长与宽度，避免误吸，改善整体吞咽的协调性^[26]。声门上吞咽法是在吞咽前及吞咽时通过气道关闭，防止食物及液体误吸，吞咽后立即咳嗽，清除残留在声带处的食物的一项气道保护技术。超声门上吞咽法是让病人在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密闭合，使呼吸道入口主动关闭^[26，46]；另外，还有用力吞咽法（改进的Valsalva动作），能够抵消舌根缩回的受损和咽部控制的减弱^[46]。

2.3.3 代償性方法

吞咽康复还可以通过代偿性干预完善，旨在暂时代偿吞咽功能障碍或气道受损的策略。食物/液体质地和容量可根据吞咽障碍的症状调整固体食物的质地。食物可制成细泥状、切碎或切粒，做成软食，用肉汁或酱汁浸泡；液体可利用增稠剂增稠至不同黏度，从微稠到极稠不等。头部和颈部姿势的改变是一种非常有效的代偿手段，保持直立、 90°坐姿，收下巴，可协助喉部抬高和关闭，从而抵消延迟的咽部收缩，帮助病人更好地关闭呼吸道，并且建议进食餐后保持至少30 min坐姿，而收下巴动作作为代偿策略在食管切除术后较为推荐。与神经位置相比，该动作用于改善气道保护和清除梨状窦残留，并增加上食管括约肌开口直径并延长其打开的持续时间。此外缓慢进餐，必要时限制每口进食量，减少一口食物的量或者交替摄入固体和液体食团可促进食物运送。此外，使用特定的器具（如杯子、吸管或汤匙）进行喂食也可改善吞咽，进餐时还必须消除使病人分心的因素，需要集中精力吞咽以提高病人吞咽的安全性^[53?55]。

3  小结

老年食管癌病人的吞咽困难是备受关注的问题，饮食不仅代表个体的经济和营养水平，更与社会化密切相关。虽已有部分研究通过临床评估和影像学检查等方法，在确定病人吞咽功能状况下进行了术后吞咽功能的评估和吞咽方案的构建，但较少有研究术前进行吞咽训练。医护人员应重视老年食管癌病人的吞咽困难问题，围术期吞咽训练和预康复方案应根据病人个体情况、吞咽困难原因及分类、疾病阶段进行个性化制定，并利用多学科团队指导和监督，提高病人康复效果，提升生活质量。

参考文献：

[1]  NAPIER K J，SCHEERER M，MISRA S.Esophageal cancer：a review of epidemiology，pathogenesis，staging workup and treatment modalities[J].World Journal of Gastrointestinal Oncology，2014，6（5）：112-120.

[2]  VLACICH G，SAMSON P P，PERKINS S M，et al.Treatment utilization and outcomes in elderly patients with locally advanced esophageal carcinoma：a review of the National Cancer Database[J].Cancer Medicine，2017，6（12）：2886-2896.

[3]  ALLUM W H，GRIFFIN S M，WATSON A，et al.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[J].Gut，2002，50（Suppl 5）：v1-v23.

[4]  楊福娜，李利娟，吴宁，等.勾头缩喉吞咽法在改善食管癌患者术后呛咳和吞咽功能的效果评价[J].中国实用护理杂志，2020，36（8）：561-566.

[5]  GIBBS J F，RAJPUT A，CHADHA K S，et al.The changing profile of esophageal cancer presentation and its implication for diagnosis[J].Journal of the National Medical Association，2007，99（6）：620-626.

[6]  BERRY M F，ATKINS B Z，TONG B C，et al.A comprehensive evaluation for aspiration after esophagectomy reduces the incidence of postoperative pneumonia[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2010，140（6）：1266-1271.

[7]  KANEOKA A，YANG S，INOKUCHI H，et al.Presentation of oropharyngeal dysphagia and rehabilitative intervention following esophagectomy：a systematic review[J].Diseases of the Esophagus，2018，31（8）：doy050.

[8]  SILVER J K，BAIMA J.Cancer prehabilitation：an opportunity to decrease treatment-related morbidity，increase cancer treatment options，and improve physical and psychological health outcomes[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2013，92（8）：715-727.

[9]  TSIMOPOULOU I，PASQUALI S，HOWARD R，et al.Psychological prehabilitation before cancer surgery：a systematic review[J].Annals of Surgical Oncology，2015，22（13）：4117-4123.

[10]  ZHU Z Y，LUO R J，HE Z F，et al.Learning curve for lymph node dissection around the recurrent laryngeal nerve in McKeown minimally invasive esophagectomy[J].Frontiers in Oncology，2021，11：654674.

[11]  MAFUNE T，MIKAMI S，OTSUBO T，et al.An investigation of factors related to food intake ability and swallowing difficulty after surgery for thoracic esophageal cancer[J].Dysphagia，2019，34（4）：592-599.

[12]  YONEKAWA H，SHIMA S，GOTOH M，et al.Bronchial aspiration after resection of intrathoracic esophageal cencer[J].The Japanese Journal of Gastroenterological Surgery，1990，23：1790-1795.

[13]  BEN-DAVID K，FULLERTON A，ROSSIDIS G，et al.Prospective comprehensive swallowing evaluation of minimally invasive esophagectomies with cervical anastomosis：silent versus vocal aspiration[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2015，19（10）：1748-1752.

[14]  KOYANAGI K，IGAKI H，IWABU J，et al.Recurrent laryngeal nerve paralysis after esophagectomy：respiratory complications and role of nerve reconstruction[J].The Tohoku Journal of Experimental Medicine，2015，237（1）：1-8.

[15]  LEDER S B，SUITER D M，DUFFEY D，et al.Vocal fold immobility and aspiration status：a direct replication study[J].Dysphagia，2012，27（2）：265-270.

[16]  SATO Y，KOSUGI S，AIZAWA N，et al.Risk factors and clinical outcomes of recurrent laryngeal nerve paralysis after esophagectomy for thoracic esophageal carcinoma[J].World Journal of Surgery，2016，40（1）：129-136.

[17]  KATO H，MIYAZAKI T，SAKAI M，et al.Videofluoroscopic evaluation in oropharyngeal swallowing after radical esophagectomy with lymphadenectomy for esophageal cancer[J].Anticancer Research，2007，27（6C）：4249-4254.

[18]  金琳娜，廖志平，鄒朝君.导管球囊扩张术治疗脑卒中患者环咽肌功能障碍的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志，2018，40（12）：957-960.

[19]  EASTERLING C S，BOUSAMRA M，LANG I M，et al.Pharyngeal dysphagia in postesophagectomy patients：correlation with deglutitive biomechanics[J].The Annals of Thoracic Surgery，2000，69（4）：989-992.

[20]  YUEN M T Y，TSANG R K，WONG I Y H，et al.Long-term pharyngeal dysphagia after esophagectomy for esophageal cancer--an investigation using videofluoroscopic swallow studies[J].Diseases of the Esophagus，2019，32（1）：doy068.

[21]  KURODA Y，KURODA R.Relationship between thinness and swallowing function in Japanese older adults：implications for sarcopenic dysphagia[J].Journal of the American Geriatrics Society，2012，60（9）：1785-1786.

[22]  MAEDA K，AKAGI J.Sarcopenia is an independent risk factor of dysphagia in hospitalized older people[J].Geriatrics & Gerontology International，2016，16（4）：515-521.

[23]  MURAKAMI K，HIRANO H，WATANABE Y，et al.Relationship between swallowing function and the skeletal muscle mass of older adults requiring long-term care[J].Geriatrics & Gerontology International，2015，15（10）：1185-1192.

[24]  MAEDA K，AKAGI J.Decreased tongue pressure is associated with sarcopenia and sarcopenic dysphagia in the elderly[J].Dysphagia，2015，30（1）：80-87.

[25]  HIJIKATA N，ISHIKAWA A，MATSUDA S，et al.Effect of postoperative oral intake status on sarcopenia six months after esophageal cancer surgery[J].Dysphagia，2023，38（1）：340-350.

[26]  MAYANAGI S，ISHIKAWA A，MATSUI K，et al.Association of preoperative sarcopenia with postoperative dysphagia in patients with thoracic esophageal cancer[J].Diseases of the Esophagus，2021，34（9）：doaa121.

[27]  FRIED L P，TANGEN C M，WALSTON J，et al.Frailty in older adults：evidence for a phenotype[J].The Journals of Gerontology Series A，Biological Sciences and Medical Sciences，2001，56（3）：M146-M156.

[28]  BECKERT A K，HUISINGH-SCHEETZ M，THOMPSON K，et al.Screening for frailty in thoracic surgical patients[J].The Annals of Thoracic Surgery，2017，103（3）：956-961.

[29]  BUCHHOLZ D W.Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction[J].Dysphagia，1995，10（4）：248-254.

[30]  SAMIE M R，DANNENHOFFER M A，ROZEK S.Life-threatening tardive dyskinesia caused by metoclopramide[J].Movement Disorders，1987，2（2）：125-129.

[31]  KAPLAN M D，BAUM B J.The functions of saliva[J].Dysphagia，1993，8（3）：225-229.

[32]  KUMAR S，BAHDI F，EMELOGU I K，et al.How much progress have we made：a 20-year experience regarding esophageal stents for the palliation of malignant dysphagia[J].Diseases of the Esophagus，2022，35（6）：doab085.

[33]  BLACKMON S H，CORREA A M，WYNN B，et al.Propensity-matched analysis of three techniques for intrathoracic esophagogastric anastomosis[J].The Annals of Thoracic Surgery，2007，83（5）：1805-1813.

[34]  RICE T W.Anastomotic stricture complicating esophagectomy[J].Thoracic Surgery Clinics，2006，16（1）：63-73.

[35]  FUKUDA K，ASHIDA K，YANO F，et al.Comparison of circular and linear stapling devices for esophagogastrostomy after esophagectomy[J].World Journal of Surgery，2014，38（4）：902-908.

[36]  KOYANAGI K，OZAWA S，OGUMA J，et al.Hand-sewn anastomosis versus stapling anastomosis after esophagogastrectomy：a retrospective cohort study[J].International Journal of Surgery，2015，16（Pt A）：41-45.

[37]  GAUMNITZ E A，FAYYAD A.Esophageal motility disorders[EB/OL].[2023-04-12].http：//emedicine.medscape.com/article/174783-overview.

[38]  KRUGER D.Assessing esophageal dysphagia[J].Official Journal of the American Academy of Physician Assistants，2014，27（5）：23-30.

[39]  MATSUMOTO M，UCHIKADO Y，KITA Y，et al.Esophageal squamous cell carcinoma co-existing with achalasia：report of two cases[J].Esophagus，2011，8（2）：131-136.

[40]  李苏宜.营养治疗是食管癌综合治疗重要组成部分[J].肿瘤学杂志，2011，17（6）：401-403.

[41]  OKADA G，MATSUMOTO Y，HABU D，et al.Relationship between GLIM criteria and disease-specific symptoms and its impact on 5-year survival of esophageal cancer patients[J].Clinical Nutrition，2021，40（9）：5072-5078.

[42]  中國抗癌协会肿瘤营养专业委员会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组.食管癌患者营养治疗指南[J].中国肿瘤临床，2020，47（5）：1.

[43]  ARENDS J，BODOKY G，BOZZETTI F，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition：non-surgical oncology[J].Clinical Nutrition，2006，25（2）：245-259.

[44]  HALLIDAY L J，BOSHIER P R，DOGANAY E，et al.The effects of prehabilitation on body composition in patients undergoing multimodal therapy for esophageal cancer[J].Diseases of the Esophagus，2023，36（2）：doac046.

[45]  BOLGER J C，LOUGHNEY L，TULLY R，et al.Perioperative prehabilitation and rehabilitation in esophagogastric malignancies：a systematic review[J].Diseases of the Esophagus，2019，32（9）：doz058.

[46]  OGUMA J，OZAWA S，ISHIYAMA K，et al.Clinical significance of sarcopenic dysphagia for patients with esophageal cancer undergoing esophagectomy：a review[J].Annals of Gastroenterological Surgery，2022，6（6）：738-745.

[47]  TAKATSU J，HIGAKI E，HOSOI T，et al.Clinical benefits of a swallowing intervention for esophageal cancer patients after esophagectomy[J].Diseases of the Esophagus，2021，34（5）：doaa094.

[48]  馬雅敏，诸校娟，刘鸿芹，等.基于语义图示工具的健康教育预防食管癌术后误吸的实证研究[J].护理学杂志，2021，36（9）：79-82.

[49]  OKUMURA T，SHIMADA Y，WATANABE T，et al.Functional outcome assessment of swallowing（FOAMS） scoring and videofluoroscopic evaluation of perioperative swallowing rehabilitation in radical esophagectomy[J].Surgery Today，2016，46（5）：543-551.

[50]  WATANABE M，OKAMURA A，TOIHATA T，et al.Recent progress in perioperative management of patients undergoing esophagectomy for esophageal cancer[J].Esophagus，2018，15（3）：160-164.

[51]  ZENG X G，LI L，WANG W J，et al.Rehabilitation nursing intervention can improve dysphagia and quality of life of patients undergoing radiotherapy for esophageal cancer[J].Journal of Oncology，2021，2021：3711699.

[52]  HAGG M，TIBBLING L，FRANZEN T.Esophageal dysphagia and reflux symptoms before and after oral IQoroR training[J].World Journal of Gastroenterology，2015，24：7558-7562.

[53]  王晓燕，徐雅丽.穴位敷贴联合针灸对晚期食管癌患者吞咽功能、癌因性疲乏的影响[J].中华现代护理杂志，2021，27（13）：1784-1788.

[54]  AZZOLINO D，DAMANTI S，BERTAGNOLI L，et al.Sarcopenia and swallowing disorders in older people[J].Aging Clinical and Experimental Research，2019，31（6）：799-805.

[55]  GILLMAN A，HAYES M，SHEAF G，et al.Exercise-based dysphagia rehabilitation for adults with oesophageal cancer：a systematic review[J].BMC Cancer，2022，22（1）：53.

（收稿日期：2023-05-24；修回日期：2024-03-25）

（本文编辑 苏琳）