护士主导的重症早期分级康复护理方案的构建

赵雪芹 王宇霞 陈兴 李鑫瑜 汪子寒 黄艳林

Construction of nurse?led early graded intensive care rehabilitation nursing program

ZHAO Xueqin， WANG Yuxia， CHEN Xing， LI Xinyu， WANG Zihan， HUANG Yanlin

Tianjin Third Central Hospital， Tianjin 300170 China

Corresponding Author  HUANG Yanlin， E?mail： 1176640229@qq.com

Keywords  nurse?led； intensive care unit； intensive care early rehabilitation； rehabilitation nursing； Delphi method

摘要  目的：构建护士主导的易于实施、系统化、规范化的重症早期分级康复护理方案，促进重症病人早期康复的开展。方法：在文献分析及重症研究小组成员讨论的基础上，采用德尔菲法专家函询，形成护士主导的重症早期分级康复护理方案。选取新收入ICU病人19例开展预试验，进行可行性的初步探讨。结果：共20名专家完成了2轮函询，问卷有效回收率为91.3%和100.0%。第1轮函询专家权威系数为 0.85，第2轮函询专家权威系数为0.87。第1轮变异系数≤0.19，重要性得分为3.85～4.80分；第2轮变异系数≤0.17，重要性得分为4.00～4.90分。2轮函询肯德尔和谐系数分别0.258，0.405（均P<0.001）。方案主要为被动活动、主动或助力活动、坐起和抗阻训练、离床转移训练和行走训练5个等级，每个等级内均包括体位管理、肢体活动和呼吸康复，同时针对不同等级病人特点，增加促醒技术、中医适宜技术和心理护理，共28项具体康复实施内容。方案预试验执行期间并未出现严重安全风险。结论：构建的护士主导的重症早期分级康复护理方案各级康复内容详细，康复剂量具体，能够为临床护理人员提供更加清晰明确的指导，提高重症监护室早期康复护理工作的开展范围与效率。

关键词  护士主导；重症监护室；重症早期康复；康复护理；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.022

重症早期康复是指多学科团队协作下超早期的介入，以帮助经历或可能经历殘疾的重症病人实现或保持最佳功能的康复措施。重症康复主要针对各系统疾病中的危重症病人，在重症监护环境下，以身体功能、活动和参与为目标导向，个性化地实施运动训练、日常生活能力训练以及离床活动等早期干预^[1]。近年来，综合早期康复治疗已被证明在改善ICU病人意识、降低并发症发生率、缩短ICU住院时间和机械通气时间方面的安全性及有效性^[2?3]。国内外相关康复医学、物理医学、临床医学、神经、呼吸、重症等医学专家共同开展了在重症早期康复方面深入的研究，积极推动临床多学科合作，并颁布了相关康复指南和共识^[4?8]。但现有重症相关康复指南和共识推荐的方案只是提出了原则性建议，没有针对重症病人不同时期的病情特点给出针对性和系统化的评估与康复训练方案。目前重症早期康复临床实践现状尚不理想，多中心调查发现，病人早期康复主要针对机械通气病人，康复方式多以肢体主被动活动、床上坐起和肺康复为主^[9]，干预方案各异，缺乏易于实施、可操作性强、规范化、系统化的早期康复方案^[1]。此外，多学科是促进重症病人康复的最佳模式^[10?12]。然而，国内康复医师和康复治疗师等专业人才短缺，护理人员在康复方面所承担的角色及具体工作任务未明确界定是目前阻碍临床开展早期康复的因素^[13]。相较于康复专业人才匮乏，护士作为病人长期、连续的照顾者，专业护士对重症病人日常生活功能康复训练能够起到关键性作用，同时对推进重症病人临床早期康复具有较大优势^[14]。因此，构建护士主导的重症早期分级康复护理方案用于指导临床护理实践工作，明确护士在康复工作中的角色定位及工作任务，对于规范、推进临床康复实践工作有非常重要的意义。

1  研究方法

1.1 成立研究小组

组建重症康复研究小组，共14名成员，包括重症科主任1人、重症片区科护士长1人、重症科护士长2人、康复专科护士2人、呼吸专科护士2人、重症科医生2人、重症科学历为硕士的责任护士4人，主要负责文献检索、文献质量的评价、方案中各级指标和具体康复内容的确定、专家遴选、专家函询问卷的设计与发放、专家提出意见和建议的统计分析、方案的调整以及临床预试验等。

1.2 初步形成护士主导的重症早期分级康复护理方案

1.2.1 文献检索

计算机检索PubMed、Web of Science以及中国知网、万方等数据库。中文检索策略：（“重症” OR “重症监护病房” OR “重症监护室” OR “ICU” OR “机械通气”） AND （“早期康复” OR “早期活动” OR “早期运动” OR “康复运动” OR “康复锻炼” OR “康复治疗” OR “物理治疗” OR “肢体活动” OR “肺康复” OR “功能锻炼”）；英文检索策略：（（（"critical care" OR "ICU" OR "intensive care unit" OR "critical ill" OR "mechanical ventilation"） AND （"early activity" OR "early mobilization" OR "early movement" OR "early exercise" OR "functional training" OR "rehabilitation" OR "respiratory rehabilitation" OR "pulmonary rehabilitation" OR "physical therapy" OR "physical activity"）） AND （"respiratory pulmonary rehabilitation" OR "physical therapy" OR "physical activity"））。由2名在重症医学科工作时间≥3年且学历为硕士研究生的护士分别独立检索上述数据库，通过阅读全文，独立筛选证据，若遇到分歧则由第3名研究员仲裁或两人讨论通过。研究小组采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心推出的不同类型研究质量评价工具^[15?16]对纳入文献进行质量评价。

1.2.2 确定护士主导的重症早期分级康复护理方案条目

国内外研究均推荐重症病人实施5阶段早期分级运动方案^[4，17?19]，主要是对病人的意识、认知状态、合作能力、肌力等评估后进行分级，分为被动活动、主动或助力活动、坐起和抗阻训练、离床转移训练和行走训练5个等级。通过对检索文献整理、分析和归纳，以及研究小组成员讨论后，初步形成护士主导的重症早期分级康复护理方案。方案仍沿用5阶段分级康复策略，每个分级内的康复护理干预方案大致归纳为体位管理、肢体活动和呼吸康复三大模块，包括意识评估、生命体征监测、躯体功能评定、重症病人康复等级的划分、主要康复板块、康复训练技术、运动剂量、辅助仪器使用等，然后对方案每个阶段适用人群的主要指标、康复板块、具体的康复技术内容、运动剂量、时间进行专家函询。

1.3 实施专家函询

研究小组成员通过查阅大量资料和讨论后设计专家函询问卷，由重症科主任、重症片区科护士长遴选专家。临床重症专家纳入标准：具有丰富的重症临床医疗经验，且为主治医师及以上职称，从事相关领域工作10年及以上。临床重症护理专家纳入标准：具有丰富的重症临床护理经验，且为主管护师及以上职称，从事相关领域工作10年及以上。护理管理专家纳入标准：具有丰富的科研经历，从事护理管理工作10年及以上。于2022年10月—12月，通过电子邮件形式函询专家，函询问卷收回后，保留重要性均分≥4.00分、变异系数<0.25的条目，并对专家意见进行整理，最终经研究小组成员讨论后决定是否采纳和修改。

1.4 统计学方法

采用Excel对数据进行录入和整理，通过SPSS 27.0软件对数据进行分析。定性资料采用频数、百分比（%）描述，条目评分采用均数、变异系数、满分率进行描述。

2  结果

2.1 函询专家基本情况

依据德尔菲专家函询要求选择专家人数^[20]，同时考虑到函询内容和专家可及性，选取来自天津、河北、河南、上海等地区的专家23人，涉及呼吸重症、烧伤重症、感染重症、血液重症以及综合重症等领域。本研究共20名专家完成2轮函询，其中男2人，女18人；年龄31～40岁9人，41～50岁8人，50岁以上3名人；专家相关领域工作年限>20年11人，16～20年5人，10～15年4人；本科15人，硕士3人，博士2人；正高级职称5人，副高级职称11人，中级职称4人。

2.2 专家函询结果

第1轮函询共发放 23份问卷，回收有效问卷21份（91.3%），其中7名专家提出建设性意见；第2轮函询共发放20份问卷，回收有效问卷20份，有效回收率为100.0%，其中3名专家提出建设性意见。本研究专家权威程度主要通过计算专家对本研究的判断依据、内容的熟悉程度以及专家的学术水平得出，第1轮函询专家权威系数为0.85，第2轮函询专家权威系数为0.87。2轮函询肯德尔和谐系数分别0.258，0.405（均P<0.001）。

2.3 护士主导的重症早期分级康复护理方案框架的形成

第1轮专家函询各级指标的重要性均分为3.85～4.80分，变异系数均≤0.19，满分率为80%～96%。根据指标纳入标准，结合专家提出的意见和建议，经研究小组成员讨论后，修改条目如下：1）二级指标康复分级中3名专家提出并非所有重症病人每日均会进行血气分析监测，建议将“氧合指数”替换成更为简单、直观的评估指标，经小组讨论后该项指标修改为“血氧饱和度（SpO₂）”；2）二级指标康复分级中专家指出能主动或在助力下活动的病人建议“合作能力”修改为“至少能完成一项指令”，经小组讨论后该项指标修改为“S5Q（合作能力：睁眼/闭眼、看着我、张嘴伸舌头、点头、抬眉坚持到我数到5）”；3）专家指出临床实施中发现氧合指数≤100 mmHg的病人病情危重，活动时生命体征不稳定，在无专业团队指导下不建议进行早期活动。经小组讨论并参考文献[21]后该项指标修改为“氧合指数≥200 mmHg，才为重症病人开启早期康复”；4）专家指出临床实施时发现病人意识清楚，氧合指数>100～200 mmHg，肌力2～3级，不能维持病人床头60°～90°的位置，而且医护人员搀扶状态下，病人体位保持时间小于15 min，建议改为45°，经小组讨论后该项指标修改为“指导病人主动变化体位，床头抬高≥45°或其他体位”；5）专家建议Ⅰ级康复三级指标中添加促醒技术，经小组讨论后添加该项指标主要内容为“促醒技术：包括音乐疗法、感觉刺激（包括触觉、视觉、听觉、嗅觉、味觉和口腔刺激等）、运动与体位刺激、针刺、正中神经电刺激、迷走神经电刺激、低频电刺激等”。

第2轮专家函询各指标的重要性均分为4.00～4.90分，变异系数均≤0.17，满分率为80%～98%。根据专家意见和建议，将离床训练的重症病人血氧饱和度评估指标修改为“SpO₂≥95%”；同时增加中医适宜技术内容“中药灌肠技术、手指点穴技术、药棒穴位按摩技术、耳针（耳穴压豆）技术、穴位贴敷技术”。护士主导的重症早期分级康复护理方案框架见表1。

2.4 护士主导的重癥早期分级康复护理方案

基于文献，重症小组讨论确定，如果无其他禁忌证，本方案适用病人标准：1）心血管状态稳定，心率40～120/min，收缩压90～170 mmHg或/和舒张压≤110 mmHg，平均动脉压65～110 mmHg；无需泵入血管活性药物或使用小剂量血管活性药支持；静脉血栓深部静脉斑块稳定后。2）呼吸状态稳定，呼吸频率≤30/min，SpO₂≥90%，机械通气吸入氧浓度（FiO₂）≤0.6，PaO₂/FiO₂>200 mmHg，呼气末正压≤10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），无高频振荡通气。3）神经状态稳定，能正确理解和听从指令，在语言刺激下能睁开眼睛（对于意识不清的病人可进行被动活动或物理治疗）。4）体温36.0～38.5 ℃的重症病人。病人入院24 h内，在血流动力学稳定及血氧水平允许的情况下，可尽早开展早期康复训练，气管插管、体外膜肺氧合等不是早期活动的禁忌证。具体方案详见表2。

2.5 护士主导的重症早期分级康复护理方案的临床预干预

将方案在临床进行试用，首先，开展科内全体护士培训，主要围绕分级标准、体位管理、肢体活动、呼吸康复、促醒技术、心理安抚及中医适宜技术以及方案实施的流程进行培训与讲解，并开展床旁实战规范各项康复干预手段。采用便利抽样法，选取2023年5月—6月新收入ICU病人19例，其中重症肺炎9例，脓毒症3例，心功能不全2例，消化道穿孔1例，创伤2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重2例；年龄42～80岁，急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分大于20分；氧疗方式：有创机械通气13例，无创机械通气2例，高流量氧疗3例，文丘里面罩氧疗1例。所有病人均能实现Ⅰ级康复，14例（73.68%）病人可实现Ⅲ级康复，6例（31.58%）病人可实现Ⅳ级康复，1例（5.26%）病人实现了Ⅴ级康复。评估阶段耗时1～2 min。方案执行期间并未出现严重安全风险，1例病人出现血流动力学波动，但通过调节输液速度及血管活性药物剂量后维持稳定。

3  讨论

3.1 护士主导的重症早期分级康复护理方案具有可靠性

本研究20 名函询专家主要涉及临床呼吸重症、烧伤重症、感染重症、血液重症以及综合重症等不同领域，使所构建的方案更适用于临床。函询专家中80%为高级职称，学历均为本科及以上，且在相关领域工作年限均≥10年，体现了较好的学科代表性。本研究2轮函询专家的问卷有效回收率均大于90%，表明专家对本研究具有较高的参与度和积极性，并且2轮专家权威系数分别为0.85，0.87，说明专家权威度较高。经过2轮函询，该方案重要性均分均≥4分，各级指标条目变异系数均<0.25，表明专家意见集中程度较好，结果可信。

3.2 护士主导的重症早期分级康复护理方案具有科学性

本研究最终形成了适用于护士主导的早期重症分级康复护理方案，评估指标选择为日常较为常用的意识、认知状态、合作能力、肌力、血氧饱和度，使用方便、直接且快捷，有利于护士明确且清晰评估病人。方案各级对应的康复护理项目随着评估指标分数的提高由易到难、由粗到细。每级康复内容均包括体位管理、肢体活动、呼吸康复，针对昏迷或正在应用镇静肌松剂或能够听从指令易唤醒的病人，增加促醒技术；对意识清楚无认知障碍病人，增加心理护理；同时依据重症病人病情特点，增加切实可行的中医适宜技术。早期康复对于改善重症病人运动功能的恢复至关重要^[22]。研究表明，重症病人康复效果取决于介入时机、运动强度、周期性，特别是明确的康复计划，病人能够独立运动和离床活动是临床康复追求的终极目标^[12，22?24]。欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲重症监护医学学会（ESICM）工作组建议在重症监护病房制定基于强度顺序和重复锻炼的活动等级，并尽早开始此类活动^[12]。早期活动的适当剂量由临床疗效和个体耐受性定义，被动活动为每个关节活动10～20 组，每天2次；主动锻炼每天1 h，每次30 min，每天2次。本方案主要根据重症监护室不同病情阶段病人，给予早期相对应的分级康复护理项目。每个分级内的康复内容，依据病人实际体力、耐力等实施，遵循循序渐进的原则，适时调整训练强度、频率和时间，以及康复的项目，以病人不感到疲劳为主。常规训练为关节主被动活动度训练，每个动作重复10～20组，每日2次，肢体抗阻、负重、离床活动以及呼吸康复训练，每日2次，初期每次持续不超过30 min，病人耐受后逐渐延长活动时间，1次活动不超过60 min为宜，活动周期自病人入住ICU的24 h内开始干预至病人成功转科/出院。

3.3 构建护士主导的重症早期分级康复护理方案具有重要意义

大量临床实践和循证研究证实，开展重症早期康复在预防ICU获得性衰弱、减少机械通气时间、缩短ICU住院时间、提高病人生活质量、减少并发症发生、改善预后和促进病人更好地回归家庭等方面均效果显著^[21，25]。然而，我国康复治疗师的数量低于标准配置的1/3^[26]，康复专业人才缺乏限制了早期康复在临床全面开展。护士是医疗机构人力资源的重要组成部分，被广泛认为是有能力的医疗保健提供者之一。本方案的形成能够给临床护理人员提供更加明确且清晰的实践指导，与韩汝宁等^[27?29]重症早期康复方案相比，本方案早期活动启动标准参数相对保守，在适于护士操作基础上以保证重症病人安全；此外，在早期康复训练计划制定上更加详细，康复板块内容和康复技术分类更加具体且可切实应用于临床；康复适用对象包括除机械通气以外的其他重症病人，最大限度地提高重症病人早期康复开展率。

3.4 護士主导的重症早期分级康复护理方案的可行性

本方案尝试将康复工作从评估到操作过程简化，提高康复工作在临床的开展范围与效率。方案利用分级康复的形式将康复难度进行分级，各级康复内容详细，康复剂量具体，能够给临床护理人员提供更加明确的指导。本方案在预试验期间已在我科ICU全人群中使用，各种氧疗方式人群均可在责任护士主导下开展康复评估与实践，且并未出现严重安全风险事件。康复工作开展情况不容乐观，除了康复人才缺乏的客观原因外，还受到多方面原因影响。从护理人员角度，主要是由于康复工作费时、耗费人力，且存在安全风险，临床医护人员执行率低^[30]；从病人角度，康复活动单一、康复内容受限，导致病人失去对早期康复的兴趣，依从性差^[31]。本研究制定的方案在康复评估上，护理人员在1～2 min内即可完成评估并根据评估结果确定所属康复级别，评估效率高；而在康复内容上，康复方式多样，且不同分级之间内容存在递进关系，能让病人更清晰地体会康复效果，感受自身的进步与技能逐渐恢复的过程。总体看来，本方案使用简单安全、耗时短且病人耐受性良好，可通过改变护士及病人双方的依从性而促进康复工作的广泛开展，具有一定的可行性。

4  小结

本研究构建的护士主导的重症早期分级康复护理方案，主要为被动活动、主动或助力活动、坐起和抗阻训练、离床转移训练和行走训练5个等级，每个等级内均包括体位管理、肢体活动和呼吸康复，同时针对不同等级病人特点，增加促醒技术、中医适宜技术和心理护理，共28项具体康复实施内容。构建的护士主导的重症早期分级康复护理方案科学、系统、规范，易于护理人员临床實施。本方案尚缺乏临床大样本验证，研究组下一步将由天津市护理质控中心牵头，在多中心和不同重症疾病种类人群中验证研究，进一步全面了解重症病人早期康复的效果，不断优化有效的评估框架和康复方案。

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（收稿日期：2023-07-17；修回日期：2024-03-25）

（本文编辑 苏琳）