从肝脾论治复发性口腔溃疡

杨谋　杨龄　陈祖琨

【摘 要】 陳祖琨教授经过长期的临床实践，认为复发性口腔溃疡的发病是多方面的，其主要病位在肝脾，宜从肝脾论治。临床辨证常以肝郁脾虚、肝火上炎、阴虚火旺、脾虚湿盛多见，分别给予疏肝健脾、清肝泻火、滋阴清热、健脾渗湿治疗之法则。陈祖琨教授临床注重口窍局部病变，认为痰、瘀、热互结为口窍局部新的病变，针对这一局部病变善用外治法，创立口疮散，内外同治。临床取得很好疗效。

【关键词】 复发性口腔溃疡；口疮；肝脾论治；经验

【中图分类号】R766.14 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）05-0084-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405017

Treating Recurrent Oral Ulcer from the Perspective of Liver and Spleen

YANG Mou YANG Ling2 CHEN Zukun*

Abstract：Professor Chen Zukun， after long-term clinical practice， believes that the onset of recurrent oral ulcers is multifaceted， and the main lesion is in the liver and spleen， which should be treated from the perspective of liver and spleen. Clinical syndrome differentiation is often characterized by liver stagnation and spleen deficiency， liver fire inflammation， yin deficiency and excessive fire， and spleen deficiency and dampness. The principles of soothing the liver and strengthening the spleen， clearing the liver and purging fire， nourishing yin and clearing heat， and strengthening the spleen and infiltrating dampness are given separately. Pay attention to local lesions in the mouth and orifices， and believe that phlegm， blood stasis， and heat are intertwined as new local lesions in the mouth and orifices. In response to this local lesion， external treatment methods should be effectively used to create Kouchuang San， which can be treated both internally and externally. Good clinical efficacy has been achieved.

Keywords：Recurrent Oral Ulcer; Mouth Ulcers; Treatment of Liver and Spleen; Experiencel

复发性口腔溃疡又可称作复发性阿弗他溃疡，其临床表现为局部溃疡，好发于舌尖、舌缘、唇、软腭、腭弓和颊黏膜等部位，具有疼痛性、复发性、自限性等特征；其患病率高达20%左右，居口腔黏膜病首位［1］。复发性口腔溃疡在发作阶段会影响患者的语言、进食，甚至心情，疼痛剧烈，病情顽固，严重影响患者的生活质量，有时因经久不愈而表现为顽固性溃疡甚至癌变的可能，导致预后不佳［2-4］。其发病原因复杂，目前多认为与口腔菌群失调、免疫功能异常、微循环障碍、感染、微量元素缺乏、内分泌失调、胃肠功能失调、精神心理因素、激素水平改变、饮食因素等多种因素有关，但其确切病因及发病机制至今不明，目前尚缺乏有效的根治方法［5-8］。复发性口腔溃疡属于中医学“口疮”范畴，中医药在治疗及预防其复发方面具有独特的优势，临床疗效确切，不仅可有效促进溃疡愈合、减轻疼痛，还可以降低复发率［7，9］。目前，中医对复发性口腔溃疡病因病机认识多集中于心脾积热、阴虚火旺、脾肾阳虚、寒饮内停、络脉瘀阻、伏邪、中焦虚寒等［9-13］。陈祖琨教授系云南省第五批中医药师带徒工作指导老师、云南中医药大学第二附属医院教授，擅长从肝脾论治复发性口腔溃疡，现将其经验总结如下。

1 审证求因

陈祖琨教授经过长期的临床实践，认为复发性口腔溃疡的发病是多方面的，而主要病位在肝脾，宜从肝脾论治。肝经之气上行通于口腔。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……其支者，从目系下颊里，环唇内。”“厥阴者，肝脉也……而脉络于舌本也。”口腔的肌膜及正常生理功能有赖于肝气的条达升发与肝血的奉养。脾主口唇，口为脾之窍，口唇为脾之官，《素问·阴阳象大沧》云：“脾主口，……在窍为口。”《诸病源候论·唇口病诸候》言：“足太阴脾之经也，其气通于口。”［14］《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，……连舌本，散舌下。”胃上接口唇，为胃系所属，“足阳明胃之脉，……入上齿中，还出挟环唇，下交承浆。”脾主口，脾胃经脉之气均通于口舌。脾为后天之本，气血生化之源，主输布水谷精微，运化水湿，升清降浊，脾气健运，清升浊降，口窍得气血濡养则口舌肌膜光滑润泽，功能和利。肝脾密切相关，肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，《素问·宝命全形论》记载：“土得木而达。”脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝气冲和条达有利于疏泄机能的发挥，口和舌灵得以濡养，“脾和则口能知五谷矣。”随着社会生活节奏加快，工作学习生活压力较大，长期忧思不解易致肝失疏泄，气机郁滞，肝乘脾土，脾失健运，肝脾不和，运化失常，气血不能上承则口窍失于濡养。或肝郁日久，气郁化火，火性炎上，循厥阴经上扰口窍。肝火灼伤阴血，同时熬夜、吸烟、过食辛辣刺激性食物等耗伤阴血，阴不制阳，阴虚火旺而致病。先天禀赋不足，或劳倦过度，或饮食不节，或大量使用抗生素等损伤脾气，脾气虚弱，脾虚聚湿生痰，湿浊内生，困结中焦，致气机枢纽升降失常，清阳之气不能上达口窍。如《丹溪心法·口齿七十八》言：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚。”［15］脾失健运也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证，使口腔粘膜溃烂而成疮。临床以肝郁脾虚、肝火上炎、阴虚火旺、脾虚湿盛多见。

2 临证施治

2.1 肝郁脾虚 临床表现：溃疡基底灰白，疼痛轻微，散在性分布，数目不多，溃疡面不大，常在日久抑郁后发作，胸闷气短，胸胁胀痛，倦怠乏力，少气懒言、纳差，大便稀溏，舌淡红、苔白腻，脉弦细。治则：疏肝健脾。处方：小柴胡汤合四君子汤为基础方加减。伴恶心、呕吐，加旋覆花、代赭石降逆止呕；便溏、腹泻加茯苓、泽泻、猪苓健脾祛湿利水；纳差，加焦三仙健胃消食。

2.2 肝火上炎 临床表现：溃疡表面呈黄白色，数目较多，疼痛剧烈，常在恼怒后发生或加重，舌红、苔黄，脉弦数。治则：清肝泻火。处方：龙胆泻肝汤为基础方加减。伴头痛、眩晕加天麻、钩藤，夜寐不安加生龙骨、生牡蛎。

2.3 脾虚湿盛 临床表现：溃疡基底灰白，表面可有白膜覆盖，疼痛不剧烈，口淡或甜，身重，肢倦乏力，腹胀便溏，舌淡，或舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉细缓。治则：健脾渗湿。处方：参苓白术散为基础方加减。伴恶心呕吐较甚加旋覆花、代赭石，苔厚腻加苍术、藿香、佩兰。

2.4 陰虚火旺 临床表现：溃疡基底微红，疼痛在夜间为甚，熬夜后加重，平素腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热。处方：一贯煎或六味地黄丸为基础方加减。伴寐差加酸枣仁、夜交藤，盗汗、遗精加煅龙骨、煅牡蛎，手足心热加知母、黄柏。

3 内外同治

阴祖琨教授治疗复发性口腔溃疡时，注重口窍局部病变，强调脏腑辨证与辨病相结合的思想。口窍居人体上部头面，为清阳之气上通之处，其窍属阳，喜清恶浊，喜通恶滞。《灵枢·邪气藏府病形》云：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，……走唇舌而为味。”口窍的和利有赖于脏腑功能协调、气血濡养及通利。若为邪滞，则气血难以通达，口窍失养而发病。肝郁则气滞，口窍血行不畅而瘀滞；脾气不足不能推动血行致血瘀口络；阴虚津亏不能载血以运行，则瘀阻口络。加之复发性口腔溃疡反复发作，病程较长，“久病入络”。口络瘀阻则肌膜失养，瘀阻日久化热，热盛血败肉腐化生痰浊。痰、瘀、热易于搏结，三者互结为口窍局部新的病变。针对局部病变特点，在整体辨证治疗“本”的同时，使用外敷药治其“标”，标本兼顾，内外同治，创立口疮散，此散由三七、石菖蒲、白及组成，将上三味中药研成粉末混合后涂抹于溃疡处。三七性温，味甘，归肝、胃经，化瘀止血、活血定痛，有化瘀而不伤正，止血而不留瘀之特点，为消肿定痛之要药。《图解本草纲目》言：“止血散血定痛。”［16］现代药理研究［17-20］证实三七有抗炎、止血、活血、抗血栓、镇静、镇痛、抗纤维化、抗氧化、增强免疫力作用。石菖蒲辛苦温，归心、胃经，开窍化湿，宁心和胃。《本草从新》云：“通九窍，明耳目，……消肿止痛，解毒。”［21］现代药理研究［22-24］证明石菖蒲具有镇静、抗抑郁、抗焦虑、抗菌、抗炎等作用。白及性寒，味甘苦涩，归肺、胃、大肠经，收敛止血，消肿生肌。《本经》曰：“主痈肿、恶疮、败疽，伤阴死肌，胃中邪气。”现代药理研究［25-26］证明其有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、抗氧化、抗溃疡、止血及促进创面愈合等作用。三七祛瘀生新，活血消肿定痛，石菖蒲芳香祛湿化痰，白及性寒，止血敛疮、消肿生肌，三药合用起清热化痰、活血敛疮之效。外治法药少力专，机械性保护创面，促进口腔溃疡愈合。

4 病案举隅

患者李某，女，42岁，教师，2021年7月17日初诊。主诉：反复口腔溃疡5余年，再发加重5天。患者近5年来反复出现口腔溃疡，伴肢倦乏力，每因劳累过度后诱发或加重。既往慢性胃炎病史。曾到当地医院就诊诊断为“复发性口腔溃疡”，并予抗生素及维生素类药物治疗，病情未见明显好转，期间患者多次中西医治疗，效果欠佳。5天前因工作劳累过度加之饮食不规律后，复发并加重。刻下症见：舌体及口腔溃疡处轻微疼痛，口甜，身重，肢倦乏力，腹胀，便溏，舌淡，苔白腻，脉细缓。查体：舌下、舌边及口唇内侧可见多处溃疡，直径约2～4 mm大小，表面白膜覆盖，溃疡基底灰白，西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮（脾虚湿盛），治以益气健脾、渗湿敛疮。方以参苓白术散加减：太子参30 g，茯苓15 g，黄芪30 g，白术15 g，炒山药15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，桔梗6 g，葛根12 g，厚朴10 g，炒黄芩10 g，黄连10 g，生甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。并外敷口疮散以清热化痰、活血敛疮，每日3次。

2021年7月24日二诊：患者诉舌体无明显疼痛，口唇内侧稍疼痛，舌下、舌边溃疡已愈合，口唇内侧可见少量溃疡，数量较前减少，溃疡面较前减小，无口甜、身重、肢倦乏力，仍腹胀、便溏，舌淡，舌苔白腻，脉缓。上方加藿香15 g、苍术15 g、猪苓15 g、泽泻15 g化湿利水，共7剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。并外敷口疮散，每日3次。

2021年7月31日三诊：患者口唇无明显疼痛，口唇内侧溃疡已愈合，腹胀缓解，大便改善，舌淡，舌苔中部白腻，脉稍缓。效不更方，继予二诊处方7剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。并外敷口疮散，每日3次。

2021年8月7日四诊：患者药后诸症悉除，舌淡红，苔薄白，脉沉。予补中益气丸（大蜜丸），口服，一次1丸，一日2次，口服半月。随访半年未复发。

按语：本案属脾虚夹湿之口疮。患者既往肢倦乏力，脾气本虚加之工作繁重劳累过度和饮食不规律后更加损伤脾气，脾气虚弱，脾虚聚湿生痰，湿浊内生，困结中焦，致气机枢纽升降失常，清阳之气不能上达口窍，舌体及口腔肌膜失养，加之脾气不足不能推动血行致血瘀口络，血瘀日久化热，热盛血败肉腐化生痰浊则发口腔溃疡。每因劳累过度后诱发或加重，肢倦乏力，舌淡为脾虚之征；口甜，身重，腹胀，便溏，苔白腻为湿盛之象；脉细缓为脾虚夹湿之征；故内治宜益气健脾、渗湿敛疮，以参苓白术散为基础方加减；外用口疮散清热化痰、活血敛疮。二诊，患者舌体无明显疼痛，口唇内侧稍疼痛，舌下、舌边溃疡已愈合，口唇内侧可见少量溃疡，数量较前减少，溃疡面较前减小，无口甜，身重，肢倦乏力，仍腹胀、便溏，舌淡，苔白腻等病症无变化，此为脾虚得健，湿困之征无改善，上方加以藿香、苍术、猪苓、泽泻化湿利水。三诊，患者溃疡已愈合，腹胀缓解，大便改善，舌淡，舌苔中部白腻，脉稍缓，湿困之征较前改善，二诊处方守用。四诊，病症悉除。口服补中益气丸半月，续健脾益气。

5 小结

陈祖琨教授从肝脾论治复发性口腔溃疡，临床辨证分为肝郁脾虚、肝火上炎、阴虚火旺、脾虚湿盛四型，分别给予疏肝健脾、清肝泻火、滋阴清热、健脾渗湿治疗之法及相应方药。且注重口窍局部病变，善用外治法，创立口疮散，达到内外同治目的，临床取得很好疗效。

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（收稿日期：2023-06-02 编辑：徐 雯）

基金项目：云南省应用基础研究—中医联合专项（201601CH00093）。

作者简介：杨谋（1982—），男，白族，硕士，副主任医师，研究方向为耳鼻咽喉科疾病。E-mail：yangmou1982@163.com

通信作者：陈祖琨（1966—），男，汉族，硕士，教授，研究方向为耳鼻咽喉科疾病。E-mail：535362396@qq.com