基于“脑玄府-脂质代谢”论治缺血性脑卒中*

康钰,周开俊,周悦,杨志宏

1.陕西中医药大学第一临床医学院,陕西 咸阳 712046; 2.陕西中医药大学附属医院脑病四科,陕西 咸阳 712083

缺血性脑卒中(ischemic stroke,IS)临床也称为脑梗死,是指脑组织血液出现循环障碍,局部脑组织缺血缺氧性坏死,最后导致相应神经功能缺损的疾病。该病具有发病率、病死率、致残率、复发率“四高”的特点,严重威胁全球人民的生命健康。目前,本病最有效的治疗措施是溶栓与取栓,而治疗时间窗的有效性和治疗技术的可行性决定了只有部分患者可以从中获益[1-2]。中医认为,邪气侵犯脑府,脑之玄府开阖失司,气血不能濡养脑髓,气虚血运无力或气虚血行不畅,最终导致津血输布障碍,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀互结,病则生矣。只有通过开通玄府,使得脑部气血周流顺畅,气血行则痰瘀消,脑府无瘀无滞,无痰无阻,故病除矣。玄府是遍布机体各处的一种至微至小的组织结构[3]。笔者试从微观离子角度来认识疾病的发生及治疗,以期为临床治疗本病提供一条新的思路。

1 脑玄府理论

1.1 玄府理论的渊源玄府一词首见于《素问·水热穴论》,原文记载:“所谓玄府者,汗空也。”玄府同“元府”,狭义理解为体表的汗毛孔。后刘完素在其基础上扩展玄府含义,《素问玄机原病式》记载:“一名玄府者,谓玄微府也,然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋脉、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也[4]。”通过河间先生的著述,玄府被理解是人体全身各处都存在的一种至微至小的组织结构,它无所不在、无所不至,孔窍、脏腑,甚至微观脑组织中皆有它的身影,且发挥流通气液、渗灌气血、濡养脏腑的作用。

玄府理论是指运用开通玄府法治疗玄府障碍的疾病。玄府沟通上下内外,故治疗首先强调的是玄府上下开阖顺畅。玄府从外部汗孔到体内脏腑组织孔隙都发挥重要的作用:体表玄府发挥开鬼门之职;心之玄府助运血液、濡养心肌;肺之玄府司呼吸,主宣发肃降、通调水道之功;肝之玄府通过疏泄条畅气机;脾之玄府主运化,既可运化水谷精微,又可运化水液,使得精微上行于头、下行于尾;肾玄府借助阳气的蒸腾作用,将精微渗灌入血脉,将浊液下输至膀胱,最后糟粕排出体外,从上行下从内至外。玄府沟通气血津液,保证人体各组织各司其职,平衡无恙。

1.2 脑玄府功能及病机脑为元神之府,所以脑玄府不仅具有玄府的基本特点,结合脑独特的解剖与生理功能,脑玄府又区别于一般玄府组织。除“听户玄府”及其他关窍等玄府外,应当还有脑髓、脑膜、脑脉、脑络的腠理玄府,才能保证脑为元神之府的重要地位以及正常发挥其生理作用[5],故而也能体现“形与神俱”的内涵。周红霞等[6]认为,生理状态下,脑玄府贵开忌合,以通为顺,闭阖为逆,能运行气血、运转神机。脑主神机,脑玄府神机为全身神机之总司。道家学说认为,脑窍所藏之神气由中窍而运行,故上下相交,五脏调和,脑窍才能化生神机。常富业等[7]认为,神机是人类生命活动的最高级形式,脑玄府规律的气血运行可以维持人精神思维、意识认知的正常,并且协调头面五官、躯体内脏的运动功能,与“形者神之体,神者形之用”具有相同的意义。

目前研究常将脑玄府“门、孔、通道样”的结构表述为血脑屏障(blood brain barrier,BBB)[8],其具有维持大脑内部微环境平衡稳定,摄取所需能量、排出代谢产物等作用,这些作用与脑玄府“以通为顺、维持平衡”的特点相互吻合。郑国庆等[9]认为,玄府与离子通道有着相似的形态结构与生理功能,同时脑玄府理论与微循环理论相通,均具有交换脏腑血气、营养的功能。总体来说,脑玄府具有维持脑内平衡、濡养脑部组织、保证气血运行的作用。生理情况下,脑络通畅,血气经脉流通、循环流利,脑玄府开阖通利,气液、物质、能量交换正常,故大脑气机通畅、元神充沛、神机运转。病理状态下,脑玄府气血障碍,加之邪气侵犯脑玄府,使其开阖障碍,脑玄府郁闭,气血津液输布障碍,津凝为痰,血积为瘀,元神失养,神机失常,正常大脑功能如认知、感觉、情感等出现异常。

2 缺血性脑卒中的中西医病理研究

2.1 缺血性脑卒中的现代医学认识缺血性脑卒中分为急性期、恢复期及后遗症期,在梗死发生前或有脑缺血发作。从其病因可知,动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)最常见,AS主要的病理基础与动脉粥样硬化斑块的形成导致脑血管不同程度的狭窄及闭塞有关,血脂异常是缺血性脑卒中的主要危险因素[10],尤其以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为主,同时疾病的发生与脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、血清同型半胱氨酸(HCY)、尿酸(UA)等代谢产物有关。国内学者报道,LDL-C与脑卒中复发呈明显正相关关系[11]。HCY为引发动脉粥样硬化的危险因素[12],Lp-PLA2作为炎症反应标志物,与脑血管疾病的发生有密切联系[13],且Hcy、Lp-PLA2与疾病预后关系密切[14]。LDL-C将蛋白等微量物质转运到血管壁,增加内皮下间隙及血管壁厚度,并形成多余的氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)。ox-LDL通过血管细胞中的促炎因子,造成内皮细胞功能障碍,单核细胞重新聚集到动脉内膜,通过细胞的分裂转化,形成脂肪条纹,最终成为斑块,其高低水平与血栓形成呈正比。Lp-PLA2主要参与炎性反应和血管内皮损伤等生理过程,可诱导内皮细胞表达单核细胞黏附分子,促进单核细胞向血管内膜聚集,进而衍生为巨噬细胞,导致斑块的形成,且极易高度表达在坏死中心、周围易受伤的巨噬细胞和破损斑块中,水解和释放氧化型游离脂肪酸、溶血磷脂酸等炎症因子,吸引更多单核粒细胞聚集于病变部位,与氧化型低密度脂蛋白结合后形成泡沫细胞,促使动脉粥样硬化形成[15]。HCY作为一种抑制一氧化氮活性、促进血管内皮细胞生成的生长因子,当水平高于正常值时,可以引起血管的损伤,导致炎症和血管壁斑块形成[16]。UA是高效抗氧化剂,作用原理是通过加速血管平滑肌细胞的增殖速度,上调炎症反应,影响心脑血管疾病的发生和发展。研究发现,UA的水平与脑卒中的趋向具有正比关系。

神经血管单元(NVU)的提出,使人们认识到脑组织的损伤是由神经元及其余各单元组成成分之间的相互作用共同造成的[17]。其核心结构在于BBB,主要由毛细血管内皮及其细胞之间的紧密联系、完整的基膜、周细胞以及星形胶质细胞脚板围成的神经胶质膜构成,当这互相牵连的关系受到破损时,神经单元亦会受损,从而逐渐导致疾病的发生。对于缺血性脑卒中的急性发作期,其特异性治疗在于改善脑血循环、营养脑神经。对于改善脑血循环这一治则,可在溶栓时间窗内对缺血半暗带进行有效挽救,使血液进行再灌注,减少对脑组织的神经及功能损害,还可通过血管内介入治疗,但需要评估的是其安全性与有效性。此外,就是他汀类药物,主要作用在于稳定斑块、调节血脂等。

2.2 缺血性脑卒中的中医认识中医学并没有“缺血性脑卒中”病名,根据其发病特点及临床表现和后遗症,多将其归属于“中风”的范畴,多因气血逆乱、脑窍闭阻导致。“中风”一词是根据其发病突然、变化迅速、具有风性善行而数变的特点而命名,中风的产生离不开风、火、痰、瘀、虚,基本病机为“本虚标实”。“本虚”多为体内气血脉络受阻、阴阳失衡;而“标实”即为“痰瘀、风火互结”。痰瘀是脏腑虚损、气机失调的病理产物,风火是外邪与内虚的致病产物,治法多从化痰瘀、通脑络、益气血、补肝肾出发。《素问病机气宜保命集·中风论》中记载:“中风者,具有先兆之证,凡人如觉大拇指及次指麻木不仁或手足不用,或肌肉蠕动者,三年内必有大风之至。”中风的发生不在一朝一夕,其形成过程可长可短,需要自身正气与邪气抗争达到一定的条件方可致病,治疗时也需要结合患者体质具体分析。张月婵等[18]对急性缺血性脑卒中患者的中医证型进行研究,发现气虚血瘀证占33.5%,风痰阻络证占30.5%,痰热腑实证占6.1%,可以发现虚、瘀、痰致病因素始终在该病急性期占据主导作用。脉道通利,血脉流畅,血液与津液濡养各脏腑,气血通达,脏腑功能正常,则机体健康无虞;若脉道壅阻、血行不畅,发于上头部则可见头晕、眼前黑,发于四肢部可见肢体麻木,肌肉颤动、蠕动,久而久之肢体瘘废不用。痰浊之邪壅于脉道,气不行则运化无力,血不行则濡养无源,脏腑功能失调,气血津液易生痰浊瘀毒。痰瘀与气血的亏损互相产生又互相影响,痰浊、瘀血始终贯穿于整个病变过程中,二者既是致病因素,又是病理产物。

痰邪致病广泛,病因繁多,瘀因痰而生。邓铁涛教授作出表述:“痰是瘀的初级阶段,瘀是痰的进一步发展”。痰久必产生瘀,瘀血同时影响水液的代谢,致使水湿内停而变为痰浊,痰瘀互相胶结,阻滞脉络,从而导致缺血性脑卒中的发生[19]。朱敏等[20]、麻志恒等[21]也认为,卒中发病与痰瘀之邪密不可分。痰邪可因外感邪气藏于脏腑,形成有形之痰;或因嗜食肥甘厚味、脾虚健运无力酿生无形痰浊。痰浊久而成瘀,痰浊、瘀血相互为用,彼此依附,进而阻塞脉道,不能供给脑窍。随着时间发展,痰瘀邪气化毒,久病成风,可导致中风的发生,其治疗难度及效果将会不如痰浊初形成阶段。中风的病因病机繁多,痰瘀浊邪只为其一。纵观全程,判断分期,分清虚实,正确把握化痰祛瘀之法,可降低其治疗及继发后遗症风险。

3 脑玄府与脂质代谢的联系

五脏六腑皆有玄府,脑玄府亦在其中。玄府是气血津液的通路,各玄府彼此独立又互相联系。脑玄府在维持大脑平衡的基础上,又司全身的通调。目前多认为脑玄府即为血脑屏障,这些存在脑组织中的屏障可以有效阻止有害物质由血液进入脑组织,维持内环境的相对平衡。一旦屏障受到破损,即玄府功能失常,平衡范围内稳态被打破,局部组织功能出现障碍,影响可波及全身范围。脂质即脂类物质,存在于机体转运各组织之间,提供机体活动能量,保证机体正常工作,与中医气血津液有相同功能。人体摄入正常范围内的脂类,脂质正常的代谢,在保证机体运转的同时,可以预防很多疾病的发生。但若摄入过多或过少,将会增加疾病发生的可能性。当脂类摄入过多,肠胃的吸收与消化产生问题,血中脂质含量增高,脂类沉积亦可形成斑块,导致动脉粥样硬化,进而血管变硬、弹性降低,成为IS的潜在风险。有研究证实,脂质代谢紊乱是中医“痰浊”的重要生化物质基础。亦有学者认为,痰浊、瘀血是代谢综合征的基本病因,故脂质代谢异常与中医“痰浊、瘀血”密切相关。

脂质代谢紊乱会造成高脂血症、高血压、糖尿病、高Hcy等疾病,这些因素可能诱发缺血性脑卒中。有研究认为,在血脑屏障上具有多个转运体,其中以低密度脂蛋白相关蛋白(LRP-1)具有丰富表达和较好的安全性为特点[22]。当LRP-1水平不在正常范围内,血脑屏障将会受到影响。Lp-PLA2作为促炎物质的相关酶。研究表明,促炎细胞因子如IL-1β、TNF-α和IL-6等是破坏BBB的关键介质,均在脑缺血发生后表达上调,影响其通透性[23]。高Hcy可破坏血脑屏障结构,使其渗透性增加,血浆、蛋白等大分子物质会通过中枢,引起一系列的症状,还会导致微小血管发生血栓[24]。此外,由于胆固醇不能穿过血脑屏障,当胆固醇代谢缺陷时,会导致情绪、学习、记忆力出现问题;胆固醇含量高时会堵塞血管,甚至加速引起动脉硬化。中医认为,血中之膏脂来源于饮食物中厚浊之部分,正常运化能够濡养脏腑,为阴阳平衡提供能量,而运化不及则化为痰浊之邪。膏脂与痰瘀的关系在于,痰之来源广泛,瘀为痰之变,脏腑脉道膏脂增多,痹阻血脉。痰多为津液所化生,是水液代谢障碍产生的病理产物。膏脂即为血脂,血脂为津液所化生,为其稠厚之部分,膏脂、血浊相互胶结,则会引起疾病的发生。脑玄府为安全门,能阻断有害物质进入血液,作为脑中物质交换、气血流通的通道,保证脑府转运神机的功能。

4 辨证论治

玄府者,道路也,闭塞则病生矣。玄府阻滞,气血津液等精微运行不畅,痰、瘀、湿等邪气郁滞,各府功用失常。发为脑则血脉阻滞,濡养乏源,各组织缺血失用,迁延不愈,缺血性脑卒中便会出现。故治疗上应从开通脑玄府出发,血脉流利,无痰瘀滞,则脑府营养,阴阳平衡。

4.1 发病前期:通畅血气、调度气机脑梗死发病前患者可有短暂性脑缺血症状的出现,如一过性眩晕、眼前发黑、头痛、四肢麻木等表现,由于其发作时间短、症状可逆转,常不被重视。短暂性脑缺血发作提高了脑梗死的发生率,临床治疗时常对症用药,控制高危因素如高血压、高血脂等,口服抗血小板聚集药物,以及改善生活方式。

脑梗死发病前期属中医“中风先兆”的范畴。中风先兆致病因素有风、痰、瘀等,其病理产物的产生以血脉病变为病理枢纽。玄府为气血津液传输的渠道,开阖有法才能保证玄府正常的运转。“气不足则血不畅,血不畅则水不流,水不流则毒不排”,揭示了气血正常流通的重要性。故治疗时当以血气为先,气机调畅适宜,津液输布正常,血脉和顺有度,则气有所主,液有所濡,血有所养,继而窍道通畅、神志明晰,思维活跃;反之血气通调障碍,阴阳失衡,脏腑虚实夹杂,造成气血逆乱、窍道受阻或气血匮乏、濡养无源,加之痰瘀邪气互滞,产生眩晕、麻木等多种症状。

4.2 急性期:化痰通腑、活血通络、平肝熄风缺血性脑卒中急性期症状最为明显,可有意识感觉障碍、偏瘫、失语等表现。多针对病因进行治疗,在溶栓时间窗允许下行溶栓治疗,同时积极治疗患者原发病,给予改善脑内循环、营养脑神经及其他相关支持对症治疗。

中风急性期致病因素以痰、瘀、风、火为主,邪气旺盛,正邪较量,易出现痰、瘀、风、火互结等“标”实之象。治疗当以化痰通腑、活血通络、平肝熄风为主。邪气侵扰,风痰入络,血随气逆,横窜经脉,瘀阻脑脉,玄府壅闭,痰瘀互结,阻断气机升降,津液输布受阻,气血津液周转运行失常,“不通则痛、不荣则痛”,脑府失养,神机不用,可有头痛、昏蒙之感;而又玄府闭塞,津血运行受阻,酿生痰瘀之邪,使其闭塞更甚,造成玄府渗灌失宜,停于脑髓,邪犯脑窍,毒损脑络,则可出现言语不清、肢体偏瘫;或有风火相煽,气血逆乱,直冲脑腑,固摄失宜,血溢脉外,发为中风神昏之症。

4.3 缓解期及后遗症期:益气活血、调补肝肾缺血性脑卒中一旦发生,无法完全治愈。在缓解期或后遗症期,可留有一侧或双侧瘫痪、吞咽困难、记忆情绪障碍等表现。在急性期控制病情的基础上,治疗应以控制疾病危险因素、抗血小板聚集、降低复发风险为原则。

中风恢复期后留有相关症状者,属中风后遗症期,此时疾病在前期治疗下逐渐恢复,机体处于虚实夹杂的病理状态,留有痰瘀等邪气,加之正气虚弱,阴血亏虚,故治疗不仅要通调气血,还应祛邪外出,以益气活血、调补肝肾为法。痰瘀不仅为致病因素,亦是病理产物,痰瘀久结于内,耗伤气血,加之痰瘀均为阴邪,同性相吸,正气薄弱,故还需扶正滋阴,调补肝肾。疾病发生的本源就是正邪抗争,正气盛则邪气消,顾护正气,补益虚损,疾病渐愈。用药时多选用虫类药,因虫蚁善通,飞升走降,可保证气血宣通。另外,虫类药多为血肉有情之品,善攻逐走窜,通经活络,彻达内外,开玄解郁,同时可配伍补益类药物,增加气血运行、化痰通络之力,提升治病效果。

5 结语

缺血性脑卒中的发作虽有多种致病因素,但总离不开痰瘀邪气,其发病由多邪交织、缠绵迁延发展而来,机制多为膏脂堆积、气血受阻、痰瘀壅滞。掌握各个时期致病因素及病机的转换,在疾病未发之时,注重膏脂郁堵、脂质代谢问题,早期干预脂质因素,少食肥甘厚味,辅以降脂类药物,使脉道通利无阻;疾病进展时,脉道受阻,血脉狭窄,玄府郁闭,气血津液运行障碍,化生痰瘀邪气,痰瘀邪气久居体内反向加重气血障碍,疾病反复,治当开通玄府、化痰通络、开窍醒神,使神机复用;疾病后期,病邪耗伤正气,故须扶正补虚。从疾病的各个阶段出发,针对致病因素的不同,选择不同的药物,发挥中医药治病的优势,可为临床疾病的预防及治疗提供理论指导。