以岗位胜任力为导向的中医儿科临床带教模式实践与探索

高旭光，张霞，徐炎，李广

（河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000）

2016年，国务院公布的《“健康中国2030”规划纲要》中提出：“实施健康儿童计划，加强儿童早期发展，加强儿科建设，加大儿童重点疾病防治力度……加强全科、儿科、产科、精神科、病理、护理、助产、康复、心理健康等急需紧缺专业人才培养培训。”《纲要》充分体现了党和国家对儿童健康以及儿科医学人才培养的关怀和重视。然而，近3年来我国的人口出生率呈断崖式下降。2021年6月，《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》提出：“优化生育政策，实施一对夫妻可以生育三个子女政策。”[1]儿科医生似乎陷入需求不够和儿童减少的对立夹缝中，无法判断未来供需导向。但2023年底全国多地冬季呼吸道疾病流行期叠加，国家卫健委办公厅发布《关于指导基层医疗卫生机构做好冬春季呼吸道疾病健康服务有关工作的通知》提出：“千方百计挖掘资源开展儿科诊疗服务。”儿科诊疗服务的供不应求再次占据主导地位，其主要原因仍然是“儿科医生荒”。据统计，截至2021年，我国每千名儿童拥有儿科执业（助理）医生0.78人，远低于美国、加拿大、日本等发达国家的0.85～1.3人。目前，国家已经采取增加儿科人才培养、设置转岗制度等多项措施增加儿科医生。但存在的问题是新培养、新转岗的儿科医生面对病情复杂、疾病轻重转换迅速等问题仍需进一步提高岗位胜任力。

中医儿科拥有悠久的历史，其诊法众多，重视个体差异，能够很好地克服儿科的“哑科”困境。在儿童疾病治疗和保健方面，中医儿科展示出确切的疗效和丰富的经验。我院儿科不仅是国家临床重点专科、国家中医药管理局的重点学科及重点专科，而且每年吸引数百名本科生、研究生来参加临床实习。在儿科实习生短期内快速而牢固地掌握儿科基本功、病因病机转换、基本操作与急救知识、人文素养方面，我们积累了丰富的经验。本文着重从中医儿科的视角探讨如何提升实习医生在“强化中医基本功，培养中医思维”“突出中医儿科病因病机及诊疗特点”“重视操作技能及急救知识的培训”“加强医患沟通能力及人文素养的培养”四个方面的岗位胜任能力，以期为儿科医生的培养提供更多实践能力提升的方法。

一、岗位胜任力视角下中医儿科临床带教面临的突出问题

自21世纪以来，国内外对于基于岗位胜任力的人才培养方案的探索渐趋完善。其中，医生角色主要包括“医学家”“沟通者”“管理者”“教学者”“科研者”和“学习者”。这对临床医师提出了更高的要求[2-3]。然而，传统中医儿科的临床带教主要通过灌输式的知识教育模式和单一化的课程技能考核，缺乏对学生在胜任医师岗位所需的多元化和深层次能力的培养。这导致学生难以真正理解中医的理论体系和思想精髓，从而无法适应新时代对医学人才的培养需求。

（一）临床带教方法待优化

面向本科生、研究生和规培生的带教方法基本一致，主要通过笼统地讲解临床病例来教授不同教育阶段的学生。学生们的理论知识结构和临床知识的掌握程度各不相同，严重限制了医学生在构建基础知识框架和提升临床水平方面的能力，缺乏精准性、灵活性和多元性。此外，当前临床带教主要关注传授理论知识和实践能力，忽略了培养学生终身学习能力、医患沟通能力、科研创新能力和医德医风等多维度能力。这种教学方法使学生难以深入理解中医理论体系和思想精髓，难以将中医思维有效地运用到临床实践中。因此，为更好地适应以岗位胜任力为导向的医学教育改革趋势，中医儿科的临床带教方法需要进行更为精准化、多元化和灵活化的调整。

（二）医疗教学环境待改善

随着医疗体制改革的推进，患者法律意识和自我保护意识逐渐增强。尽管医疗法规尚未达到最优化[4]，患儿家长更倾向于让临床经验丰富的医生为其孩子提供治疗。相对地，他们对实习医生执行诊疗持不情愿或拒绝的态度，有时甚至对实习医生表现出明显的不尊重。这种状况导致医学生在进行日常性临床操作时，因担心不良临床效果而不敢轻易尝试。这种担忧和恐惧限制了实习医生的学习和发展，影响了他们在实践技能方面的充分锻炼，对实习医生的专业成长和未来职业发展构成重大挑战。

（三）患儿依从性较差

在儿科见习和实习的临床带教过程中，患儿年龄尚小，易产生情绪不安、哭闹等情况，且认知行为尚不成熟，无法准确表述自己的病情，从而导致在临床实践中的配合度较差。当前，由于大多数患儿是家庭中的独生子女，被家长极度珍视，家长们往往不愿意让实习医生轻易接触他们的孩子。这些主观和客观的原因使望闻问切四诊以及针灸推拿等中医特色诊疗方法的教学变得困难，不仅不利于建立良好的医患关系，而且阻碍了医学生在临床实践技能和中医思维培养方面的进步。除了患儿家长的不信任感之外，实习医生在临床实践中还面临其他挑战。例如，他们在进行日常临床操作时，可能因担心产生不良的临床效果而犹豫不决，不敢轻易尝试。这种担忧和恐惧限制了他们的学习和成长。

（四）儿科疾病的季节性

儿科疾病通常具有明显的季节性和流行性，且小儿疾病的传播和变化速度很快[5]，导致在短期的临床实习和见习期间，难以全面观察和理解某些儿科疾病的特异性临床症状，进而增加了提升儿科医学生临床实践技能的难度。此外，儿科疾病的诊断和治疗要求医生具备高度的专业知识和技能，包括深入了解不同年龄段儿童的生长发育特点、免疫系统功能以及各种疾病的治疗方法。这些专业知识和技能的掌握需要长期的学习和实践。因此，在短期临床实习和见习期间，实习医生往往难以充分掌握这些知识和技能，使他们在短时间内精通这些疾病的诊断和治疗变得更加具有挑战性。

二、解决问题的办法

（一）强化中医基本功，培养中医思维

中医理论是中国古代劳动人民经过长期的医疗实践形成的，融合了中国古代哲学、天文、气象等多个学科的知识，在古代朴素唯物论和辩证法思想的指导下逐步形成的理论体系。中医思维与中国传统文化、古代哲学的思维方式密切相关，体现在如“天人相应”“天人合一”的整体观[6]和中医的精气、阴阳五行学说等方面。因此，学习中医应当“将中医放到传统文化的大背景下”，以东方文化的思维方式继承它。所以，我们强调医学生平时应当加强中国传统文化知识的学习，将传统思维贯穿于临床诊疗活动的始终。首先，医学生应深入学习中医经典著作。中医经典著作是中医理论的基石，是中医临床实践的指导手册。为了培养学生的中医思维能力，我们要求医学生深入学习《黄帝内经》《伤寒杂病论》《金匮要略》等经典著作。这些著作包含了中医的核心理念，如“天人相应”“脏腑经络”“阴阳五行”等理论以及疾病的诊断、治疗、用药等知识。除了每周举行背诵内经、伤寒、金匮要略等经典条文及中药方剂的活动，我们科室将《伤寒论》398条文张贴在医生办公室墙壁上，供医学生随时学习。其次，医学生应培养中医临床辩证思维能力。中医思维的核心是辩证思维，即根据患者的具体情况进行全面分析，制定个性化的治疗方案。为了培养学生的中医临床辩证思维能力，我们要求学生在临床实践中学会观察、收集、整理患者信息，运用中医理论进行分析和判断，从而制定出适合患者的治疗方案。同时，我们还鼓励学生参加各种临床实践机会，如跟随老中医学习、参加病房轮转等，以便更好地掌握和应用中医临床辩证思维。最后，医学生应强化中药学基本知识的学习。中药学是中医的重要组成部分，是中医治疗疾病的重要手段。为了培养学生的中药学基本知识，我们要求学生掌握中药的性味归经、功效主治、用法用量等方面的知识，以便在临床中能够正确使用中药。同时，我们还鼓励学生通过背诵经典方剂、品尝中草药等方式来加深对中药学的认识和理解。

（二）突出中医儿科生理病理及诊疗特点

儿童的生长发育是一个持续变化的过程，从胎儿期到婴儿期、幼儿期、学龄前期以及学龄期，每个阶段的生理特点都各不相同。例如，在胎儿期，胎儿处于母体环境中，受到母体激素和外界环境的影响；到婴儿期，他们进入一个快速生长发育的阶段，对营养和护理的需求较高；到幼儿期，儿童开始逐渐形成自我意识和行为习惯；到学龄前期和学龄期，他们处于教育和成长的关键时期。

儿童并非成人的简单缩影，而是拥有独特生理病理特点的独立个体。在疾病类型、发病情况、病情变化以及预后转归等方面，儿童与成人有着显著的区别。儿童疾病的发病机制和成人有所不同，儿童的抵抗力较弱，容易受到感染和外界环境的影响，对于同样的疾病，儿童的症状和反应可能与成人不同。例如，小儿感冒、咳嗽等呼吸道疾病较为常见，且症状可能比成人更为严重；小儿腹泻、消化不良等消化道疾病也较为常见，与成人相比，小儿的胃肠道功能尚未完全发育成熟。在实习医师的培训中，强调掌握儿童与成人在疾病表现上的差异是至关重要的。这一点突出了在对儿童进行诊断和治疗时，医生必须考虑到他们的生理和病理特点。

由于小儿的体质具有“稚阴稚阳”和“形气未充”的特点，他们容易发病，且病情变化迅速。然而，小儿的体质又属“纯阳”，充满生机，脏气轻灵，相对于成人而言更容易康复。因此，在实习医师的培训中，我们强调掌握小儿与成人不同的诊疗方法至关重要。例如，在诊断方法中，小儿脉诊和观察指纹是独具特色的方法。与成人不同，7岁以下的小儿切脉应采用“一指定三关”的方法。小儿病理脉象主要体现为“六纲脉”，即“浮、沉、迟、数、有力、无力”六种。对于3岁以下的小儿，观察指纹是一项重要技能。实习医生需要熟练掌握“风、气、命”三关及指纹的辨证纲要。在治疗手段方面，由于中药的口感通常较为苦涩，小儿服药相对困难。因此，我们特别强调对小儿外治方法的学习与应用。例如，我们通过推拿按摩手法，能够有效治疗小儿发热、厌食、斜颈等症状；针灸联合穴位贴敷的方法对小儿遗尿有良好疗效；“三伏贴”和“三九贴”可以预防小儿常见的呼吸系统和消化系统疾病；佩戴药袋则是一种有效治疗小儿厌食的手段。这些疗法充分体现了儿童诊疗方法的独特性。我们在带教过程中应鼓励学生深入体验、学习和运用。

（三）加强操作技能及急救知识的培训

临床操作技能和急救知识的培训是成为一名合格临床医生的必经之路，也是医学教育的难点。中医院校学生由于普遍“动手少”，应当加强“动手能力”的培养[7]。在技能培训方面，我们强调加强各项临床操作技能，如腰椎穿刺、骨髓穿刺、骨髓活检、胸腔穿刺、腹腔穿刺以及阅读心电图、X线片、CT、核磁等技能培训。在接受理论培训及医院临床技能模拟训练合格后，实习医师将在上级医师的指导下获得动手操作的机会。我们将操作表现（如操作步骤、熟练程度、无菌观念、是否成功等）列入出科考核，以引起实习医生对临床操作技能培训的重视。

急救知识是医生必须掌握的一项关键技能，对于儿科医生来说尤为重要。由于儿科患者的特殊性，他们常常需要面对各种紧急状况，如呼吸心跳停止、严重感染、多器官功能障碍等。因此，我们要求实习医师必须熟练掌握急救技能，如心肺复苏、气管插管、电除颤等。此外，我们还根据专科需要，增加了儿科急危重症疾病救治的培训，如新生儿窒息复苏、肺炎合并心力衰竭、哮喘持续状态、癫痫持续状态等。实习医师还应学会中医针刺急救在临床的应用，并保证每位实习医师学会、做好，以提高他们中西医结合处理急危重症的能力。

西医的操作技能和急救知识确实重要，但对中医操作技能的培训也不应被忽视。中医特有的“望、闻、问、切”技能要通过长期的临床实践才能逐渐提高。考虑到儿科患者的特殊性，如小婴儿无法用言语表达、幼儿的表达常不可靠，再加上患儿就诊时可能的哭闹，这些因素都可能对脉象的判断产生影响。因此，历代儿科医家特别重视望诊。在临床实践中，我们注重培养实习医生的中医四诊能力，尤其强调望诊能力的训练。实习医生通过更多地接触孩子、抓住在临床实践中的机会，进行多方面的体验和感悟，能够有效提升他们的中医操作技能。

（四）加强沟通技巧及人文素养的培养

良好的医患沟通在疾病治疗中具有极其重要的作用。它不仅能够为治疗提供更全面的信息，帮助医生更准确地了解病人的病情，而且还可以减少医患矛盾的发生，增强医患之间的信任和理解。更重要的是，良好的医患沟通既体现了医生对病人的人文关怀，又展现出医生对病人全面健康状况的关注[8]。

在临床实践中，患儿由于往往不能准确描述自己的病情，且常出现哭闹和不配合的情况，给医生的诊断和治疗带来了挑战。此外，家长对实习医生的不信任也是一个普遍存在的问题。因此，对于实习医师来说，加强医患沟通能力的培养在儿科临床实践中显得尤为重要。为了提高实习医师的医患沟通能力，带教老师在教授儿科专业知识的同时，可以适当地增加儿童心理学、社会学等方面的内容，帮助实习医师更好地了解和理解儿童的心理变化规律。同时，实习医师也应该培养自己的耐心和爱心，学会运用儿童语言、行为及思维方式进行沟通，以消除患儿的恐惧心理，与患儿建立良好的关系，实现有效沟通。除此之外，实习医师还需要学会与上级医生沟通。在遇到疑难病例或者需要请专家会诊时，实习医师应该主动向上级医生汇报病情，并积极寻求上级医生的意见和建议。通过这种方式，实习医师不仅可以提高自己的临床诊疗能力，而且还可以增强与上级医生之间的合作关系。

总之，良好的医患沟通是临床实践中不可或缺的一部分。通过加强实习医师的医患沟通能力培养，我们可以提高医疗工作的效率和质量，更好地为患儿提供优质的医疗服务。

三、存在的不足与展望

当前，国内对中医儿科岗位胜任力的研究仍然处于初级阶段，缺乏大规模循证数据支持中医岗位胜任力所涵盖的要素，以及这些要素与临床医学岗位胜任力之间的差异。此外，中医学、针灸推拿学和中西医临床医学等专业均属于中医学领域，研究人员尚未明确这些专业之间在岗位胜任力上是否存在差异，以及这些差异具体体现在哪些能力结构方面。为深入理解中医儿科岗位胜任力，未来的研究应当开展针对中医学类专业毕业生的大规模调查。通过问卷调查方法，研究者能够探究中医相关岗位所需的知识、能力和素质结构要求。同时，访谈雇主单位的医院院长、科室主任和中医临床医疗骨干人员，也能够获得有关岗位胜任力实际需求的更多信息[9]。

通过比较研究的方法，我们能够评估和对比传统临床能力培养路径与岗位胜任力培养模式的效果，综合各自优点并进行改进，从而进一步优化中医人才的培养模式，提高人才培养的质量。中医儿科临床带教工作承担着培养未来中医儿科接班人的重要任务。作为带教老师，不仅需要掌握先进的教学方法、拥有诚恳的教育态度，而且应以身作则，以促进实习医师的临床学习效果。同时，我们还应致力于提升自己的临床教学水平。然而，中医儿科领域当前面临着诸多挑战。工作的繁重与风险，加之相对较低的待遇，使许多实习医师对于从事中医儿科工作缺乏信心，缺乏主动学习的意识。此外，由于许多家长过度溺爱孩子，不愿意孩子参与“示教”活动，实习医师的实际操作机会大大减少，进一步影响了中医儿科临床教学的质量[10]。

为了应对这些挑战，本研究认为应当以岗位胜任力为导向，关注提升中医儿科实习医师的综合能力。除了临床操作技能外，我们还应强调实习医师在科研能力、团队协作能力、公共卫生服务能力等方面的培养，提升临床教师的教学能力和积极性，促进教学与临床工作的同步发展。通过不断探索和改革，我们旨在培养合格的中医儿科专业医学人才。