鼻咽癌患者营养不良危险因素的研究进展

李丙庚，韦敏怡，黎明霞，邓岚，曾萍萍，王柳燕，岳媛媛，巫柳聪

（1.广西医科大学护理学院，广西南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院，广西南宁 530021；3.广西医科大学第二附属医院，广西南宁 530021）

鼻咽癌作为头颈部发病率最高的一类恶性肿瘤，在我国华南地区尤为高发，其年发病率可高达10万人口以上[1]。而营养不良则是癌症患者最常出现的并发症之一，在癌症患者治疗、预后的过程发生率为81.4%[2]。而相较于人体其他位置的肿瘤而言，鼻咽癌是头颈部肿瘤中造成体重严重下降的肿瘤之一，其治疗前营养不良的发生率约为24%。在放化疗过程中，鼻咽癌患者发生营养不良的概率为78.6%～88%[3]。肿瘤的存在，会夺取鼻咽癌患者体内的营养物质和加快患者体内营养物质的消耗。这是造成鼻咽癌患者营养不良的重要原因[4]。营养不良的患者多存在免疫力降低、贫血等问题，对治疗耐受性和治疗依从性下降，严重者受机体对治疗耐受性下降的影响而被迫暂停治疗。研究显示，鼻咽癌患者营养不良组和无营养不良组3年生存率分别为72.29%及87.23%，影响患者生存率[5-6]。目前，国内关于鼻咽癌患者营养不良的研究较少。为了解鼻咽癌患者营养不良的危险因素，本文通过系统评价方法，对此内容进行综述。

一、体重丢失率与BMI

体重和BMI是评估头颈部肿瘤患者营养状况的常用指标，营养状况可最直观地通过体重丢失程度呈现。有学者研究证实，放化疗期间，68.8%的患者体重丢失率＞5%，32.2%的患者体重丢失率＞10%[7]。研究表明，6个月内体重丢失率达到10%的头颈癌患者具有较低的生存质量得分[8]，体重下降百分比≥10%是鼻咽癌患者营养不良的危险因素，体重下降百分比越高，发生营养不良的风险就越高[9]，与PG-SGA评分呈正相关[10]。鼻咽癌患者在治疗前BMI＜18.5（kg/m2）的生存率明显降低[11]。在患者治疗期间，BMI的平均值随着放化疗的进行，呈现下降的趋势[7，12]。李欣等人在研究中提示，当鼻咽癌患者BMI＜18.5（kg/m2）时，在放化疗期间出现营养不良状况的危险率极高[13]。由上述可知，体重丢失程度与鼻咽癌患者营养不良的发生有一定关系。

二、血液指标

研究显示，在做放化疗期间鼻咽癌患者营养状况评分时，血液指标中的白蛋白、白细胞水平、红细胞和血红蛋白等因子与鼻咽癌患者的营养状况有一定的相关性。而鼻咽癌患者进行放化疗又是常见且有效的治疗手段[14]。然而，放疗和化疗都会对患者产生一定程度的毒副作用。赵伟[15]的研究显示，在接受鼻咽癌同步放化疗后，患者的一系列血液指标水平显示不同程度地降低，特别是白细胞、中性粒细胞、红细胞和血红蛋白分别降低了81.34%、64.93%、58.21%和67.91%。这些数据，结合患者的PG-SGA评分，表明患者在治疗过程中的营养状况持续恶化，这说明大多数存在血液指标异常的患者有严重的营养不良症状。因此，可以认为相关血液学指标的降低，使得大部分局部晚期鼻咽癌患者出现营养不良问题具有指导意义。上述研究结果也与一些研究结果一致[16]，白细胞减少甚至是缺乏也是患者常见且严重的副作用之一。岑洁[7]在研究鼻咽癌同期放化疗患者的营养状况时发现，放疗后患者的白细胞指数低于正常值的发生率不断增加。Friedlander等人[17]研究头颈部患者的营养状况与解决功能之间的关系，认为营养不良，尤其是淋巴细胞总数低，是引起毒副反应的高危因素。综上所述，鼻咽癌患者在同步放化疗过程中，血液指标可以有效反映患者的营养状况变化。

三、放化疗导致的不良反应

鼻咽癌的主要治疗方法是通过放疗与化疗相结合的方式[18]。同步化疗通常采用的铂类单药可能会导致患者出现胃肠道不适，如恶心、呕吐等症状，从而影响患者的进食。此外，放化疗还可能使绝大多数患者出现放射性口腔炎、骨髓抑制等不良反应，进一步减少患者的进食量[12]。研究表明，口干和味觉障碍是鼻咽癌患者在同步放化疗期间常见的不良反应，其发生率高达近100%[19]。此研究结果与 RamaekersBL[20]等和 Chen YJ等[21]研究结果相似。另外，鼻咽癌患者发生食欲减退、恶心的概率在70%以上[22]。放化疗还可能导致患者出现口腔黏膜炎、发热、疲乏、睡眠障碍等不良反应[23]。这些不良反应都直接影响患者的热量摄入总量，导致患者摄取的蛋白质等营养物质不足，进而增加营养不良的发生率[24]。国外的研究还表明，治疗期间出现的吞咽困难、疲乏、失眠、味觉障碍等症状与鼻咽癌患者营养不良情况密切相关[11]。放化疗造成的不良反应，如口干，对鼻咽癌患者的影响是长期性的，有些症状甚至在放化疗结束多年后还会出现。因此，放化疗引起的不良反应，包括恶心、呕吐、放射性口腔炎、骨髓抑制、口干、味觉障碍、发热、疲乏、食欲减退、睡眠障碍等，都与患者的PG-SGA评分呈正相关关系，是影响鼻咽癌患者出现营养不良状况的重要危险因素之一[24]。

四、临床分期

研究表明，鼻咽癌患者的临床分期越晚，其在同步放化疗期间出现营养不良状况的风险越高，且营养状况也更差[24]。这一发现与国内外许多研究者得出的相似结果是一致的[25-27]。研究显示，在疾病初期，有56.6%的鼻咽癌患者在尚未进行同步放疗前已出现体重减轻。另有研究证实，超过半数的患者在治疗前已经经历了至少5%的体重减轻[28]。在黎艺等人的研究中，同步放化疗前体重下降的鼻咽癌患者占了33.3%[29]。因此，鼻咽癌患者的营养不良状况不仅是由治疗副反应引起的，而且很大程度上也源自疾病本身[28]。临床分期会影响患者的总热量及蛋白质摄入量，进而使患者的营养状况进一步恶化。此外，晚期癌症患者的骨骼肌流失较为严重，各种营养物质水平也处于较低状态[30]。在肿瘤晚期，癌细胞数量增多，快速繁殖需要消耗大量的营养物质和能量，导致患者处于高代谢状态。而患者每日能够摄入的能量和营养物质量却降低，直接引发营养不良状况。这种情况在头颈部肿瘤患者中尤为严重[31]。因此，我们可以明确看到，处于鼻咽癌晚期的患者其PG-SGA得分越高，营养不良的状况也越明显。

五、心理因素

晚期肿瘤患者通常都会出现一定程度的心理障碍。刘明辉等人[32]在研究中，对晚期恶性肿瘤患者心理状况的分析显示，有心理健康状况下降的患者比例高达46.3%。特别是，鼻咽癌患者的焦虑和抑郁症状的患病率分别可高达84.8%和87.0%[33]。此外，张海荣[34]在研究中发现，放疗前、中、后患者存在焦虑症状的比例分别为41.7%、57.3%、63.0%，而相应时间点患者存在抑郁症状的比例分别为16.6%、26.0%、32.8%。随着放疗的进行，患者的焦虑和抑郁的平均分呈线性增长，这表明放疗会增加鼻咽癌患者焦虑和抑郁的发生率[12]。沈怡等人[24]的研究表明，在同步放化疗之后，有抑郁症状与无抑郁症状患者的PG-SGA得分之间的差异具有统计学意义，从而得出抑郁是鼻咽癌患者在同步放化疗期间出现营养不良的一个危险因素。这一研究结果与国内外的研究相符[35-36]。

六、疼痛

肿瘤患者出现疼痛状况是十分常见的[37]。有学者发现，60%的肿瘤患者存在疼痛状况，重度营养不良的发生占比高达46%[38]。肿瘤组织的压迫可导致吞咽困难，引起吞咽疼痛，从而减少患者的进食量，进而导致营养不良。患者进行抗肿瘤治疗时，胃肠道反应可能导致剧烈疼痛，食欲下降，最终导致摄入量不足。这也是营养不良的一个原因。疼痛导致患者交感神经兴奋，进而增加肾上腺素的分泌和蛋白质的分解，是疼痛促使鼻咽癌患者营养不良的原因之一[39]。鼻咽癌患者在开始放化疗后，常出现皮肤和口腔黏膜的损伤[40]。这可能导致患者的溃疡和感染率增加，从而加剧疼痛[41]。随着放化疗的进行，鼻咽癌患者口咽部的疼痛呈现逐渐加重的趋势[12]，且根据疼痛的不同级别，PG-SGA得分也显示出差异，具有统计学意义（P＜0.05）[24]。这表明疼痛是鼻咽癌患者营养不良的一个危险因素。疼痛评分越高，营养不良的风险就越大[42]。因此，疼痛是鼻咽癌患者营养不良的相关影响因素之一。

七、展望

本次研究确定了影响鼻咽癌患者营养状况的多个因素，包括疾病本身、临床分期、血液指标、放化疗的不良反应、心理因素、不良饮食习惯、白细胞水平和BMI等。研究存在一定的局限性，主要是因为国外鼻咽癌患者病例较少，因此，本研究主要侧重于中国国内。这一局限性表明需要进一步加大研究的力度和深度。我们的调查分析为将来改善鼻咽癌患者的营养不良状况和进行营养干预护理提供了参考资料，对临床治疗具有一定的意义。