血液透析患者控磷行为健康信念问卷的编制及信度效度检验

高漫漫 牛彦伟 朱金荣 冯春燕 苏春燕

血液透析（以下简称血透）是目前终末期肾病最常用的肾脏替代治疗方法[1]。高磷血症（血磷＞ 1.78 mmol/L）是透析患者的常见并发症。研究显示，我国透析患者高磷血症发生率近60.0%[2]。大量证据表明，长期高磷血症是慢性肾脏病患者（包括透析患者）全因死亡的独立危险因素[3-4]。目前高磷血症的管理主要包括透析（Dialysis）、饮食（Diet）和用药（Drug）3 个方面（以下简称3D 原则）[5]，3D 原则的各个方面均需要患者的积极配合和自我管理。血透患者控磷行为健康信念方面的研究较少。健康信念模型（Health Belief Model，HBM）是一个通过干预人们的知觉、态度和信念从而改变行为的健康教育模型，已在慢性疾病人群的健康促进方面成功应用[6-7]。基于HBM，做好健康信念评估是行为干预的基础。目前，国内外尚无针对血透患者控磷行为健康信念的评估工具，本研究以HBM 为框架编制适合于血透患者的控磷行为健康信念问卷并对其进行信度及效度检验，为临床护士评估血透患者的控磷行为健康信念提供可靠工具。

1 研究方法

1.1 建立条目池

1.1.1 初步形成条目池

课题组基于HBM 理论框架，通过文献回顾及指南检索[8-14]，初步形成条目池。条目池框架依据HBM 的5 个维度展开，分别为感知易感性、感知严重性、感知障碍、感知益处和自我效能。针对血透患者控磷行为（包括饮食、用药和透析相关行为），感知易感性是个体感受到自身对高磷血症潜在后果的敏感性；感知严重性是个体对高磷血症潜在后果严重性的认识；感知益处是个体对采取控磷行为后产生益处的认知；感知障碍包括个体识别在控磷行为方面可能遇到的障碍；自我效能指个体对自己是否能够实施控磷行为的信念和信心[15-17]。

1.1.2 完善和补充条目池

邀请2 名营养学专家、2 名肾内科专家、1 名肾内科护理专家对条目池进行小组讨论，讨论主要针对血透患者控磷行为健康信念5 个维度进行，筛选和补充相关条目。经讨论，初步形成血透患者控磷健康信念问卷条目池，共有5 个维度30 个条目，包括感知易感性维度（4 个条目）、感知严重性维度（4 个条目）、感知益处维度（7 个条目）、感知障碍维度（8 个条目）、自我效能维度（7 个条目）。

1.2 专家函询

1.2.1 遴选函询专家

采用德尔菲法[18]进行专家函询。专家纳入标准：①本科及以上学历；②具有中级及以上职称；③肾内科临床工作和教学经验≥5 年。最终选取了来自北京、广东和浙江3 个省份的15 名医疗、护理、营养和教育专家，年龄为38～59（46.67±7.62）岁，肾内科工作年限为6～37（21.67± 10.53）年；其中副高级及以上职称10 名（66.7%），中级职称5 名（33.3%）。函询方式是采用Likert 4级评分法对条目的重要性及相关性进行评分，并设置修改建议填写栏。

1.2.2 实施专家函询

函询问卷发放形式为发送电子邮件或微信。每轮函询后，结合专家意见对条目进行修改，直至专家意见趋于统一。专家函询共进行了2 轮，每轮发出15 份问卷，均有效回收。保留重要性均数＞3.5，变异系数＜ 0.2 的条目。专家函询后，形成27 个条目的初始版问卷。

1.3 预调查

2023 年3 月，方便选 取20 例北京市某综合医院规律透析的血透患者应用初始版问卷进行预调查。20 例患者均表示可以理解问卷内容，可以在20 分钟内完成问卷。问卷内容未做进一步调整和修改。

1.4 信度及效度检验

1.4.1 调查对象

对2023 年3 月—4 月在北京市某三级甲等医院的3 个院区的309 例血透患者进行调查，并对问卷进行信度、效度检验。纳入标准：①18 周岁及以上；②具有一定的理解力；③维持性血透至少持续3 个月，每周透析2 次以上。排除标准：①有精神系统疾病等不能正常交流；②合并严重并发症，如严重心脏病、恶性肿瘤等。根据Kendall 样本量估算原则，样本量按照条目数的5～10 倍来计算，考虑20%的样本丢失率，拟定样本量为162～324 份。本研究已通过北京大学第三医院伦理委员会审批（审批编号：M2021470）。

1.4.2 资料收集方法

在透析期间由责任护士通过问卷星发放问卷，患者自行填写，对填写有困难的患者由调查人员根据其回答代为填写，所有问卷当场发放并及时收回，共收集问卷308 份。经双人核对、整理、筛选，删除10 份答卷时间小于5 分钟的无效问卷，共获得有效问卷298 份，有效回收率为96.8%。

1.5 信度、效度检验方法

1.5.1 项目分析

对298 例血透患者的数据采用项目分析法进行条目筛选，主要包括临界比值法、相关系数法、Cronbach’sα系数法和因子分析法，其筛选标准如下[19]。①临界比值法：按总分将受试者由高到低排序，取前27%为高分组和后27%为低分组，再计算出高低两组每个条目的平均数差异显著性，对于未达显著水平的条目（P＞0.05)，考虑删除；②Spearman 相关分析：若条目与总分的相关系数＜0.40，可考虑删除。③Cronbach’sα系数法：若删除条目后，Cronbach’sα系数增大，可考虑删除；④因子分析法：经探索性因子分析，因子负荷小于0.45 的条目和共同度小于0.2 的条目可考虑删除。同时满足2 个及以上删除标准的条目予以删除。

1.5.2 效度检验

根据专家对各个条目的评分，通过每个条目给出3 分以上的专家人数除以专家总数，计算出条目内容效度指数(I-CVI)；通过被所有专家评分3 分以上的条目数占全部条目的百分比，计算出问卷内容效度指数(S-CVI)。通过探索性因子分析，检验问卷的结构效度。

1.5.3 信度检验

应用Cronbach’sα系数法检验问卷的内部一致性信度。选取20 例患者在1 周后进行重测，将2 次测量结果在各维度及总问卷层面进行相关系数分析，得到重测信度。

1.6 统计学方法

将数据导入Excel 软件，经双人核对，采用SPSS 26.0 进行数据分析，其中项目分析和信度、效度检验根据不同分析目的采用相应的分析方法，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果

共进行2 轮专家函询，问卷回收率100%，说明专家积极程度较高。专家熟悉程度（Cs）为0.870，判断依据（Ca）为0.940，权威系数（Cr）为0.905，说明专家权威系数较高。两轮函询条目肯德尔协调系数分别为0.228 和0.352，均有统计学意义（P＜0.05）。第一轮函询后，综合专家意见，删除同时满足均数＜3.5，变异系数＞0.2 的7 个条目，如“我担心随着透析年限的增加，我对于血磷的控制会更加糟糕”等；修改4 个条目，主要修改了一些条目的表述方式，使表述更为严谨，患者更容易理解；新增4 个条目，如针对感知易感性增加“我担心血磷控制不佳会导致骨痛”，自我效能维度增加“当化验或检查结果异常时，我会主动与医护人员沟通，寻求解决方案”等。第二轮函询后，专家意见基本一致，形成了包含5 个维度、27 个条目的初始问卷。问卷采用Likert 5 级评分法，即1～5分分别表示“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”和“非常同意”。其中，感知障碍维度（8 个条目）为反向计分题。

2.2 项目分析结果

临界比值法结果显示，所有条目在高低分组中差异均显著；Spearman 相关分析结果显示，条目“我相信在任何情况下我都能限制饮食和饮料中磷的摄入量”和“我相信任何情况下我都能坚持规律服用降磷药”与总分相关系数小于0.4；问卷总体Cronbach’sα系数为0.909，删除条目“每天都要控制饮食磷摄入量和服用降磷药，让我心情低落，失去享受食物美味的乐趣”“很多优质蛋白食物含磷量高，让我很难做到控制磷的摄入量”和“我相信在任何情况下我都能限制饮食和饮料中磷的摄入量”后，Cronbach’sα系数升高；因子分析法结果显示，各条目的因子负荷均在0.45 以上，条目共同度大于0.20。结合以上结果，删除同时满足2 个筛选标准的条目，即条目“我相信在任何情况下我都能限制饮食和饮料中磷的摄入量”。最后得到包括5 个维度26 个条目的血透患者控磷行为健康信念问卷。

2.3 效度检验结果

2.3.1 内容效度

各条目的I-CVI 均在0.8～1.0之间，总体问卷S-CVI 为0.852。

2.3.2 结构效度

对问卷进行探索性因子分析，KMO 值为0.924，Bartlett 球形度检验结果显著，近似卡方值为8 016.794，P＜0.01，适合做因子分析。结果显示，26 个条目的因子载荷均＞0.45，提取特征根＞1 的公因子3 个，累计方差贡献率为71.294%。感知易感性、感知严重性和感知益处维度组成公因子1，命名为促进控磷行为的个体信念；感知障碍维度由公因子2 组成，命名为控磷行为的障碍因素；控磷行为依从的自我效能组成公因子3，命名为控磷行为的自我效能。具体见表1。

2.4 信度检验结果

2.4.1 内部一致性信度

本问卷总体Cronbach’sα系数为0.911，各维度Cronbach’sα系数分别为0.940、0.928、0.951、0.936和0.841。

2.4.2 重测信度

问卷总重测信度为0.866，5 个维度的重测信度分别为0.833、0.849、0.667、0.877 和0.783。

3 讨论

3.1 本问卷有助于评估血透患者的控磷行为健康信念

本问卷在文献回顾基础上，基于控磷相关的饮食、药物、透析共3 个方面和HBM 理论模型，构建了5 个维度的血透患者控磷行为健康信念问卷。HBM 作为健康行为领域的常用模型之一，其发挥作用的方式是通过改变健康信念来达到改变行为的目的，已广泛应用于慢性疾病的健康行为干预过程中[17，20]。本问卷经过探索性因子分析提取了3 个公因子，和问卷最初构建的5 个维度有所不同，但分析各维度内容可以得出：感知易感性、感知严重性和感知益处组成公因子1，命名为促进控磷行为的个体信念，如患者了解自身控磷行为不佳时发生皮肤瘙痒、骨折、骨痛、心血管疾病等合并症的易感性和严重性，了解积极控磷后将减少上述并发症的发生和其他益处，有助于促进患者控磷行为转变和增加依从性。感知障碍为公因子2，命名为控磷行为的障碍因素，能识别并减少障碍因素将有助于患者更好地控磷。公因子3 命名为自我效能，如患者对自己可以规律服药、透析和低磷饮食有很强的信心，会促进患者控磷行为的依从。根据相关专业知识并结合专家意见，这和问卷设计针对血透患者控磷行为健康信念的初衷基本一致。此外，本问卷通俗易懂，受试者回答问卷的时间在10 分钟左右。综上，本问卷有助于对血透患者控磷行为的健康信念进行评估。

3.2 本问卷编制过程具有较强的科学性

本问卷运用HBM 理论框架作支撑，以高磷血症防治主要遵循的3D 原则为基础，结合国内外文献和专家的指导而编制。其条目内容经小组讨论，结合15 名专家意见反复修改，涵盖了血透、药物、饮食等与血透患者控磷行为息息相关的问题，内容比较全面。问卷经过2 轮专家函询，函询专家涉及临床医学、护理、营养、护理教育等领域，具有较好的代表性。一般认为专家权威程度＞0.7 表示函询结果可靠权威[21]，本问卷专家权威系数为0.905。在函询过程中，专家们对条目结构、内容、语言、语义等各方面进行了反复修改，尽量使问卷各条目通俗易懂，且能体现控磷行为健康信念各维度内涵。本问卷经过预调查及正式调查，采用临界比值法、相关性分析法等项目分析方法对问卷条目进行分析及修正，形成正式问卷。因此，本问卷的编制过程具有一定的科学性。

3.3 本问卷具有良好的信度和效度

一般认为I-CVI 大于0.78 表明问卷内容效度好[22]，本问卷各条目I-CVI 均 在0.8～1.0 之 间。探索性因子分析累积方差贡献率较高（71.294%），提示本问卷具有良好的结构效度。本问卷总体的Cronbach’sα系数为0.911，各维度的Cronbach’sα系数值均大于0.800，提示其内部一致性信度良好[23]。问卷总体重测信度为0.866，具有较好的重测信度。因此，本问卷具有良好的信度和效度。

4 小结

本研究构建的血透患者控磷健康信念问卷涉及血透患者透析、药物、饮食相关的控磷依从性的各个方面，内容全面，范围广泛，具有一定的科学性和较好的信、效度，可用于评估血透患者控磷行为的健康信念，为促进血透患者更好的控磷提供针对性的评估工具。本研究的不足之处在于调查对象都来自1 家医院的3 个院区，样本的代表性受到一定影响。本问卷在其他地区血透人群中的适用性尚需要进一步验证。