糖尿病患者健康素养特异性评估工具的研究进展

刘素香 张莹 俞杰 杨丽黎

有数据显示，2021 年我国糖尿病患者为1.41 亿例，预计2045 年将增加至1.74 亿例，是世界上糖尿病人数最多的国家[1]。糖尿病患者需要进行长期且全面的自我管理[2]。研究结果显示，低健康素养的糖尿病患者在理解健康信息方面存在困难，羞于向医护人员陈述自己的处境，自我效能水平较低[3]，较少参与健康决策，并发症发生率高，因此，死亡风险增加[4-5]，健康素养正在成为影响糖尿病患者自我管理水平与健康结局的重要因素[6-7]，筛选出低健康素养人群并实施有效干预是迫切需要解决的问题。目前，应用较多的评估量表为成人功能性健康素养工具（TOFHLA）[8]、快速评估成人医学素养工具（REALM）[9]，均为普适性评估工具，仅侧重于评价患者功能性素养，内容未涵盖糖尿病患者血糖管理所需要的必备技能。近年来，国内外学者相继编制了多种有关糖尿病患者健康素养的特异性测评工具，但其评价方式、评估范围和测量属性等存在差异性，选择适用于糖尿病患者的健康素养评估工具仍然存在困难。因此，本文对特异性评估工具进行综述，以期为医护人员和研究者选择合适的工具提供借鉴与参考。

1 健康素养的概述

“健康素养”一词早在1974 年被提出，是一个多维度结构，近年来，专家学者从不同角度对其进行定义[10-11]。目前，比较权威的概念为“个体获取、理解、评价和应用健康信息，并据此做出卫生保健、疾病预防和健康促进的决策”[12]，其主要技能包括为以下4 个方面：功能性健康知识和行为能力、沟通交流能力、健康信息评判能力和计算能力等。由于糖尿病是一种慢性进展性疾病，需要患者进行长期的饮食控制、运动锻炼、服用药物和血糖监测等自我管理，在实施自我管理任务时，需要具备以下技能：在正确的时间服药，能够解释血糖水平和计算胰岛素剂量等。因此，将糖尿病健康素养定义为：糖尿病患者在应对疾病时应掌握的相关技能并以此做出正确决策，所包含的内容应在健康素养的基础上突出糖尿病患者在日常自我管理中所必备的护理技能，如食物摄入量计算和控制、运动方式和时间选择、血糖监测方法、口服药物使用方法、胰岛素保存和注射方法等技能[13-14]。

2 糖尿病患者健康素养特异性评估工具

一个好的健康素养评估工具需要以健全的理论或概念框架为基础，衡量的内容包括阅读能力和计算能力等多个维度，且具有满意的测量属性[15]。目前，有关糖尿病健康素养的特异性测评工具多通过主观或客观的形式评估。在主观型评估中，患者多采用Likert 评分法自我报告感知到的技能水平，侧重于评估患者对某些技能的信心，此种方式的优势是受评估者的干扰少，低健康素养人群不会感到尴尬和不适，适合在繁忙的临床工作环境中使用[16]。在客观型评估中，通过患者回答评估者提出的具体问题（如识别和朗读医学相关的词汇，计算服用下一餐药物的时间等）来评估患者处理信息能力，会给低健康素养的人群带来不适和尴尬[17-18]，评估所需要时间较长，但可以较准确地评估患者各维度能力。部分学者尝试将主观与客观评估形式相结合进行量表的开发[19]，可规避单一测评形式的局限性。

2.1 糖尿病患者健康素养主观评估工具

2.1.1 功能性、沟通性和评判性健康素养量表

功能性、沟通性和评判性健康素养量 表（Functional，Communicative，and Critical Health Literacy，FCCHL）由Ishikawa 等[20]于2008 年基于Nutbeam[21]的健康素养3 个层次为理论依据研制，包括功能性健康素养、沟通性健康素养和评判性健康素养3 个维度，14 个条目，采用Likert 4 级评分，从“从不”到“经常”分别计1～4 分，其中功能性健康素养为反向计分，总分为14～ 56 分，得分越高表示健康素养状况越好，量表总的Cronbach’sα系数为0.78，各维度的Cronbach’sα系数为0.65～0.84。FCCHL 首次将评判性素养纳入问卷，丰富了量表内容，可更加综合评估糖尿病患者的健康素养，评估用时为5～6 分钟。目前，已被翻译成韩语[22]、荷兰语[23]、塞尔维亚语[24]等多个版本，被广泛应用。2015 年Dwinger 等[25]将FCCHL 引入德国进行文化调试时发现，沟通性健康素养和评判性健康素养相关性较高被合并为一个维度，德语版FCCHL 包括2 个维度14 个条目，总Cronbach’sα系数为0.77。2020 年，我国学者赵晓燕等[26]对FCCHL 进行汉化后形成中文版，中文版FCCHL 量表条目水平的内容效度指数为0.83～1.00，量表水平的内容效度指数为0.99；总Cronbach’sα系数为0.89，各维度的Cronbach’sα系数为0.77～ 0.84；验证性因子分析结果显示，各条目的因子载荷量为0.47～0.91，和源量表因子分析结构吻合，可用于评估我国糖尿病患者的健康素养水平，指导糖尿病健康教育的实施。

量表的优点：FCCHL 开发时间较早，条目数适中，评估所需要时间较短，作为首次测量糖尿病患者评判性健康素养的评价工具，已在多个国家广泛应用。缺点：①未评估患者的计算能力；②缺乏统一的等级划分标准；③结构效度有待进一步提高，未来研究可同时评估受试者的自我效能及健康素养，以验证其收敛效度。

2.1.2 糖尿病健康素养量表

糖尿病健康素养量表（Diabetes Health Literacy Scale，DHLS）由Lee 等[27]于2018 年研制，在基于Sørensen 等[12]的健康素养概念模型的基础上，在量表开发过程中，增加了计算能力的评估，可用于评价糖尿病患者的综合技能和能力素养水平。该量表包括14 个条目，采用Likert 5 级评分法，0～4 分表示“非常不同意”到“非常同意”，总分为0～56 分，得分越高表明糖尿病患者健康素养水平越高。该量表的Cronbach’sα系数 为0.91，重 测信度为0.89，内容效度指数＞0.78。探索性因子分析产生信息素养、计算能力和交流素养3 个维度，累计方差解释率为68.40%。验证性因子分析中拟合优度指数、比较拟合指数、规范拟合指数均＞0.9，提示模型拟合良好。DHLS 与知识（r=0.42，P＜0.001）和自我效能（r=0.56，P＜0.001）呈中度相关，提示具有较好的收敛效度。DHLS 与健康素养筛查问卷（3-SQ）中度相关（r=0.42，P＜0.001），提示具有较高的效标效度。该量表评估所需要的时间较短，为5～6 分钟。

量表的优点：①DHLS 内容全面，简洁明了，条目数适中，评估用时少；②具有方法学上的优势，在交叉验证分析时同时，采用探索性因子分析和验证性因子分析方法，为首次将该方法应用于糖尿病患者健康素养心理学测量研究；③心理学测量属性较全面，包含4 种效度指标和2 种信度指标。缺点：①未设置截断值，无法对糖尿病患者的健康素养水平进行等级划分；②该量表尚未经过多中心、大样本的验证。

2.1.3 功能性、沟通性和评判性健康素养量表/主观计算能力量表

功能性、沟通性和评判性健康素养量表/主观计算能力量表（FCCHL/SNS）由Luo 等[28]于2018 年研制，创新性地将主观评估量表FCCHL 与SNS 互补结合使用，较全面评价糖尿病患者功能性、沟通性、评判性健康素养及计算能力。该量表共有22 个条目，总分为22～ 104 分；其中，FCCHL 包含14 个条目，采用Likert 4 级评分，从“从不”到“经常”分别计1～4 分，分数为14～56 分；SNS 共有8 个条目，4 个条目评估受访者在不同情境下的计算能力，4 个条目评估受访者对数字使用的偏好，采用Likert 6 级评分，分数为8～48 分。该量表Cronbach’sα系数为0.83；经验证性因子分析发现，FCCHL/SNS有4 个因素组成（即功能性、沟通性、批判性健康素养及计算能力），与原量表FCCHL 和SNS 因子结构吻合，模型拟合指数显示模型-数据拟合良好（近似均方根误差为0.08）；与S-TOFHLA 中度 相关（r=0.45，P＜0.001），效标效度良好；评估用时为约8 分钟。

量表的优点：FCCHL/SNS 创新性的探索将评价内容不同的2 种主观评估量表结合使用，内容涵盖健康素养的4 项主要技能，信度及效度较好。缺点：①未明确划分临界值；②尚未被广泛应用，需要多中心、大样本的验证。

2.1.4 2 型糖尿病健康素养量表

该量表由我国学者朱冬梅[13]于2021 年基于Nutbeam[21]的健康素养分层理论模型研制，旨在特异地、综合地评估我国糖尿病患者健康素养水平，包括功能性、互动性和评判性健康素养3 个维度，19 个条目。采用Likert 5 级评分，从“不可以”到“完全可以”分别计1～5 分，分数越高表示健康素养水平越高。该量表各条目水平的内容效度指数为0.83～1.00，总量表的内容效度指数 为0.97，总Cronbach’sα系数为0.95，各维度的Cronbach’sα系数为0.88～0.92，折半信度为0.90，重测信度为0.93，各维度重测信度为0.72～0.94。经探索性因子分析发现，构建的因子模型与原设想相符，3 个因子在65.78%的程度上解释糖尿病健康素养的3 个不同层次，且涵盖内容较为全面，且各条目的因子载荷均在0.40 以上，表明量表结构效度良好；评估用时为5～10 分钟。

量表的优点：该量表涵盖了健康素养内容及糖尿病患者管理所需的技能，较为全面，弥补了我国现有糖尿病患者健康素养评估工具的不足，且为国内自主研发具有更强的文化适用性，量表条目简洁，适用于临床节奏较快的工作模式。缺点：①未考察患者的计算能力；②未设置截断值；③缺乏多中心、大样本验证。

2.1.5 中青年2 型糖尿病患者健康素养量表

该量表由我国学者周贵玲等[29]于2023 年研制，以Nutbeam[21]的健康素养分层理论模型为依据，用于特异性评估中青年2 型DM 患者健康素养水平。该量表包括37 个条目，采用Likert 5 级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1～5 分，分值越高表示健康素养水平越高；量表总内容效度为0.95，各条目内容效度指数为0.88～1.00，Cronbach’sα系数为0.96，折半信度为0.93。经探索性因子分析发现，产生功能性、互动性和评判性健康素养3 个维度与预设的量表结构基本一致，累计方差解释率为69.64%，各条目在其所在公因子上的载荷值为0.43～0.86。经验证性因子分析发现，模型适配度良好，表明量表效度较好。

量表的优点：该量表由我国学者结合中青年2 型糖尿病患者的特点编制而成，可多维度、有针对性地评价其健康素养水平，信度及效度较好。缺点：①量表条目数较多，未划分截断值，评估用时未报道；②该量表为新近开发的量表，需要多中心、大样本验证。

2.2 糖尿病患者健康素养客观评估工具

2.2.1 糖尿病计算能力测试量表

糖尿病计算能力测试量表（Diabetes Numeracy Test，DNT）由Huizinga 等[30]于2008 年研制，是国内外首个专门设计用于客观评估糖尿病患者自我管理所需要计算能力的量表，内容涵盖食品标签解读、碳水化合物摄入量计算、药物服用时间安排、基于血糖水平的胰岛素剂量调整等，计算方式涵盖加法、减法、乘法和除法等，包括DNT-43 和DNT-15 两个版本，得分方式采用回答正确条目与总条目的百分比，范围为0～100%。DNT-43 和DNT-15均具有较好的内部一致性，KR-20值分别为0.95 和0.89；与年龄、收入及糖尿病知识等密切相关，结构效度较高。DNT-43 因条目较多，评估所需要的时间较长，约33 分钟，临床推广应用受限。DNT-15 因内容相对简洁，已被翻译成阿拉伯语[31]、拉丁语[32]等多个版本，但也有学者研究发现，因涵盖较多数学运算，评估耗时也较长，为10～25 分钟。基于此，Chakkalakal 等[33]开发了DNT-5，即从DNT-15 中筛选出反映患者计算营养素、运动量、血糖监测、口服药物剂量和胰岛素注射剂量能力的5 个核心条目。DNT-5更简短、高效，患者可借助计算器完成作答，已成为临床常用糖尿病患者计算能力评估量表之一。2017 年，孔伟忠等[34]将DNT-5 引入我国，经汉化、修订，将其应用于上海社区糖尿病患者，结果显示，具有良好信度及效度。

量表的优点：①该量表开发时间较早，可详细、全面地评价糖尿病患者在血糖管理方面所需要的计算技能；②为更好地适用于临床，相继开发了修订版本，即DNT-15 和DNT-5，其中，DNT-5 已在我国进行文化调试后应用。缺点：①仅评价患者计算能力，功能性、沟通性和评判性健康素养未评估；②量表截断值不明确。

2.2.2 中国糖尿病健康素养量表

中国糖尿病健康素养量表（Chinese Health Literacy Scale for Diabetes，CHLSD）由我国香港学者Leung 等[35]于2013 年基于修订版布鲁姆分类模型研制，主要从记忆、理解、应用和分析健康信息共4 个认知层面评价糖尿病患者健康素养水平，包括记忆、理解、应用和分析4 个分量表，34 个条目。其中，记忆分量表有18 个条目，主要衡量糖尿病患者朗读健康教育资料中常用词汇的能力，每个条目朗读正确计2 分，朗读正确，但有犹豫或停顿计1 分，朗读错误计0 分；理解、应用和分析3 个分量表共有16 个条目，以药物标签、咨询单或护理说明的形式展现，每个条目回答正确计2 分，回答错误计0 分。该量表得分为0～68 分，≥48 分表明健康素养水平较高，＜48 分表明健康素养水平不足，需要接受干预指导。该量表总Cronbach’sα系数为0.88，各分量表的Cronbach’sα系数为0.65～0.89，重测信度为0.89；验证性因子分析结果显示，各条目因子载荷量为0.52～0.99，模型拟合较好；CHLSD 与年龄、教育水平密切相关，辨识度较高，评估所需要时间为约7 分钟。CHLSD 已被翻译为伊朗语版本[36]。量表的优点：该量表是我国学者自主研发的量表，信度及效度较高，条目数适中，截断值明确。缺点：量表未涉及更高层次的认知能力和创造能力的评估，适用性需要进一步探索。

2.2.3 糖尿病健康计算能力测试量表

糖尿病健康计算能力测试量表（Diabetes Health Numeracy Test，DHNT）由Lee 等[37]于2020 年研制，是一种客观评估糖尿病患者计算能力的综合性量表，涵盖以下3 个要素：能力（理解、解释和应用定量健康信息）、定量数字技能（基础、计算、分析和统计方面）和任务（糖尿病治疗和自我管理）。该量表共有7 个条目，每个条目有5 个选项，答案正确得为1 分，如果答案不正确或“不知道”，则为0 分，得分越高表示计算能力越强。DHNT 所有条目内容效度指数均在0.78 以上；内部一致性较好，KR-20 值为0.81；通过经典测试理论（探索性因子分析）和项目反应理论（Rasch 模型）验证发现，结构效度较好，项目难度适中，可在一定程度上减少患者的认知负担；与糖尿病知识中度相关，收敛效度好；DHNT 与糖尿病主观计算能力量表呈正相关，效标效度较好。量表的优点：①DHNT 从能力、数字技能和任务3 个方面综合性评价患者计算能力，内容简洁明了，难易适中；②量表的心理学测量指标较完善，在内容效度、结构效度、收敛效度、效标效度和内部一致性方面均表现出良好的测量属性。缺点：①该量表为单维度，侧重于评价患者的计算能力；②量表截断值不明确。

2.2.4 糖尿病功能性健康素养量表

该量表由我国学者孙昕霙等[38]于2022 年基于项目反应理论研制，用于评价患者的功能性健康素养水平，评估内容包括阅读药品说明书、化验单，计算体质量指数、药物用量，信息获取等。量表共有30 个条目，其中判断题5 个条目，单选题15 个条目，多选题10 个条目。判断题与单选题每题答对计1分，答错计0 分；多选题每题答对计1 分，答错或答不知道计0 分，总分为0～30 分。经验证，各条目区分度在1.201～3.375范围内，难度在-3.081～0.576 范围内，信息函数峰值在0.387～2.837范围内，即区分度、难易度、效度均达到可接受水平；与改编简版“中国公民健康素养调查问卷”呈正相关（r=0.60，P＜0.001），效标效度良好；ROC 曲线下面积为0.803，灵敏度为72.3%，特异度为74.0%。问卷得分≥20 分被判定为具备糖尿病功能性健康素养，评估用时为10～ 15 分钟。

量表的优点：该量表为我国自主开发的量表，文化适应性强，详细评价了患者阅读、计算、信息搜索等基本技能，为评价功能性健康素养提供可靠工具。缺点：①第10 题难度系数为-3.081，影响测量的信度；②量表未涉及更高级别的沟通性和评判性健康素养的评价。

2.3 糖尿病患者健康素养主观与客观相结合的评估工具

韩国糖尿病健康素养量表（Korean Health Literacy Scale for Diabetes Mellitus，KHLS-DM）由Kang 等[19]于2018 年以美国糖尿病教育协会推荐的7个自我管理行为[39]为理论框架编制，是一种主观与客观相结合的综合性评估工具，可用来评估患者的书面素养、计算能力和评判性素养，运用Jaeger’s 和Bookmark 的方法设立临界值，将健康素养划分为不足、临界不足和适足3 个等级。KHLS-DM 包含糖尿病相关词汇部分（30 个条目，主观评估）和计算测试及信息利用部分（28 个条目，客观评估），共58 个条目，每个条目回答正确为1 分，回答错误或未作答为0 分，评估用时为约24 分钟，可用于糖尿病健康素养相关的学术研究。其中，糖尿病相关词汇部分得分0～11 分为健康素养不足，12～30 分为健康素养适足，该部分可单独使用，评估用时约为3 分钟，适用于临床医护人员快速筛查出低健康素养的人群，从而实施有效干预；计算测试及信息利用部分得分0～17 分为健康素养临界不足，18～28 分为健康素养适足。该量表 总Cronbach’sα系数为0.83，各部分的Cronbach’sα系数为0.83～0.92，重测信度为0.80；与健康素养筛查问卷（3-SQ）呈中度相关（r=0.45，P＜0.001），效标效度良好；验证性因子分析，模型拟合度良好。量表的优点：①KHLSDM 将主客观评估相结合，可充分发挥主客观评估的优势，更加准确评价患者健康素养水平；②KHLSDM 评估内容全面，每部分均设立了截断值，适用于相关学术研究；糖尿病相关词汇部分可单独使用，适用于临床繁忙的工作环境。缺点：①KHLS-DM 条目较多，填写时间长；②未进行多中心、大样本验证。

3 糖尿病患者健康素养评估工具的比较

3.1 基本情况比较

随着研究深入和健康素养概念的完善，多数糖尿病患者健康素养特异性评估工具兼具综合性和全面性，从开发时间、评价方式、条目/维度、评估用时等方面进行比较，评估工具各有鲜明特色。①从评估方式看，同一量表不再局限于主观或客观单一的评价形式，KHLS-DM 将主观与客观评价相结合，可以排除单一方法的局限性，评估结果更精准，为未来量表开发评估方式提供了新思路。②从评估内容看，除DM 功能性健康素养量表、DNT、DHNT 为单维度量表外，其余均可以多维度评价患者健康素养水平，但多数量表未划分截断值，无法判定干预的最佳切入点。③从心理测量学角度看，多数工具经检验具有较好信度及效度，但均未进行测量误差和反应性评 价；FCCHL 和DNT-15 虽被多个国家引入使用，但未进行跨文化效度评价。④目前尚无糖尿病患者健康素养评价的金标准，多将3-SQ或S-TOFHLA 作为金标准，但由于3-SQ 或S-TOFHLA 仅评估功能性素养，效标效度的有效性有待考究。

3.2 应用情况比较

在纳入的特异性评估工具中，FCCHL 和DNT-15 被开发时间最早，已被翻译成多种语言版本，被广泛应用，我国学者将FCCHL 和DNT-5 引入国内，用于评估社区和住院糖尿病患者健康素养水平。CHLSD 被开发时间相对较早，由我国香港学者自行研制，已被引入伊朗使用。其他特异性评估工具如2 型糖尿病健康素养量表、中青年2 型糖尿病患者健康素养量表、DHLS、FCCHL/SNS 和KHLS-DM 等因开发时间较晚，尚未被广泛应用。

3.3 现存问题及启示

目前国内糖尿病患者健康素养特异性评估工具尚存在不足之处。①目前，国内对糖尿病患者健康素养的评估多使用引进汉化的国外普适性量表，不能凸显其在血糖管理中存在的特异性问题，国外新进开发的特异性评估工具DHLS、KHLSDM 评价内容较全面、测量属性较好，未来可依据我国医疗环境、人口和文化特征进行汉化、修订。②与国外相比，我国有关糖尿病患者健康素养的研究起步较晚，国内学者依据我国文化特色新进编制的量表尚未进行多中心大样本的信度及效度验证；且量表评估内容不够全面，如糖尿病功能性健康素养量表未评估患者更高级别的沟通性和评判性健康素养，未来应用受限；2 型糖尿病健康素养量表未评估患者的计算能力，未来可探索与DNT-5 或DHNT 量表结合使用。

4 小结

特异性评估量表可有效、客观地评价糖尿病患者健康素养水平，为临床医护人员及时实施干预提供依据。本文对国内外糖尿病患者健康素养特异性评估工具的内容、特性及应用情况等进行了综述，多数量表可多维度评价糖尿病患者自我管理所需的健康素养技能，但存在截断值不明确、测量属性报告尚不全面等局限。近年来，国内学者对特异性评估工具的开发和引入进行了积极探索，并结合文化特征和临床情景编制了信度及效度较好的评估工具，但由于存在测量范围较窄、评价形式单一等缺陷，推广应用情况尚不理想。未来研究中，建议我国学者可尝试将DHLS、KHLS-DM 引入使用；或借鉴国外经验，依据COSMIN 指南开发涵盖健康素养必备技能和报告测量属性全面的本土化评价工具，以期为后续开展糖尿病健康素养相关研究及提出和实施针对性干预措施提供参考依据。