ICU谵妄的预防

钟玉馨 胡波

谵妄是重症患者常见的一种急性认知功能障碍,主要表现为意识改变、注意力受损及认知功能(如定向、语言、知觉)障碍,其特点为起病快、症状波动大。ICU患者发生谵妄的概率要远高于普通病房患者,通常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄[1]。由于ICU患者病情危重且复杂,临床医生更多地关注于患者原发病的诊治,导致ICU谵妄常被忽视和漏诊,其管理的临床实施率低。而ICU谵妄常引起患者的不良预后(如导致机械通气、ICU住院和住院总时间延长等),严重时可造成患者长期的认知功能损害。

根据患者病情的严重程度及诊断方法的不同,ICU谵妄的发病率为22%～87%不等[2-4]。ICU谵妄是多因素造成的,传统上分为不可改变的危险因素和可改变的危险因素。其中,不可改变的危险因素包括高龄、已存在的认知障碍及转入ICU前行急诊手术等[4];可改变的危险因素包括镇静和麻醉药物(如丙泊酚、芬太尼)的使用[5-6]、输血、长期卧床、睡眠剥夺、机械通气、疾病加重、感觉受损、陌生环境及在ICU住院期间的情绪障碍等[7-8]。ICU谵妄是可预防、可逆转的,对上述可改变的危险因素进行及早且安全有效的干预对ICU谵妄预防具有重要意义。

一、ICU谵妄的评估

只有及时和准确地识别ICU谵妄才能早期进行针对性的干预,从而有效改善患者的预后。对于存在一种或多种谵妄高危因素的患者,建议每日进行谵妄评估来帮助对其进行谵妄的早期筛查[9],而一旦发现患者发生下述异常时应立即对其进行谵妄评估:(1)认知功能改变,如注意力下降、反应迟钝、精神错乱、出现幻听、幻视等;(2)身体机能改变,如行动力下降、烦躁、睡眠障碍等;(3)社会行为改变,如不配合、行为退缩、情绪改变等。由于术后患者谵妄发生率较高,因此建议对所有手术患者从术后复苏室开始直至术后第5天每日进行谵妄监测[10]。

使用有效的评估工具对于谵妄的常规监测格外重要,以便早期准确识别谵妄并纠正病因,以进行早期干预。因ICU意识模糊评估(CAM-ICU)量表和ICU谵妄筛查(ICDSC)量表均可由非精神科医生在经过短期培训后快速使用,目前证据推荐使用其对谵妄患者进行快速评估[8]。但需注意,CAM-ICU量表与ICDSC量表的敏感度和特异度在不同疾病的患者中存在差异[11]。且由于其主观性较强,评估结果易因评估者的不同而出现差异,严重时可造成谵妄未被识别从而导致干预措施无法及早进行。因此建议相关科室护士及医生进行谵妄监测相关的培训和教育,并由受过培训并具有诊断谵妄能力的医疗专业人员对ICU谵妄进行评估。

二、ICU谵妄的药物预防

尽管对于已发生严重谵妄的患者可使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物来减轻其痛苦、焦虑并适当使用镇静药物减少其对自己或他人造成身体伤害[12-13]。但是对于是否该使用抗精神病药物或其他药物来预防谵妄发生,目前仍尚无定论。

1.右美托咪定:作为α2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪定具有抗焦虑和镇静的作用,同时还能促进睡眠-觉醒周期调节,使患者在镇静的同时保持一定的唤醒功能,此外右美托咪定几乎没有呼吸抑制功能[14]。相关研究显示右美托咪定能减少谵妄的发生,使用右美托咪定镇静的机械通气患者较使用咪达唑仑镇静的患者谵妄的发生率降低23%[15]。另一项研究同样证明预防性使用右美托咪定能降低ICU谵妄的发生率,但对其他结局指标(如谵妄持续时间、ICU住院时间和死亡率)比较差异无统计学意义[16]。一项随机对照试验证明在机械通气患者中使用右美托咪定及其他镇静药物(异丙酚、咪达唑仑等)时,两组之间的90天死亡率没有显著差异[17]。

2.他汀类药物:谵妄的发病机制之一是累及到中枢神经系统的炎症引起血脑屏障破坏。在脓毒症导致的谵妄中,炎症细胞因子级联反应和内毒素入血介导谵妄的发生,而3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类药物)具备抗炎及改善内皮细胞功能的作用,从而可能预防谵妄的发生[18]。他汀类药物对谵妄预防的作用可能是通过抑制全身炎症反应(减少C反应蛋白水平)介导的,研究结果显示使用他汀治疗患者的C反应蛋白水平较对照组明显降低[19]。术前他汀类药物的使用与老年心脏手术患者术后谵妄风险降低有关[20]。但在一项比较瑞舒伐他汀和安慰剂治疗急性呼吸窘迫综合征的前瞻性随机对照试验中发现,瑞舒伐他汀和安慰剂对谵妄的发生率和长期认知障碍没有影响,甚至在6个月的随访中显示出瑞舒伐他汀对记忆力的损害[21]。

3.褪黑素:ICU患者的睡眠障碍、睡眠碎片化和多次觉醒可导致昼夜节律紊乱,从而增加谵妄风险[22]。Yoshitaka等[23]的研究发现,发生谵妄的术后重症患者相比于未发生谵妄的患者褪黑素水平明显下降。褪黑素及褪黑素受体激动剂是广泛应用于睡眠障碍治疗的药物。然而,其对ICU谵妄的疗效也存在争议。Hatta等[24]证明了8 mg剂量的雷美替胺(褪黑素受体激动剂)与较低的谵妄风险相关。然而Daniels等[25]及后续Thom等[26]的研究结果表明,褪黑素在减少谵妄发生方面是无效的。

4.氯胺酮:氯胺酮是一种静脉注射N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂,具有麻醉、镇痛、抗抑郁和抗炎特性。术中给予氯胺酮可显著降低术后IL-6水平及术后对阿片类药物的需求[25],使用氯胺酮同样可使C反应蛋白水平明显降低,从而可能介导谵妄的发生[27]。诱导期间给予氯胺酮与心脏术后认知功能障碍的改善有关[28]。然而一项在比较术中使用氯胺酮和安慰剂的随机对照试验中并未发现术后谵妄发生率的差异,甚至其导致患者做噩梦与出现幻觉的几率增加[29]。

鉴于目前尚无有效证据证明任何一种药物对于谵妄的预防有效,因此2018年发布的《成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、活动受限和睡眠紊乱预防及处理指南》(简称指南)中不建议使用氟哌啶醇(非典型抗精神病药物)、右美托咪定、β-羟基β-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类药物)或氯胺酮来预防ICU谵妄[30]。

三、ICU谵妄的非药物预防

非药物干预一直是谵妄管理和治疗的基石,ICU谵妄的非药物性预防策略涉及到方方面面,包括改善睡眠、早期活动、每日唤醒和认知训练、音乐疗法、家庭成员参与等:可将病房内灯光调节至柔和状态,患者休息时候可适当调暗光度,必要时可提供眼罩、耳塞,保障其睡眠质量;每日唤醒要求护理人员每天早晨定时停止患者镇静药物的输注并唤醒患者,唤醒后可让其完成简单的指令性动作;在室内放钟表,尽可能做到自然的昼夜节律,每日对老年患者进行时间、地点、人物的定向问答,促进患者对诊疗环境的感知和适应;白天可在合适时间播放舒缓音乐,缓解患者紧张和不安;适当给予家属探视,期间可让其多与患者进行沟通交流和肢体接触,同时医护人员可对家属进行谵妄相关知识的健康宣教。

但由于谵妄的发病机制复杂,影响因素众多,单一因素的干预模式难以有效预防谵妄的发生,谵妄的预防策略是多方面多维度的。因此,指南推荐使用改善认知、优化睡眠、早期活动、减少镇静、减少环境噪音、减少强光刺激等的综合措施来减少谵妄发生和缩短谵妄持续时间[30]。越来越多的证据表明多因素治疗策略安全可行,一篇纳入29项研究的Meta分析结果显示,与单一因素干预相比,多因素干预策略不仅能减少ICU谵妄的发生率,对缩短ICU谵妄的持续时间同样有较好的效果[31],其中,早期活动与家庭成员参与的预防效果更显著。该研究表明与不包含早期活动和家庭成员参与的多因素干预相比,包含了早期活动和家庭成员参与的干预模式在减少ICU谵妄方面效果更好。早期活动和家庭成员参与虽然在预防谵妄中起重要作用,但是仅靠这两种干预策略并不能很好地预防ICU谵妄。因此,虽然早期活动和家庭成员参与是预防ICU谵妄的核心策略,但应与其他非药物干预策略相结合,以达到最佳效果[31]。

ABCDE集束化治疗是一种基于循证医学的综合性预防措施,主要包括自发觉醒试验(SATs)、自主呼吸试验(SBTs)及两者的联合应用、谵妄监测/管理和早期活动[32],经研究证明其能有效减少谵妄的发生,缩短患者机械通气时间,并能增加患者早期下床的可能性[33]。随着ICU谵妄预防的研究日渐趋多,该策略随之被更新为ABCDEF 集束化治疗,新策略中增加了对疼痛的评估、预防、管理及家庭成员参与2项内容,突出了疼痛治疗的优先性及家庭成员参与的重要性[34]。ABCDEF 集束化治疗同样可降低ICU谵妄的发生率,缩短了谵妄的持续时间[35]。

改良后的ABCDEF 集束化治疗包括:疼痛的评估、预防和管理、SATs和SBTs、镇痛剂及镇静剂的选择、谵妄的监测/管理、早期活动/运动和家属参与和授权。(1)疼痛的评估、预防和管理:危重患者在休息和常规治疗时也会感到疼痛,疼痛会导致谵妄以及其他一些并发症。因此ICU患者均应常规监测疼痛。由欧洲危重病医学会前主席Vincent等[36]提出的舒适化浅镇静策略(eCASH),也主张早期联合干预,强调提高患者舒适度、优先镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀,旨在通过以患者为中心的规范化镇痛及舒适化理念从而改善患者的临床结局,包括降低ICU谵妄的发生。(2)SATs和SBTs:一项比较机械通气患者每日SBTs与标准护理的随机对照试验结果显示,接受SBTs的患者使用呼吸机的时间更短,且呼吸机相关并发症更少[37]。而联合应用SATs和SBTs是评估患者能否有效脱机拔管的有效措施,SATs联合SBTs能有效缩短患者机械通气及ICU住院时间并降低其1年内的死亡率[38]。(3)镇痛剂及镇静剂的选择:有效地管理疼痛、焦虑和谵妄是ICU的首要目标。但是镇静药物的不当使用可能导致机械通气时间延长。因此,在使用镇静药物的同时,需使用合理的镇静评分工具,如RASS镇静程度评估表(RASS)或Riker镇静-躁动评分(SAS)来评估镇静深度,并尽量避免使用苯二氮卓类镇静剂增加谵妄风险。(4)谵妄的监测/管理:谵妄管理的一个关键组成部分是早期监测及识别和危险因素的干预,对于此重要性前文已描述。(5)早期活动/运动:早期活动包括在床上的主动锻炼(如床上骑自行车、在床上坐起)和在床外进行的活动(如坐在床边、自主或他人协助移动到椅子上、下床站立、行走等)。其目的是通过被动或主动锻炼来维持患者的活动能力。早期活动是一项针对身体、认知和社会心理的活动,可协调运动能力、增强本体感受、激活交感神经、加强自我认知和参与感,增强其与周围环境、护士和其他临床医生的互动,从而改善定向能力[39]。早期活动可使ICU谵妄的风险降低47%,且可将现有谵妄的持续时间缩短近2天[40]。但是目前对于该何时开启早期活动仍无定论,由于在疾病早期,患者呼吸和血流动力学尚不稳定,合并重度颅脑损伤的患者仍处于脑水肿高峰期,早期活动可能会导致患者病情加重。但ICU患者由于长期卧床、营养不良及机械通气常导致ICU获得性肌无力的发生,ICU入住时间每增加1天肌肉含量可下降3%～11%,当肌肉含量下降40%时,患者的死亡率就会显著增加[41]。Ding等[42]建议在机械通气后48～72小时内开始早期活动以减少不良事件的发生。(6)家属参与和授权:家庭成员参与不仅能改善患者情绪,更好地做到以患者为中心的护理决策和目标,且家属参与查房可有效降低其焦虑情绪,提升对患者尊重和理解。一项Meta分析显示家属参与的预防措施减少了ICU患者的住院时间,并对其死亡率无明显影响[43]。

四、总结

随着对谵妄及其后果的认知不断加强,我们对患者的治疗不仅局限于针对疾病本身,同样注重以患者为中心的人文关怀。随着研究的进步,预防和治疗谵妄的途径不断增加。虽然目前还没有一种药物可以确切预防谵妄,但其临床进展已在不断地进步。且对于预防谵妄已有确切证据的非药物治疗方案,这对改善重症患者的预后将产生深远的影响。