慢性再生障碍性贫血合并肺部龋齿放线菌感染一例

郭姣姣 许波 温志英 王勤英

患者,男,69岁,因“发热4天”于2021年1月5日入院。患者于4天前无明显诱因出现发热,体温最高39.6 ℃,伴寒战、头痛,于当地诊所使用头孢他啶治疗无效遂来我院就诊。既往史:1991年诊断为肺结核,规律抗结核治疗1年;2014年诊断为慢性再生障碍性贫血,长期服用环孢素。吸烟40年,20支/日;饮酒40年,2两/日,已戒酒6年。入院体格检查:T 39.2 ℃,P 66次/分,R 19次/分,Bp 187/67 mmHg,急性发热病容,皮肤黏膜未见皮疹及出血点,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音,腹平软,无压痛及反跳痛。实验室检查结果:WBC计数 1.2×109/L,中性粒细胞百分比 74%,红细胞计数 1.86×1012/L,血红蛋白 62.2 g/L,PLT计数 34×109/L,降钙素原 0.484 ng/ml,IL-6 50.47 pg/ml,D-二聚体 0.76 mg/L,结核抗体:弱阳性,白蛋白 29.10 g/L,肌酐 167 μmol/L,尿素 8.25 mmol/L,尿便常规结果均未见明显异常,梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、肝炎抗原抗体、G试验[真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测]、GM试验(曲霉菌半乳甘露聚糖检测)、EB病毒结果均为阴性,综合分析病情,考虑诊断为感染待查。2021年1月5日给予患者哌拉西林钠他唑巴坦纳2.5 g、每日2次联合盐酸左氧氟沙星每日0.4 g静脉滴注治疗。入院前3天体温波动于37.2～39.2 ℃,第3天出现咳嗽、咳痰,痰中带血丝,予酚黄乙胺注射液每日0.5 g止血治疗,第4日体温未再升高,外周血需氧、厌氧菌培养结果均为阴性。2021年1月10日痰涂片结果:偶见酵母样真菌孢子,未见菌丝。2021年1月15日痰培养结果:白细胞数>25个/痰培养低倍镜视野,上皮细胞0～1个/痰培养低倍镜视野,伴行G+杆菌。鉴定结果:龋齿放线菌。2020年1月10日胸部CT平扫结果示右肺中叶炎症;双肺肺气肿、肺大泡;双侧少量胸腔积液,双侧胸膜局部增厚。考虑为肺部龋齿放线菌感染,根据痰培养药敏结果,继续予目前药物抗感染治疗。后复查各感染指标均较前下降,2021年1月22日复查胸部CT示右肺中叶炎症病灶较前吸收、范围缩小。患者住院治疗过程中,咳嗽、咳痰症状逐渐好转消失,未出现其他不适症状,院内抗感染治疗4周后体温未再升高,于2021年2月2日出院,嘱其院外继续口服阿莫西林克拉维酸钾分散片治疗。2021年2月23日门诊复查胸部CT示与前片比较,病灶较前吸收、范围减小。嘱其继续口服药物治疗。2021年4月25日复查胸部CT的结果示病灶已完全吸收。患者预后较好,嘱其继续巩固治疗4周。

讨 论

放线菌革兰染色阳性,生长缓慢,厌氧或微需氧,种类繁多,有53个属,数千个种,放线菌属是主要致病性放线菌之一,代表菌种为衣氏放线菌、牛型放线菌,而龋齿放线菌感染十分罕见。根据感染途径和涉及的器官不同,临床分为面颈部、胸部、腹部、盆腔和中枢神经系统放线菌病,其中以面颈部最为常见。龋齿放线菌是一种条件致病菌,通常在人体免疫力低下时易发生感染,有报道放化疗患者合并肺部放线菌感染且导致病情迅速恶化的病例[1],以及肺部放线菌感染所致死亡的病例[2],但也有免疫功能正常者合并肺部放线菌感染[3]。本例患者既往有肺结核病史,且合并慢性再生障碍性贫血,长期服用激素,但放线菌感染并没有加重其病情,也没有使肺结核复发,因此及时诊断及正确的治疗对于患者预后十分重要。放线菌常合并其他细菌感染而呈现一种混合感染,其合并的其他菌群包括链球菌属、大肠埃希菌、啮蚀艾肯菌、布卡菌和产黑色素普雷沃菌,链球菌属感染占一半[4]。有文献推测其混合感染可能的机制为[5]:(1)其他细菌发挥降低氧压力的作用,为放线菌生长创造良好的低氧生存环境,并共同促进和形成了放线菌病;(2)放线菌与相关菌属以聚集体的形式存活,一旦有机会,可整体侵入,成为一种感染的种子而发挥作用。也有病例报道肺部龋齿放线菌合并结核菌感染[6]。

肺部放线菌感染临床表现、影像学检查均无特异性,包括发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛症状,很难与其他肺部感染及肺部肿瘤相鉴别,因此容易引起误诊[7]。肺部CT可表现为典型的空气漂浮征及慢性化脓性炎症所致的气道狭窄[8],在原有肺部疾病基础的病例中表现为肺实变影、团块状阴影,实变影内可见多发囊状透光区,提示在原有肺部病灶基础上有新的渗出灶[9]。PET-CT上显影剂摄取能力较强,与恶性肿瘤较难鉴别[10]。本例患者肺部CT仅提示右肺中叶炎症,考虑可能处于疾病早期,与其他常见肺部感染无明显区别。放线菌病组织学是唯一确定的诊断[11],常规的组织活检、痰培养等可作出诊断,但有创且培养时间较长、阴性率较高,微生物新一代测序技术(mNGS)是一种高灵敏度、不依赖培养的用于精确诊断感染性疾病的新型分子技术,配合支气管镜下肺泡灌洗液标本,可快速准确作出诊断[12]。本例患者痰培养即为龋齿放线菌,遂未行肺灌洗液微生物测序。对于放线菌感染的治疗首选青霉素,因药物较难渗透入病灶中,因此一般需要长疗程;形成大的脓腔、脓肿时,则需要行外科手术治疗,同时进行大剂量、长疗程的青霉素治疗。本例患者静脉用药治疗4周,院外继续口服药物治疗8周,由于早期发现、及时治疗,效果较好。

总而言之,放线菌感染临床少见,症状、影像学表现均不典型,难与其他肺部感染及恶性肿瘤鉴别,早期诊断困难。因此临床中当高度怀疑恶性肿瘤又不支持诊断时,应考虑放线菌感染可能。只有及时作出诊断、及时治疗才能防止疾病隐匿进展导致的不良后果。