运用升清降浊法辨治湿性年龄相关性黄斑变性

那爽，吴正正，刘思言，马若楠，钟莉，严京

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种随年龄增加而发病率增高的黄斑区视网膜组织退行性病变，分为干性与湿性，其中湿性者可因黄斑区尤其是中心凹下脉络膜新生血管及其引起的出血、渗出、疤痕等而造成视力迅速下降或丧失[1]。在中医学上属于“视瞻昏渺”范畴，一般认为本病与年龄相关，AMD 是在生命体衰老的基础上发生的眼部病变，五脏六腑精气渐衰，精微运行不畅，致目失濡养，视物不清。目前，中医在AMD治疗中发挥越来越重要的作用，本课题组在临床上注重以气机升降理论指导辨证论治，为湿性AMD的中医治疗提供借鉴。

1 气机升降与眼部疾病

《黄帝内经·素问·六微旨大论》[2]曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”说明了升降出入是人体正常的生理机能。眼与五脏六腑密切相关，《黄帝内经·素问·大惑论》[2]谓：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”目居高位，气血精微皆上注于目，目窍得以滋润濡养，目得视物。顾锡在《银海指南》[3]言：“气者，清阳之气也，清阳不升，则浊阴不降，而目安能烛照无遗乎”。全身气机和畅，清浊升降有序，眼部代谢正常，则目中有神，神光敏锐；若脏腑亏虚导致机体升降功能失常，不能够正常的升清降浊，眼内气机不利，郁而不宣，清浊不分，则致目病。

2 从脾肾论湿性AMD病因病机

脾、肾是气机升降出入的核心。肾为先天之本，肾中精气为气机升降之源动力；脾为后天之本，为气机升降之枢纽。两者相辅相成，共同维护机体升降平衡，阴平阳秘。《四圣心源·七窍解》[4]谓：“诸阳上达则七窍空明，浊阴上逆则五官晦塞。”湿性AMD 是代谢产物在体内蓄积，是清阳不升、浊阴不降所致，其发病的主要机理即是脏腑升降出入失常[5]，多数本虚标实，其中脾肾亏虚为其本，水湿、浊毒、瘀血为其标。因此，治疗湿性AMD 要补益脾肾以治其本，把握气机升降，注重气机条达、腑气通畅，使气机清浊升降相应，以祛除湿痰瘀之毒。

2.1 肾为先天之本，主藏精，封藏之本

肾为一身生命活动的源动力，升清降浊的枢机，责之于肾。只有肾精充足，五脏六腑之精才能上注于目，使目视精明。同时，肾精是气化的物质基础，肾所藏的精可以转化为气，《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》[2]曰：“精化气”，藏精与气化功能一开一合，相反相成，升降有序，目才能正常视物。AMD 是人体衰老过程在眼部的一种病理表现，发病率随年龄增长而逐渐增高[6]。肾藏精，精充目明，精亏则目失濡养，神光乏源，且肾为先天之本，肾气虚致湿性AMD 主要体现在2 个方面：其一，肾精亏虚则目失濡养，神光乏源，出现视物模糊、视直如曲的表现；其二，肾主水，随着肾脏功能的减弱或丧失，其运化、统摄、升清降浊的功能也随之减弱，气血水液之转运失调，致水液不化、痰浊内生，眼底出现湿性AMD相关临床表现。

2.2 脾为后天之本，气血生化之源

脾气虚弱则生化乏源，气血津微不足，而致脏腑失养。《医门棒喝》[7]云：“升降之机者，在乎脾胃健”。脾胃为气机升降之枢纽，气机的正常升降与否同脾胃是否能有序地泌清辨浊关系密切。脾气上升，清阳之气方可升运于目，目得清阳之气温煦才能窍通目明。脾气虚致湿性AMD 主要体现在2 个方面：其一，脾气亏虚，精气生化乏源，气血精微等清阳不能上荣于目，黄斑失养，致视物昏矇，造成严重视力下降；其二，脾主湿，脾气虚则运化无力，浊阴不降，痰湿积聚在眼部局部视网膜，气不统血，黄斑出血，痰瘀互结致血脉瘀滞，津液气血不能正常循经运行，溢于脉外，表现为黄斑区水肿、渗出、出血[8]。

3 升清降浊法治疗湿性AMD

湿性AMD 发病于老年人，以脾肾两虚、气机升降失常为基本病机，清阳不升，浊阴不降，导致湿浊之邪潴留体内，脾肾亏虚与湿浊壅阻互为因果，导致湿性AMD的发生。结合本病病机，在治疗时应注重以补益脾肾为主，健脾化湿，助肾气化，同时兼顾肝气的疏泄，使气血生化有源，精微得入，浊阴得出，调畅气、血、津液，通达气机，形成“升清降浊”辨治体系。

3.1 升清法

老年人多正气亏虚，尤以脾肾虚弱为主。脏腑功能失调，气机升降失常是水湿痰浊瘀血诸邪内生的本源，是湿性AMD的根本病机。所以，调补脾肾、恢复气机升降是阻断诸邪产生的关键。

3.1.1 扶正固本，助肾气化 《黄帝内经·素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”[2]肾为先天之本，主藏精，机体的衰老与肾精的亏损密切相关，肾精充足则目视清明；中医学多认为“脾肾亏虚，难以运化水湿”是湿性AMD发病的基本病因病机，先天之肾精亏损，封藏职能受损，故目视物不清。AMD 属于退行性病变，故在治疗湿性AMD 时，重用淫羊藿、补骨脂、黄精、枸杞子等温补肾阳，辅以女贞子、墨旱莲等滋补肾阴，使肾阴肾阳处于不偏不亢的状态，以使肾气充沛。肾阴、肾阳分别起濡润滋养、温煦推动的作用，两者共同助肾气化。

3.1.2 补益脾气，健脾化湿 脾为后天之本，主运化水谷精微、化生气血以充养先天。《四圣心源》[4]言：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”脾属土脏，主升清而运化水湿，脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽，脾胃气机升降协调，纳运相得，清阳得升，浊阴自降，则目得温养视物精明。正如《本草通玄》[9]言：“土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输”。因此，治疗湿性AMD 应“补”“升”兼施，在补中益气药的基础上配伍升阳的风药[10]，以发挥风药辛散、健脾气、升发脾阳的功效，常选用如柴胡、羌活、防风以助脾阳升发。甘温可提升中气，温补脾阳，使水湿得化，清阳得升，可考虑采用张锡纯益气健脾的资生汤为基础方加减治疗脾气亏虚型的湿性AMD。

3.1.3 气机条达，疏肝理气 周学海在《读医随笔》[11]中云：“肝者，升降发始之根也。”肝主疏泄能调畅周身气机，使清浊升降有序。脾肾亏虚，升降失常定会影响到肝，因而在补益脾肾的同时，还要考虑疏肝理气。《黄帝内经·灵枢·脉度》[2]曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”湿性AMD 多见于50 岁以上老年人，由于肾阳亏虚，脾失健运，常导致水湿积聚，肝木郁滞，疏泄失职，在临证中可酌情选用如柴胡、白芍、当归等疏肝、养血柔肝之品，除此之外，还常佐以升阳的风药，一则取其升散透窜等特点，正如《医方集解》[12]谓：“巅顶之上，唯风药可到也”，常配伍如防风、荆芥、麻黄、连翘、柴胡、升麻等风药，以顺应清阳升发之性，使神机得用；二则取其益精升阴的作用，补益精血，使肝肾之气充；升发精血，使下焦肝肾中轻清之精血升腾上升至清阳上窍，达到耳目聪明的目的[13]，在临床治疗上屡见实效。

3.2 降浊法

湿性AMD 病程漫长，早期多以虚为本，进展到中期，气虚血行不畅、精血不循常道瘀于脉外，水湿痰浊瘀血诸邪逐渐聚积于黄斑部，加重正气亏虚，二者相互影响，此时治宜以祛邪为主，兼以扶正。清浊升降，互为因果，降浊有利于气机升降有序。

3.2.1 化痰行瘀 湿性AMD后期，脏腑功能进一步衰败，气机郁滞，升降功能失常，脏腑失衡，郁久脉络瘀阻，血行不畅，痰瘀浊邪壅滞目络，日久影响视觉功能。治当通达气机、化痰祛瘀[14]。湿阻中焦，纳运失常者，多选用黄芪、半夏、砂仁、茯苓、草豆蔻等药，以升阳益气、清降痰浊，消除内邪；水湿内盛者，临床多用大腹皮、防己、桑白皮等药。浊邪胶结壅滞于血脉之中，日久分清泌浊功能失调，升降之机更为逆乱，治疗宜通宜降，血瘀阻络者，宜祛瘀活血通降，用药常选用玄参、白花蛇舌草、当归、丹参等化浊解毒、理气活血，以达到调安目络的目的。可选用半夏、胆南星，两者合用清降痰浊，对于瘀阻甚者，还适当加入血分药以活血化瘀，使气血调和，目络得以疏通，选用川芎、丹参、三七粉、赤芍等，其中三七粉具有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，尤其适用于湿性AMD伴有眼底微出血患者。

3.2.2 调畅腑气 六腑以通为用，以降为顺，《黄帝内经·素问·示从容论篇》[2]更有“夫年长则求之于腑”之说。老年人更应注重腑气通畅，以利于排泄眼底的痰瘀、浊毒等病理产物。因此，调畅腑气的关键在于通利二便，以通降阳明胃腑为手段，运用泄下之品，荡涤肠胃，通利水道，使水湿之邪有出路，从而达到泻热化瘀、通腑利水的目的。常选用如酒大黄、牡丹皮、冬瓜皮、火麻仁、肉苁蓉之品通利二便，除湿降浊，引眼底所积湿浊瘀血下行，补虚而不伤正，兼配伍黄芪补脾益气以化湿。治疗湿性AMD 时，应注重腑气的通畅，使浊气下行，清气上升，气机运行循于常道，气、血、津液皆趋于正常输布运行，正如《温热经纬》[15]言：“移其邪由腑出，正是病之去路”

4 小结

升降理论渊源丰富，重视“升”“降”，对眼病的临证运用具有重要的指导价值。《黄帝内经·素问·大惑论》[2]曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”气能推动和调控机体各脏腑的生理功能，促进体内精、血、津液的生成及运行输布[10]，湿性AMD 主要由脏腑气机升降失常，不能正常升清降浊所致。以中医升降理论为指导，注重调补脾肾，调畅气机，畅达气、血、津液论治湿性AMD，为临床治疗本病提供有益的借鉴，供同仁参考。