基于RBRVS和DRG的某公立医院绩效薪酬制度改革路径解析

金睿琪,申 悦,张 瑜,杜新宇,聂晓敏

(1.首都医科大学附属北京安贞医院,北京 100029;2.首都医科大学附属北京胸科医院,北京 101149)

薪酬制度改革是激活公立医院高质量发展新动力的重要杠杆,是医院高质量发展的一项重要内容。2019-2021年,国家先后制定下发了《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(以下简称“国考”)、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》等文件,要求医院要实施以增加知识价值为导向的分配政策,建立适应我国行业特点的公立医院薪酬分配制度,强化公立医院公益属性,调动医务人员积极性。案例医院现行的薪酬分配制度已运行多年,原以收支结余和工作数量为核算基础的分配制度,不符合医改对公益性的要求,无法体现医疗技术难度、劳动强度和风险程度等工作价值,无法适应医院目前高速和高质量发展的要求。因此,案例医院采用 RBRVS 方法对医务人员绩效进行评价,力求通过绩效杠杆撬动学科发展和医疗技术的持续提升,调动医务人员工作积极性。基于RBRVS 的公立医院医务人员绩效评价在我国还处于试点探索阶段,本文对其做法和经验进行总结,为公立医院薪酬制度改革提供参考。

1 案例医院绩效面临的问题分析

1.1 原绩效方案的导向性和精细化程度需要改进

案例医院的原绩效管理方案使用收支结余为主要手段,结合工作量和关键指标考核。方案中工作量核算以现行医疗服务项目价格为主要参考依据。该方案无法真正体现医疗服务的公益性导向,以及医务人员医疗技术难度、劳动强度和风险程度的知识价值,也无法适应医院精细化管理的需要。

1.2 绩效评价和分配的结果与岗位实际贡献存在偏差

案例医院原绩效分配的结果存在与大多数同类公立医院相同的问题即:①医技科室奖金普遍高于临床科室;②手术操作类为主的科室奖金低于内科;③内部学科发展不均衡状态难以改善,案例医院心脏内、外科处于国内领先地位,其他学科仍在建设或高速发展中。需要适时调整绩效方案,优化医院资源配置,加快学科建设。

1.3 原绩效方案与现行政策要求存在偏差

“国考”、《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发〔2021〕52号)、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)等文件,要求医院按医、护、技、药、管的岗位特点,建立实施以增加知识价值为导向的评价和薪酬分配制度,案例医院原绩效方案与政策要求存在偏差,建立合规、合理,能有效激发医务人员积极性的绩效体系成为案例医院绩效改革的迫切需求。

2 案例医院的应对措施和实施路径

2.1 分解医院发展战略和“国考”要求,明确绩效导向

通过梳理医院“十四五”规划内容和医院发展战略要求,明确绩效导向,以“国考”考核的26个关键指标为基础,向业务科室分解绩效任务:①确定以持续提高效率为常态目标,在床位数基本稳定的前提下,增加出院人次;②以调整病种结构为重点,包括提高手术率,提高病例组合指数(CMI),具体措施是进一步提升现有优势学科心脏内、外科的服务能力,加快收治心外手术和心内介入的病人,满足社会需要;③持续改善财务结构,提高医疗服务收入的构成比。在运行中重点关注出院人次、手术率、心脏外科手术率、心脏内科介入手术率和医疗服务收入等指标的增长,并以此作为调整优化绩效改革方案的依据。

2.2 选择符合医院实际的工具和方法,构建新绩效体系

在工具和方法的选择上,以国家政策要求为基础,使用合规的绩效评价工具,借鉴国内同行使用绩效工具和方法的经验,建立符合医院需求的绩效体系。绩效项目组的同事梳理国家和北京市历年医改政策对医院绩效的政策要求,分析国内2015年以后公开发表的绩效领域的研究成果,结合医院的实际情况,最终确定本轮绩效改革的工具和方法。

经梳理发现,自2013年原卫生部“九不准”对医院内部绩效提出要求以来,各类医改文件均提出要建立正确的导向,指出禁止医务人员薪酬与检查、化验、药品、卫生材料等业务收入挂钩。对医院的绩效工具提出建议的是在2020年《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》(国卫医发〔2020〕29号)中，要求“要借鉴疾病诊断相关分组(DRG)、以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标”。

2.3 RBRVS作为绩效评价工具和方法得到国内外广泛研究和应用

RBRVS是美国国家医保局在DRG付费后，于1992年正式用于支付医师费的定价系统，由哈佛大学牵头研制，由公共卫生学家、临床医师、统计学家和心理学家共同组成的科学家团队，以医务人员从事诊疗过程的劳动强度、技术难度和医源性风险作为人力资源消耗的计算依据，建立了一个可以横向比较不同医疗专科、医疗服务岗位的劳动价值统一度量体系，即RBRVS的RVU[1]。 这一工具一经使用，即引起了国际上的关注，法国、德国和日本等借鉴或使用了这个工具，中国医疗服务操作项目分类与编码(Chinese Classification of Health Interventions，CCHI)也借鉴RBRVS的思想，初步建立一个可以实现技耗分开的定价体系[2]。

自2015年以来，RBRVS用于国内医院的绩效管理的相关研究和实践快速增长[3]，借鉴RBRVS或同时使用RBRVS和DRG进行绩效改革的医院，大多数取得了较好的效果[4]，表现在医务人员积极性增加、学科发展加快、病人满意度提高等[5，6]，但也有研究指出，如果对实施过程中的难点把握不准，会带来一定的问题[7]。在RBRVS的应用中，除从全院应用或体系构建的研究以外[8]，还有大量专门研究在医、护、技、药岗位如何应用RBRVS的研究。此外，手术相关和护理岗位实施RBRVS的相关研究也较多，在中国知网以主题为“RBRVS”和关键词为“护理绩效”，时间限定为2014年及以后，共检出11篇文章，他引最高论文为26次。近年也有在急诊或医技岗位中以RBRVS为基础，结合KPI进行绩效改革的实践[9]。使用RBRVS作为绩效评价的工具和方法成为一种趋势。

2.4 案例医院绩效体系建设的实施路径

2.4.1 建立绩效改革的组织机构

建立自上而下的绩效改革组织机构，由医院主要领导牵头。案例医院成立院级绩效薪酬改革领导小组和工作办公室，领导小组组长、副组长由院领导班子成员担任，各职能科室负责人作为小组成员，依据绩效改革需要和各个部门的分管工作，进行权责划分。工作办公室由绩效办牵头，组织绩效薪酬改革的实施，并定期召集成员参加绩效方案改革的调研与讨论工作。

2.4.2 上下联动推进RBRVS绩效薪酬改革方案设计

①由绩效领导小组依据医院的“十四五”规划和中长期的战略发展规划，确定本次绩效改革的导向，明确新绩效的侧重点。② 对全院所有的科室展开调研和征求意见工作，在两个月内完成全院临床医技科室的摸底和意见建议采集，了解科室情况和绩效诉求，形成详细的调研报告。通过与中层干部和支部书记沟通，集思广益，汇总全体职工对于绩效分配的看法和建议。依据医院实际需求，引入第三方公司，制定出一个既符合政策又有激励作用，对广大职工较为公平的、可以执行的绩效改革方案。③在方案制定后，再自下而上的详细讲解绩效方案的导向、建设思路、绩效评价的重点，对方案的优点及理解的难点进行分析解读，进一步征求业务部门的意见后修改细化方案，报领导小组审定。

2.4.3 数据支持下的方案细化和深化

①基础数据收集清洗。对科室名称、人员名册等进行编码、分类，开始初始信息的设置工作；对万余项收费项目，按医、护、技、药岗位进行归属划分并赋RBRVS点值；对上千条医院信息系统( Hospital Information System ，HIS)科室名称数据与核算单元进行一一对应；梳理近两年各科室的绩效数据、成本数据、成本口径，以及同期员工的岗位信息。② 业务数据采集与治理。与HIS系统、手术麻醉系统、入转出系统、医学影像信息系统(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)、电子病历首页系统、人事管理系统、财务系统等做好数据接口的对接工作，按日清月结要求，每月产生数百万条数据信息；对医疗服务项目、科室执行工作量数据、病案首页信息、手术麻醉记录等数据进行深度治理，作为各科室绩效项目点值计算及每分值价格测算的依据。③按第二步设计的方案，将基础数据和业务数据通过部署到下述基于RBRVS的绩效信息系统运行分析，进一步深化和细化绩效方案。

2.4.4 构建和完善基于RBRVS的绩效信息系统

大型医院绩效改革的平稳推进，需要信息系统作为支撑。在改革方案设计初期，根据核心思路和识别到的需求，同步配置基于RBRVS的绩效信息系统的规则引擎，在方案设计完成后，部署完整的系统，导入医院一年以上的历史数据进行模拟测算，以进一步细化完善方案。依据方案细化的个性化要求，再次修改软件的规则和报表，持续完善信息系统。完成后，向心内、心外、综内、综外、平台、门诊、医技等不同科系共125个核算单元开放新的绩效工作量，供科室查询，进一步收集问题并进行纠正升级。

2.4.5 先试点运行再全面推开

①初期阶段先后对急诊危重症中心、肾内科开展了医护分开的RBRVS绩效试点改革，通过试点，以岗位工作量和知识价值为导向的绩效改革方案，充分体现了优绩优酬的设计初衷，明显提升了试点科室职工的积极性，提高了科室的运行效率。而后，选取心内、心外、综内、综外、医技等多个科室进行试点推广运行，不断总结经验，修正问题，完善RBRVS绩效方案。②根据试点经验，形成规范化流程和主题绩效分配改革方案，由绩效领导小组组织不同范围和级别的会议，对主题应用策略以及方案调整，进行多次评审和无记名投票表决。对表决通过后的方案设立试运行期，期间与历史绩效方案并行执行，根据实际情况查缺补漏，完善方案细节，使RBRVS方案更加“本土化”，并平稳的在案例医院落地实行。

3 成果与成效

3.1 建立了新的绩效体系，实现业务部门的全面绩效改革

案例医院本次绩效改革涉及到全部临床、医技科室，共125个核算单元，建立了以岗位知识价值为导向，以工作量(技术难度和劳动强度)评价为基础，符合医院发展需要和政策要求的绩效体系。绩效方案实现了医护分开，核算到组，为医院下一步一院多区和全院一张床的建设打下了基础。①在所有业务科室中，借鉴使用RBRVS和KPI作为主要工具[10]，在临床科室中，增加DRG作为评价工作量的依据。②在所有核算单元的方案中，将医院科室成本核算的结果，作为绩效方案中成本控制的依据，嵌入到了绩效方案中。③在手术、介入、部分医技科室，参考同行的经验，对手术科室的临床能力在方案设计前进行评价[11]，再设计手术工作量和出院工作量的DRG专项奖励方案。专项奖励在其他医院的措施是不奖励存量，只做增量的专项奖励，在借鉴同行经验[12]的基础上，案例医院调整了手术科室的工作量方法，对存量仍给予部分奖励，增量部分加大奖励力度，提高奖励系数，即体现尊重历史贡献，也保证了新的绩效方案重点要激发活力，为更多的病人服务。

通过搭建“基于RBRVS的集成绩效评价软件系统”，实现自动采集数据、自动核算科室月绩效奖金的功能，保证奖金核算的客观性、准确性和便捷性。通过软件系统向临床医技科室开放绩效奖金工作量、成本和考核指标的结果及原始数据查询，使科室对医院一次分配的导向更加清晰，反馈更加及时，为科室二次分配提供了数据支持，有利于科室内部精细化管理。

3.2 主要成果与成效

绩效改革实施后，出院人次增加了45.9%，实际占用总日数增加了32.6%，床位使用率增加了24%，心内手术台数增加了42%，心外手术台数增加了43.4%，综外手术台数增加了12.1%，平均住院日下降0.52天。医务性收入增加了41.2%。随着医院运行效率的提升和收入结构的优化，DRGs数据得以改善，医疗服务难度得以提升，CMI增长0.09，时间消耗指数下降0.03。同时加强了科室对成本控制的重视程度，不可收费耗材成本下降了35.75%。实现了医院运行效率和医疗服务难度提升、收入结构优化、成本消耗得到控制的显著成效。综合而言，RBRVS绩效改革在一定程度上解决了原有绩效分配的局限性，更好地体现了“多劳多得、优绩优酬”的分配原则，一方面鼓励医院员工通过不断学习充电，提高和实现自身价值；另一方面也可以提高医院的整体医疗水平，更好地为患者服务，推动了符合医改政策的绩效分配改革工作，为医院的战略发展目标与经济运营提供了方法和保障。

4 讨论与建议

薪酬制度改革是激活公立医院高质量发展的新动力，案例医院通过构建以RBRVS与DRG和关键绩效指标相结合的新的绩效薪酬分配方案，科学客观地评价医疗技术难度、劳动强度和风险程度，将医院的战略目标转化为绩效指标和绩效导向。实现了提升医疗服务效率，提高医疗服务水平，持续提升运营效率，优化医院资源配置，加快学科建设，全面提升医教研管水平的设计目标。

4.1 多措并举，是绩效改革平稳实施的重要手段

医务人员的绩效是薪酬的重要组成部分，作为涉及全体职工利益的一项重要改革，涉及面广，政策性强，职工的理解度和接受度是改革能否顺利实施的重要基础。需要建立强有力的领导小组，统筹协调，建立清晰的改革导向，依此建立方案的框架。前期的全面调研、数据采集、数据治理、数据分析，对方案的深化和细化至关重要。全面实施前，基于RBRVS绩效理念和方案的多层次的宣讲培训，可以让职工快速接受新方案，按方案的导向改变日常行为。

在案例医院实施过程中，结合医院原有的基于关键业绩指标(KPI)的管理基础，在RBRVS的基础上，结合原有的KPI[13]，通过试点先行的策略，对平稳的推进改革，也具有重要参考和借鉴意义。

建立从基层医护人员，到科室中层干部，到绩效改革工作办公室的立体化信息收集机制，让医护人员都参与绩效改革，从基层出发，从实际情况出发，发挥不同科室的专业技术能力，将绩效改革与医院具体情况紧密结合。

采用面向科系、科室、个人等方式进行了数十次宣讲和培训，保证绩效政策导向传达到每位医护人员，并与科室沟通讨论，了解评价要素和项目点值设置是否合理，根据科室需求和建议，不断反馈完善改革方案。

4.2 引入RBRVS绩效评价有利于提升医院精细化管理水平，体现绩效公益性导向

4.2.1 明显破除了医务人员的逐利动机，绩效由趋利性向公益性导向转变

传统绩效分配过于粗放，通常基于收入减去成本支出的差额结合分配系数计算分配金额，以盈余为导向，容易引导医生过度治疗，加重患者就医负担。运用RBRVS绩效评价体系，突出工作量考核，使职工薪酬与收支结余脱钩，降低医疗费用，提升工作效能，关注服务效率，关注病种结构调整，提高手术和介入量，符合医改政策要求，让医院回归公益性。

4.2.2 突显岗位差异性，提升绩效分配的公平性与激励效果

传统模式无法体现医生、护理、技师等不同岗位的劳动投入，无法充分体现多劳多得，并且可能存在平衡绩效的人为调控，导致绩效模式不透明，主观性较强。运用RBRVS能够保证绩效分配的公平性，充分体现优绩优酬，重实绩、重技术，提升医疗服务技术水平。

4.2.3 提升医疗服务质量，提高医院核心竞争力

传统绩效无法体现不同诊疗项目间医务人员的技术和风险的差异，导致医务人员偏向低技术含量的工作，忽视技术钻研与改进。RBRVS绩效分配系统考核的核心是鼓励医务人员开展新的医疗技术和项目，对难度系数大、风险高的项目进行政策倾斜，避免陷入片面追求经济效益的误区。