中西医治疗结直肠癌引起的相关消化道反应的探究

卢佳萱，贺佳文，韩 冰，汪世婷,王瑞平,2*，金志超,2

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000）

结直肠癌作为目前在全球范围内发病率最高的消化系统恶性肿瘤，其发病率及死亡率在我国均呈上升趋势[1-2]。因其早期无明显症状、国内肠镜检查并非是常规体检项目以及群众防癌意识淡薄，故临床发现时常已进展至中晚期[3-4]。化疗、靶向治疗、免疫治疗是目前临床常用的抑制肿瘤生长、侵袭的手段，三者均不可避免会带来多种副反应，其中以消化道反应最常见[5]。肿瘤存在本身以及抗肿瘤治疗均对人体机能状态影响较大，研究表明，肿瘤是众多内科疾病中营养不良发生率最高的，尤其是消化道恶性肿瘤[6]。结直肠癌患者长期进行抗肿瘤治疗，机体机能受损严重，同时临床中亦不乏部分患者带瘤生存，营养消耗增多，加之治疗同时所带来的多种消化道副反应，如腹胀、纳差、恶心呕吐、腹泻等，影响食物摄入、吸收，营养摄入下降的同时，营养流失增加，故长久的抗肿瘤治疗相关消化道副反应不断积累势必最终导致不同程度的营养不良。有数据显示，肿瘤患者合并营养不良的发生率有40%～80%，而进一步发展成恶病质的患者可占50%～80%[6-7]。故结直肠癌抗肿瘤治疗相关消化道反应的中西医诊治在临床不可忽视，其与结直肠癌患者的生存期和生活质量密不可分，故本文将分别从西医和中医两个角度介绍目前临床对结直肠癌抗肿瘤治疗相关消化道反应的治疗，以期为临床实践提供参考。

1 西医诊治

目前结直肠癌多采用以化疗为主的综合治疗模式，但无论是化疗、靶向治疗还是免疫治疗，均可导致程度不一的消化道副反应，且表现形式众多。而消化道副反应的频繁发生最终会影响患者的营养状况，导致营养不良，甚至可引起恶病质。常见的消化道副反应有腹胀、食欲不振、恶心呕吐、腹泻、便秘等，结合临床发生频率，本文选择以恶心呕吐和腹泻为例进行分析。

1.1 恶心呕吐

恶心呕吐最常由化疗引起，此类情况可称为化疗相关性恶心呕吐（Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV）。抗肿瘤药物本身、治疗方案、患者自身状况均会影响CINV 的发生，但药物自身的催吐潜能被认为是其发生的最重要因素。目前，针对西医探索出的恶心呕吐的不同发病机制，临床已研究出多种药物，常用药有各种司琼类、糖皮质激素、多巴胺受体阻滞剂等[8-9]。CINV 的治疗当以预防为主，在进行相关抗肿瘤治疗前即应结合抗肿瘤药物的催吐性分级等充分评估患者呕吐发生风险，制定个体化的呕吐防治方案，且药物应用需覆盖整个风险期，全程管理。

1.2 腹泻

结直肠癌抗肿瘤治疗相关性腹泻多由化疗或靶向治疗引起，患者因使用化疗药物而引起的腹泻常称为化疗相关性腹泻（Chemotherapy Induced Diarrhea，CID）。目前，临床上尚无针对分子靶向药物所致腹泻的特效药，其治疗参考CID的常用药，临床常选用洛哌丁胺、易蒙停、奥曲肽、益生菌等治疗化疗相关性腹泻[10-11]。治疗第一步仍是预防，进行抗肿瘤治疗前需注意停用所有缓泻剂，治疗后注意饮食，避免食用会加速肠蠕动的食物。腹泻发生后针对腹泻的不同程度、发生类型进行评估，选择不同的治疗方案。若腹泻严重且发作频繁，患者难以耐受，需要减少抗肿瘤药物使用剂量或者中断治疗，但大多数抗肿瘤药物引起的腹泻多为轻度或中度。

2 中医辨证论治

大肠癌归属于中医学“肠覃”“锁肛痔”“积聚”等范畴，其病位在肠，隶属消化系统疾患，由脾统摄，脾又与胃相表里，故其与脾胃关系尤为密切。中医认为抗肿瘤药物药性峻猛，多视为“药毒”，患者机体长期经受癌毒及药毒侵袭，脾胃功能直接受损，气机升降失调，进而影响他脏，尤易犯肝、肾，脏腑气机逆乱，故出现多种消化系统疾患。因此临床治疗肠癌抗癌相关消化道反应时需以调补脾胃，协调气机升降为基本治法，同时配合疏肝祛湿、温肾收涩等，脏腑气机运行正常，则消化系统相关症状得以改善，进而减少患者营养不良发生的概率。

2.1 调补脾胃，协调升降

脾胃为气机升降之枢纽，气血生化之源，肠癌患者均有脾胃虚弱的病机基础，加之抗癌治疗长期侵袭、手术损伤气血、癌毒直接侵犯等多方面因素，致使患者脾胃虚弱日益加重、气机升降失常，导致临床多种消化道症状的发生，且脾胃虚弱、气机升降失常的病机贯穿大肠癌患者疾病发生、发展的全过程。故调补脾胃、恢复气机升降是改善大肠癌患者抗肿瘤治疗相关消化道副反应的主要治疗方法。临床诊疗时，常可见患者或有脘腹胀满、腹部疼痛、倦怠乏力、恶心欲吐、大便稀溏等临床表现，由于患者消化道症状表现类型众多，脾与胃关系密不可分，健脾与和胃殊难分开，故以脾升胃降，协调气机升降平衡为治疗的总核心。脾升清，胃降浊，两者升降相因，对立统一，共同助力完成人体气机的正常运行、保证人体正常的生命活动。为更好地改善患者症状，治疗时除需明确疾病病位外，还需进一步辨明疾病的病势。由于二者关系密切，升降相因，故上升的脾气能一定程度上促使胃气下降，而下降的胃气亦能在一定程度上促使脾气上升。无有升而不降，亦无有降而不升，临床治疗时需辨明患者病势属于偏降还是偏升，患者脾胃气机升降失常的异常程度及偏向决定遣方用药。用药若以升为主，须当佐以降，升中有降，以此来达到以降促升的效果；用药若以降为主，须当佐以升，降中有升，以此来达到以升促降的效果；患者的异常偏失程度若类同，则升降等同。总而言之，调补脾胃，恢复气机的正常运动离不开升降并用[12-13]。如此，脾气得升则健运，胃气得降则调和，水谷精微等营养物质能被正常吸收、输布全身，受纳腐熟后的糟粕能顺利下行到肠腑，机体元气得以充沛，生机得以活跃。如上海市名中医马贵同教授[14]主张从脾胃入手，调和脾胃、恢复气机治疗化疗相关消化道副反应，临床已取得满意疗效。张继康等[15]通过多个数据库进行META 分析后得出益气健脾法可改善结直肠癌患者术后化疗相关恶心呕吐、腹泻等消化道症状，降低发生率。

2.2 疏肝解郁，辅以祛湿

清代著名御医黄元御结合自身所学及临床实践提出气机升降理论，认为中焦脾胃为气机升降的枢轴，同时亦是起点，心、肺、肝、肾之气受中焦脾胃之气升降调节而回旋运转一周，周而复始，同时心、肺、肝、肾之气正常回旋运转又会促进脾胃气机的正常升降。肝属木，主疏泄、可促进胆汁的分泌与排泄，亦主调畅情志。五行中，肝木克脾土，大肠癌患者均有脾胃虚弱，故肝木疏泄太过，进而横逆犯脾，致使中焦脾胃气机升降失常，出现各种消化道症状；抑或患者罹患肿瘤，忧思焦虑，情志不畅，导致肝气郁结，忧思亦可伤脾，故中焦脾胃气机本身受损，又无法得肝疏泄调达，气机郁滞，升降失常，出现各种消化系统症状。恶性肿瘤属于慢性消耗性疾病，长期脾胃虚弱，渐生湿气痰浊，进而阻滞气机，加重中焦脾胃气机升降的失常程度。故临床治疗还需注意结合疏肝解郁之法，同时辅以祛湿。临床患者若兼见胸胁胀闷疼痛、口干口苦、呕吐酸水等，遣方用药时常可加入柴胡、香附、香橼、佛手、娑罗子等疏肝解郁，以复脾胃气机；若兼见脘腹痞满、泄泻、舌苔白腻、脉滑等，遣方用药时可加入白术、茯苓、薏苡仁、砂仁、苍术等祛湿健脾，以复脾胃气机。我师王瑞平教授[16]运用健脾疏肝法治疗晚期结直肠癌患者临床已取得肯定疗效。王秀珍等[17]对术后肝郁脾虚型大肠癌患者运用疏肝理脾汤时发现配合中药汤剂治疗可改善患者腹胀、大便异常等症状，差异具有统计学意义。马灏川等[18]结合现代医学及中医学认识提出大肠癌术后化疗相关消化道副反应与湿邪紧密相关。龚立尧[19]应用健脾祛湿汤联合CapeOx 化疗方案治疗术后脾虚湿瘀型结肠癌患者发现配合中药汤剂可明显改善患者恶心呕吐、腹泻等症状，差异具有统计学意义。

2.3 温肾收涩，补中寓行

肾主封藏、司二便，乃先天之本，元气作为人体生命运动的原动力由肾所藏精气化生，亦离不开后天水谷精气的滋养；脾胃为后天之本，生化气血的根源，脾胃正常运化、受纳腐熟亦依赖于肾气温煦，如此方可生生不息、健运旺盛。大肠癌属于慢性疾病，且患者多需长期经受抗癌治疗，久病必损及肾脏，肾虚日久，进而脾胃正常运化、受纳腐熟功能受损，造成脾胃气机升降失职，招致多种消化道症状的发生。故临床治疗亦需根据患者病情，结合温肾收涩之法，补中寓行，养先天以滋后天。多数中医认为化疗药、靶向药等抗肿瘤药物药性寒凉，为阴毒，故肾气、肾阳受损为先、为重。寒性收引、使肾中气机凝滞，进而影响脾胃气机正常升降，临床若兼见患者出现腰膝冷痛、五更泄泻、小便清长等症状，遣方用药时可加入补骨脂、肉豆蔻、五味子、山药、菟丝子等温肾收涩。同时需注意不可峻补，补益过速或太过不仅增加受损脾胃负担，亦易造成气机壅滞、助湿碍脾。“补中寓行”“阳气以通为补”，在平补同时配合行气补气，阳气得通得补，运行有秩，则脾胃之气升降有司。“风能壮气”，亦可在治疗同时酌加川芎、防风、羌活、蔓荆子等风药，配合风药轻灵畅达、升散走窜的特性，可助力恢复脾胃气机的正常升降、气血的正常运行。谭雅彬等[20]应用健脾补肾方改善脾肾阳虚型大肠癌术后患者肠道菌群的基础研究已获得数据支持，为该方多方面改善患者相关症状提供理论依据。吴超君等[21]通过探寻补肾法治疗大肠癌的理论依据，结合临床实践经验，阐明补肾法在治疗过程中不可或缺的地位。杨晨等[22]将温肾健脾汤应用于进行结直肠癌术后辅助化疗的患者后发现联合中医药可减少患者治疗过程中的胃肠不适，改善免疫功能，差异具有统计学意义[23-28]。

3 小结

抗肿瘤治疗相关消化道副反应作为患者最直观的感受，隶属临床最常见副反应之一，其发生频率、程度会直接影响患者依从性，进而影响治疗效果、治疗进度等，以及长久的治疗对患者机体损伤明显，进而影响患者营养状况，导致患者对治疗的耐受度下降，甚或中断治疗。故中医和西医均对此非常重视，但现阶段仍有相当一部分患者使用西药后相关症状控制不佳，而配合中药多成分、多途径、多靶点的作用模式，结合中医辨证论治理念，可使更多的患者成功受益[29-30]。然中医药目前的基础研究仍尚欠缺，未来需开展更多大样本、多中心的随机双盲实验，采取更多的客观指标来佐证临床疗效，助力中医药走向世界。