浅谈飞行人员肝血管瘤的干预与治疗

唐凯伦

（中国民用航空飞行学院新津分院，四川 成都 611400）

1 肝血管瘤疾病综述

1.1 肝血管瘤的病因及发病人群特点

近年来，肝血管瘤作为一种常见的肝脏良性肿瘤，在健康体检中经常被无意间发现。其发病原因尚不明确，但对其发病机制普遍存在两种观点：一是认为肝血管瘤是肝动脉分支的畸形表现，瘤体由许多大小不一的窦状腔隙组成；另一种观点认为，肝血管瘤是一种真正的肿瘤，是由肝内皮细胞增生和新血管组织形成引起的[1]。该病在各年龄层均有分布，人群发病率为1.5%，男女比例为1.3:1[2]，其中40 ～60 岁是发病高峰。

1.2 肝血管瘤临床表现及分型

肝血管瘤瘤体生长速度缓慢，可以出现在肝脏的任何位置，通常位于包膜下，大多数情况下是单发的（大约有10%是多发的）；左、右肝的发病率大致相当，并且疾病的持续时间可长达数年。当瘤体较小时，通常不会出现任何临床症状。随着瘤体的增大，主要会出现肝脏增大的症状，或者对胃、十二指肠等附近的器官进行压迫，导致相应的临床症状出现。患者可出现右上腹隐痛和不适以及食欲不振、恶心、呕吐、呃逆、进食后腹胀等胃肠道症状。体格检查时，腹部触及的肿块与肝脏相连，呈现光滑的外观，质地柔软，触感类似囊肿，并且有不同程度的可压缩感，有时还可能呈现分叶状；在肿块部位听诊时，偶尔可听到传导性血管杂音[3]。根据瘤体内纤维组织的增生情况，可以大致将其分为四种类型：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和肝毛细血管瘤。临床上，海绵状血管瘤（HCH）是最常见的类型，而HCH 最危险的并发症是由瘤体破裂引起的急性腹腔大出血。

1.3 肝血管瘤的诊断及鉴别诊断

诊断肝血管瘤最为常用的手段是超声检查，研究显示，其准确率高达70%～80%；而MRI 作为最精确的肝血管瘤诊断方法，则具有高达95%的敏感度和接近100%的特异度[4]。肝血管瘤与早期原发性肝癌的鉴别诊断是主要问题，而彩色多普勒超声可以通过肿瘤血供及肝动脉流速有效区分原发性肝癌和肝血管瘤[5]。对于超声与MRI难以鉴别的病例，可通过肝脏穿刺活检进行确诊。

1.4 肝血管瘤的治疗

对于小型且无症状的肝海绵状血管瘤，无需进行治疗，可以每隔3 至6 个月进行超声检查，以便动态观察其变化情况。临床上对于肝血管瘤的治疗可分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗方面，目前的专家共识是：如果肝血管瘤的直径小于5 cm，通常无需特殊治疗，只需进行定期观察和随访。需要考虑手术治疗的情况有以下几种：（1）直径大于等于5 cm 的病例；（2）因瘤体牵拉周围脏器、瘤内血栓引起腹痛、腹胀、压迫感、消化不良等明显临床症状的病例；（3）肿瘤直径在5 ～10 cm之间且位于肝脏边缘的病例；（4）存在外伤性破裂的危险，或者瘤体在6 个月内的直径增长超过25%的病例；（5）存在恶性肿瘤的可能性，或者出现Kasabach-Merrit综合征（即由于血小板减少和大量凝血因子消耗引起的异常凝血）。手术治疗的方式主要包括开腹瘤体切除术、包膜外切除剥除术、经腹腔镜肝血管瘤切除术。对于病变广泛无法切除的情况，可以考虑进行肝动脉结扎术或肝血管瘤捆扎术等[6]。非手术治疗方式主要为：肝动脉栓塞术（TEA）、射频消融术（RFA）、微波固化术及口服消积散结丸的中医药[7]治疗等方式。

2 肝血管瘤在飞行人员群体中的患病情况

有相关研究采用文献回顾法，通过对万方数据库( 1990 年—2019 年) 、中国知网( 1990 年—2019 年) 的数据检索，收集所有关于我国飞行人员疾病谱的相关研究，并剔除同区域重复调研及重复投稿的文献。观察列举出近30 余年( 1984—2018 年) 飞行人员在健康体检中占比位列前 10 位检出疾病的种类，其中良性肿瘤查出率为[肝血管瘤（2.1% ～ 6.59%）、胆囊息肉（2.0% ～13.0%）]，得出的结论是代谢性疾病和良性肿瘤的检出率较高[8]。

笔者也采取现状调查的方法，收集统计某航校在校飞行教学员663 人年度大体检数据，均为男性，将其按年龄段分为3 组，其中20 ～30 岁组，肝血管瘤检出数为4 人，检出率为0.6%；30 ～40 岁组，肝血管瘤检出数为2 人，检出率为0.3%；40 岁以上组，肝血管瘤检出数为2 人，检出率为0.3%；且通过回溯对比患病飞行员近三年来（2021 年—2023 年）的瘤体大小变化，提示有2 人有瘤体增大趋势。

某空军航空医学中心也曾有研究表明，不同年龄段飞行员几种常见病症的检出率差异有统计学意义，其中甘油三酯血症、脂肪肝、肝脓肿和肝血管瘤的检出率随年龄增长有增加趋势，表现为中年以上多发，需要定期复查[9]。

3 肝血管瘤对飞行人员的影响

肝血管瘤虽是临床上最常见的良性肿瘤，属于良性病变，一般无自觉症状是无需进行特殊治疗的。但飞行人员作为一个特殊职业群体，其身心健康状况直接关系到飞行安全，相较于超重、高血脂、脂肪肝、高尿酸血症等代谢性疾病，肝血管瘤作为一种器质性病变，对患病飞行人员的身体健康和飞行安全带来的潜在威胁还是不容忽视的。按照《中国民用飞行人员体检合格证管理规则》（CCAR-67FS）中的相关要求，在岗飞行人员每年都会定期进行航空体检以申请更新体检合格证书，保证飞行训练的连续性。在排除既往漏检、误检的前提下，由于体检的频度高，所以一旦查出肝血管瘤，常具有起病隐匿、瘤体生长速度快等特点。且由于该种疾病以“瘤”命名的特点，对于不了解并罹患该病的飞行人员，会对肝血管瘤的诊断是否准确、瘤体增长速度是否过快、恶性病变和瘤体破裂出血等严重并发症是否会发生等情况产生疑虑和紧张情绪，从而承受较大心理压力，影响个人正常生活秩序，严重者会引发一定的焦虑及抑郁情绪，进而影响日常飞行性训练中的注意力分配，给航空安全造成隐患。

4 日常航卫工作中对肝血管瘤患病飞行人员的干预与治疗方法

4.1 明确肝瘤性质，加强疾病系统认知

航空医生应帮助患病飞行人员提高疾病认识，及时帮助患病飞行人员消除紧张和恐慌情绪，正确认识肝血管瘤是肝脏的良性病变，并不是停飞的绝对指征，而且在临床上十分常见，从胚胎发生学上已确认肝血管瘤，特别是最常见的肝海绵状血管瘤是由于肝脏血窦在胚胎发育过程中出现障碍而导致的先天性肝脏血管（门静脉）畸形[10]，尽管随着年龄增长，有些肝血管瘤的体积可能会增大或数量增多，但很少发展为恶性。大多数肝血管瘤的生长速度非常缓慢，只有5%～35%的病例会持续增大，且增大的幅度也很小。肝血管瘤最严重的并发症是血管瘤破裂出血，肝血管瘤一旦破裂患者的病死率为60%～75%，出血突破肝膜者更容易出现休克症状，需要立即急救处理。但是肝血管瘤自发性破裂的案例十分罕见，据文献报道，在过去的100 年中，仅发生了20多例肝血管瘤破裂事件，其中大部分是由于腹部受到外力撞击而导致的。因此，医学界普遍认为，只有当肝血管瘤的大小超过8 厘米时，破裂的风险才会显著增加，并且外力撞击是血管瘤破裂的主要危险因素。飞行员长期处于嘈杂和剧烈震动的机舱，执行各种高应激操作，需要长时间保持高专注力和精神紧张度，航空的特殊环境因素对该类疾病发生发展有何种影响，国内外在此方面的研究尚属空白。因此，一旦在体检中发现肝血管瘤，患者首先要端正态度，以积极开放的心态接受，明确肿瘤的大小、性质，可加测MRI 来明确诊断；其次，要结合患者往年体检情况，对比了解瘤体的生长速度及并发症情况，必要时可转诊上级医院，请求专科医生的会诊、帮助。

4.2 心理健康疏导，消除负面情绪影响

积极对患病人员进行心理疏导，缓解因疾病引起的负面不良情绪。在肝血管瘤治疗过程中，实施有效的心理护理干预，对于减少患者心理负担，消除患者不良情绪具有积极意义[11]。因此，航空医生应在充分了解患病人员病情的基础上，以热情、真挚的态度，详细为患病飞行人员讲解该种疾病患病机制以及可能会出现的一些临床症状与结果，帮助其建立科学、系统化的认知，缓解患病飞行人员的紧张焦虑情绪。

4.3 科学搭配饮食，减轻肝脏代谢负担

科学搭配膳食，引导患病飞行人员养成健康规律的生活习惯，阻止病情发展。目前，对于肝血管瘤的发生机制尚不清楚，可能与血管畸形或真性肿瘤心血管组织形成有关，这其中肝血窦内皮细胞损伤重塑（如饮酒、熬夜等增加肝脏负荷的行为）和雌激素起着重要作用。因此，要引导患者养成规律的作息行为，注意休息，避免饮酒、熬夜，减少肝脏负荷；同时，保证蛋白质摄入，进食适量的脂肪和高维生素，科学锻炼，控制体重，预防脂肪肝的发生，避免增加肝脏代谢负担。

4.4 健康分级管理，科学干预病程发展

将患病飞行人员纳入健康管理体系，进行周期性复查，加强健康监督管理。健康管理涵盖了对个人或群体的健康状况进行全面监测、分析和评估，以及提供健康咨询、指导，并进行干预以应对健康危险因素的全过程[12]。多数飞行人员都是青、中年人，要充分强调其进行自我健康管理的重要性，但也要加强对航卫的监管力度，敦促其摒弃不良生活习惯，养成规律作息，均衡膳食，科学锻炼的绿色健康生活习惯。因在校飞行人员人数较多，现有的航卫保障能力想要实现一对一健康管理指导十分困难，为提高航卫管理效率，某航校航卫部门对在校飞行人员年度体检情况进行统计分析，建立健康分级管理体系，从而达到科学分析飞行人员健康管理要素，高效开展航卫健康管理工作。

该健康分级管理体系依据飞行人员年龄区间和疾病危险因素（是否合并多项心、脑血管疾病危险因素或其他可能影响飞行安全的重大疾病）将飞行人员分为A、B、C 三个等级，有针对性地开展飞行人员分级健康管理工作。每个分级均可分为40 岁以下组和40 岁以上（含40岁）组，具体分级如下。

A 级：40 岁以下年度体检健康或基本健康；无或仅有肥胖、高血脂、高尿酸等其中1 项心、脑血管疾病危险因素。40 岁及以上年度体检健康或基本健康。

B级：40岁以下患有高血压、高血糖（空腹血糖受损、糖耐量减低，以下同）中的1 项；或患有高血压、高血糖、高血脂、肥胖、高尿酸等中的两项心、脑血管疾病危险因素且无其他可能影响安全飞行的重大疾病。40 岁及以上患有肥胖、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等中的1 项心、脑血管疾病危险因素且无其他可能影响安全飞行的重大疾病。

C 级：40 岁以下患有肥胖、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等中的三项心、脑血管疾病危险因素；或患有2 型糖尿病；次极量运动试验阳性及可疑阳性；或患有其他可能影响安全飞行的重大疾病。40 岁及以上患有肥胖、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等中的两项及两项以上心、脑血管疾病危险因素；或患有2 型糖尿病；次极量运动试验阳性及可疑阳性；或患有其他可能影响安全飞行的重大疾病。

其中不同的健康分级分别对应不同的抽查频度和健康教育频次，A 级人员每6 个月进行一次病情观察，健康教育同步进行；B 级人员每3 个月进行一次病情观察及随访小结，同时根据实际患病情况，开展血压、血常规、血生化等辅助检查复测；C 级人员每1 个月进行一次病情观察及随访小结，同时根据实际患病情况，开展血压、血常规、血生化等辅助检查复测。由于肝血管瘤有进一步增长趋势，罹患肝血管瘤的飞行人员在明确诊断后，可每6 个月进行一次腹部超声复查，加强疾病监控，常态监测瘤体发展情况。

5 结语

肝血管瘤的瘤体积可能会随着年龄的增长和多种风险因素的影响而发生变化，因此需要定期进行复查。飞行人员的肝血管瘤疾病大多发病隐匿，无明显自觉症状，但对患病人员身体健康和飞行安全的潜在威胁不容忽视，应建立健全科学高效的健康管理方案，及时开展有效的心理干预及治疗防范措施对于维护飞行人员身心健康，延长飞行年限，保障航空安全具有长远意义。