中医治疗继发性颅内高压症的研究进展

谭海锋，刘安平

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.十堰市中医医院，湖北 十堰 442000）

颅内压（Intracranial Pressure）指颅腔内容物（脑实质、脑脊液及血液）对颅壁硬脑膜产生的压力，通常以侧卧位腰段蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液静水压力为代表，正常成人为0.8 ～1.8 kPa（80 ～180 mmH2O）。在病理情况下，颅内压超过2 kPa（200 mmH2O），即为颅内压增高（Intracranial Hypertension），包括各种颅内原发性疾病引起的颅内压增高及良性颅内压增高[1]。对于颅内原发性疾病引起的颅内压增高，2020 年出版的《神经病学名词》提出了继发性颅内高压症（Secondary Intracranial Hypertension）[2]一词，即各种疾病引起的颅内压增高，包括各种原因引起的脑组织体积增大、脑脊液分泌量过多或吸收障碍、颅内血流过度灌注或静脉回流障碍、颅内占位性病变（肿瘤、血肿等）。常见病因包括颅内炎症、脑出血、脑肿瘤、脑积水等。高颅内压会影响中枢神经系统内环境的稳定，出现临床症状或体征，以剧烈头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿为典型表现，若颅内压持续升高可发生脑疝，脑干受损而引起呼吸、循环衰竭甚至死亡。在针对病因治疗的基础上，现代医学首选药物降压及手术减压，降低颅内压的药物包括高渗制剂、镇静剂、苯二氮䓬类药物、巴比妥类药物、糖皮质激素等[3-4]，手术减压也是有效降低颅内压的方法之一，目前常用的手术有大骨瓣减压术、脑脊液分流术、视神经鞘开窗术等[5-6]。近年来，随着中医药事业的不断发展，中医对继发性颅内高压症的认识愈发深入，本文就继发性颅内高压症的中医病名、病因病机、证治分型、治法方药的研究进展进行综述。

1 中医病名

中医古籍中无继发性颅内高压症这一病名，现多根据其临床特征进行归属。有学者[7]认为继发性颅内高压症属于中医“真头痛”范畴，如《辨证录.头痛门》“人有头痛连脑，双目赤红，如破如裂者，所谓真正头痛也”及《医宗金鉴》中“真头脑痛朝夕死，手足厥逆至节青，泻多眩晕时时冒，头卒大痛目瞀凶”中所描述的剧烈头痛、神志及目视异常的症状与颅内高压的临床表现具有相似之处。除“真头痛”外，亦有学者[8]认为继发性颅内高压症可归属于“神昏”“呕吐”“脱证”“痉证”“关格”“温病”“脏竭证”等范畴。

2 病因病机

继发性颅内高压症常见于各种颅内原发疾病，现代医家对本病病因病机的认识多结合其原发病进行过阐述。普遍认为继发性颅内高压症的病位在脑，病机为阴阳失衡，气机逆乱，气血津液输布失司，导致风、火、痰、瘀、水、毒停聚颅脑。本病病因复杂，大致分为外感、内伤及外力所伤三类。外感者为感受六淫毒邪，内伤多因年迈体衰、情志过极、饮食刺激、积劳成疾等，外力所伤主要指暴力损伤颅脑。

外感者，周德生等[7]认为继发于化脓性脑干炎的颅内高压由外感风、寒、暑、湿等毒邪侵犯于脑而致。丁继岩等[9]认为细菌性脑膜炎引起的颅内高压多因正虚于内，外感温热邪毒，侵犯脑髓发病。高亮等[10]认为病毒性脑炎导致的颅内高压多因风热之邪内侵，致使痰热内动，上扰清阳而致。

对于内伤，林展增等[11]认为高血压性脑出血导致的颅内高压多因年老体虚，受情志、饮食刺激而发，以肝肾阴虚为本，风火相煽为标，络破而血溢脉外成瘀，继而风、火、瘀聚于颅内。吴迪[12]认为脑积水导致的颅内高压多由于劳伤耗气，气耗导致津液布散不利，脑脊液循环障碍，进而水停于脑。刘伟胜教授认为脑瘤所致颅内高压多因脾肾亏虚，痰湿内生，加之肝阳过亢，肝风内动，受情志刺激而发，使得风、痰、瘀上冲于脑，互结为实邪留滞脑络，使得气化失司，水液不行而渗于脉外停于脑[13]。安斌等[14]认为自发性脑出血导致的颅内高压多因脏腑功能失调，或气血素虚，在劳倦、情志、饮食的影响下，痰热互结，消灼津液，腑气不通，浊气上犯于脑而发。

颅脑外伤者，孙立谦[15]认为伤后颅内出血，离经之血为瘀，瘀血阻滞于脑。钟华萍等[16]则认为瘀血阻络后，会产生水湿痰浊之邪，并与瘀邪互结，导致水湿痰瘀停滞脑窍。韩大明[17]则认为瘀日久可化热，导致热毒阻窍。

3 证治分型

当前继发性颅内高压的中医证型尚未完全统一。中医辨证多属以实为主、虚实夹杂之证。《中医急重症学》[18]将继发性颅内高压辨证分为肝阳暴亢、痰热腑实、颅脑水瘀、颅脑水毒、阳气外脱5 种证型。治疗上，以“必伏其所主，而先其所因”“未病先防，既病防变”为原则，以利水消肿贯穿始终，与熄风、化痰、清热、通腑、化瘀、解毒、开窍配合使用，可采用清热平肝化痰利水、通腑泻下泄热利水、解毒泄浊开窍利水等法。方剂则以羚角钩藤汤、安宫牛黄丸、大承气汤、龙胆泻肝汤、通窍活血汤、黄连解毒汤、五苓散、参附汤、生脉散等为主。本文通过归纳总结近几年文献中出现的中医证型，结合本病虚实夹杂的病机特点，重点对临床常见的邪毒内侵证、肝阳暴亢证、痰热腑实证、颅脑水瘀证、痰浊滞脑证、水湿停脑证的中医辨治进行论述。

4 方药论治

4.1 辨证论治

4.1.1 邪毒内侵证 本证常因外感六淫毒邪，内侵脑髓，致使毒邪停滞于脑而成，如《景岳全书.头痛》指出“痛甚者乃风毒上攻”，治以解毒祛邪之法。羊田[19]以白虎汤加味（方中白虎汤清热生津，加连翘、金银花、竹叶、生栀子、丹皮、黄连泻火解毒，加砂仁、法半夏、石菖蒲化痰湿，加生地黄、麦冬、玄参养阴）治疗病毒性脑炎患者60 例，通过疗效观察，认为此方能有效降低患者脑脊液的压力。李莉[20]以加味清瘟败毒饮（功效清热解毒、凉血泻火）治疗病毒性脑炎患者70 例，通过对脑脊液压力的观察，认为此方具有降低颅内压的作用。周德生等[7]治疗化脓性脑干炎患者1 例，施以清热解毒、利湿化浊之法，先后使用甘露消毒丹加减、清营汤加减治疗后情况好转，脑脊液压力降低至正常。关晓蕾[21]以清热解毒、醒脑开窍法（方由白僵蚕、地骨皮、薄荷、黄连、莲子、甘草、鲜芦根、生石膏、知母、金银花、鲜菖蒲、安宫牛黄丸组成）治疗小儿化脓性脑膜炎122 例，通过疗效观察，认为此法能够有效提升患儿的治疗效果，改善其预后。韩大明[17]以安宫牛黄丸（功效清热解毒、开窍）结合lund 概念治疗重型颅脑损伤患者56 例，通过观察，发现安宫牛黄丸结合lund 概念较单一西医治疗降低颅内容积效果更明显。由此可见，对于继发性颅内高压邪毒内侵证，治疗应以解毒祛邪为主，实邪除则气机畅。

4.1.2 肝阳暴亢证 本证多系劳逸失度、年老体衰，肝肾阴虚，阴不潜阳，致使肝阳暴亢，气机逆乱，血不循经，溢于脉外，停滞脑络所致。樊素娟[22]以镇肝熄风汤化裁治疗高血压性脑出血患者93 例，方中赭石、牡蛎、龙骨镇静安神、平肝潜阳，炒大黄泻下通便，栀子宁心泻火，泽泻、地龙利水渗湿，龟甲滋阴潜阳，生白芍柔肝以敛肝阳，生地黄滋阴凉血，怀牛膝引血下行，竹茹、天竺黄、姜半夏祛痰通络，杜仲补肝益肾；党参扶固正气，生山楂活血降脂，通过与常规治疗的对照组进行疗效比较，得出镇肝熄风汤化裁联合常规保守治疗较单一保守治疗减少血肿并降低颅内压的效果更显著。由此可见，继发性颅内高压肝阳暴亢证的治疗应以平肝熄风为原则，酌情配合化痰、通腑、化瘀等法，使得肝阳平息，气机平则气血运行得畅。

4.1.3 痰热腑实证 此证多因饮食、情志等因素，致使痰热实邪盘根肠道，上扰清窍而成。李斌等[23]以化痰通腑醒脑法（方由大承气汤加羚羊角、瓜蒌、竹茹、胆南星、石菖蒲组成）联合颅内压监测治疗高血压性脑出血痰热腑实证患者50 例，与常规治疗组相比，颅内压具有差异有统计学意义（P＜0.05），认为化痰通腑醒脑法对降低颅内压、减轻脑水肿有明显作用。杨世臣等[24]运用活血化瘀、通腑泄热方（方由大黄、红花、赤芍、白芍、川芎、当归、石菖蒲、桃仁、三七、远志、水蛭、夏枯草、酸枣仁、甘草组成）治疗脑出血患者100 例，通过对疗效的观察，认为通腑泄热法具有降颅内压、降血压、改善内环境的效果。由此可见，继发性颅内高压痰热腑实证的治疗应以化痰通腑泄浊为主，腑气通则中焦气机利，浊邪得降。

4.1.4 颅脑水瘀证 本证多因气血运行失司，脑络瘀阻，水液外渗，或络破血溢脉外，“血不利为水”，而成水瘀互结之证。钟华萍等[16]以利水通络化瘀方（方由五苓散利水加三七、川芎、红花、川牛膝4 种活血化瘀药组成）联合甘露醇治疗创伤性脑水肿患者80 例，结果显示，与治疗前颅内压比较，治疗后颅内压明显降低（P＜0.05），说明利水通络化瘀方辅治创伤性脑水肿有降低颅内压的作用。马占峰等[25]以加味五苓散（五苓散加川芎、牛膝、花蕊石三药，川芎活血行气，花蕊石化瘀止血，牛膝利水、引血下行）联合西医常规治疗干预轻型创伤性脑水肿患者80 例（辨证为水瘀互结证），通过疗效观察，认为加味五苓散联合常规西医治疗具有降低颅内压的作用。有学者自拟消瘀利水方，方由益母草、丹参、泽泻、大黄（酒制）组成，益母草活血利水，泽泻、丹参活血化瘀，泽泻利水化痰，酒大黄通腑，以此方治疗高血压脑出血后脑水肿患者，相较于常规方法治疗的对照组，治疗后血肿体积、脑水肿体积均下降更明显（P＜0.01）。邱游等[26]以自拟益气活血化瘀汤（方由丹参、当归、水蛭、红花、川芎、郁金活血化瘀，大黄、牛膝化瘀兼利水，加石菖蒲、天竺黄、生地黄、胆南星而成）联合常规治疗对高血压脑出血微创术后患者148 例进行干预，结果显示，与西医治疗组相比，中西医结合组降低颅内压的效果更显著（P＜0.05），得出“益气活血化瘀汤联合常规治疗比单一常规治疗能更安全、有效降低颅内压，缩小血肿体”的结论。由此可见，治疗继发性颅内高压颅脑水瘀证应利水、化瘀兼顾，根据水瘀程度不同，适当调整。

4.1.5 痰浊滞脑证 脾失健运，致使痰浊内生，凝聚成实，积聚于脑络，使得气化失司，水液不行而渗于脉外，痰湿更甚。对于痰浊滞脑证，刘伟胜教授提出“上病下治”“通下而泻上”的原则，创新性将中医基础理论与西医病理生理学结合，以大承气汤泻下逐水，使得糟粕排出，浊气遂降，故而不能上扰神明；水分从肠道排出，达到脱水、降低颅内压的目的，并以此方治疗脑肿瘤导致的颅内高压患者多例，获效颇多。李娟等[27]以半夏天麻白术汤治疗脑肿瘤术后颅内压增高患者，方中半夏燥湿化痰，黄芪人参补中益气，苍术、白术燥湿健脾除痰，茯苓泽泻利水除湿，陈皮、神曲、麦芽消食除痰，兼以天麻平肝熄风，通过观察其临床疗效，发现半夏天麻白术汤可显著改善脑肿瘤术后颅内压增高患者的临床症状，明显提高术后患者的临床疗效和生活质量。由此可见，对于继发性颅内高压痰浊滞脑证，应以化痰降浊为治疗原则。

4.1.6 水湿停脑证 此证多因阳气亏虚，无力运化水饮，致使水湿停积于脑，治则以温阳气、化水湿为重。吴迪[12]以自拟通窍逐饮汤加减（方中茯苓、泽泻、猪苓、冬葵子利水渗湿，白术健脾化湿，桂枝温阳化气利水，同时配伍石菖蒲、川芎、檀香、炙甘草）治疗脑积水并发颅内高压患者多例（辨证为水饮停脑证），治疗后患者症状均见好转。侯晓峰[28]自拟益气温阳利水汤（方中附子、桂枝、干姜、黄芪温阳利水，水牛角、藁本、延胡索活血，炙甘草调和诸药），以中西医结合治疗老年脑出血患者顽固性脑水肿，从治疗效果来看，治疗后4 d、7 d 患者颅内压显著降低（P＜0.05），说明自拟益气温阳利水汤能有效降低颅内压。综上，继发性颅内高压水湿停脑证应本虚标实兼顾，温阳、利水并举。

4.2 其他治疗

4.2.1 单味中药 黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，功善健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌。有学者[29]取黄芪益气、利水之效，以黄芪治疗重型颅脑损伤后脑水肿及颅内高压患者，通过对颅内压的监测，发现黄芪可有效改善重型颅脑损伤后脑水肿，降低颅内压，并指出黄芪对脑组织的脱水降颅内压作用是双向调节的；颅内压正常或稍高时，黄芪没有明显脱水作用，当脑水肿致颅内压增高明显时，黄芪就会发挥行气促血液流通的作用，不仅能促进脑部血液循环，其消肿利水功效还可将积蓄在组织间和组织内的多余水分一同带走，进而发挥减轻脑水肿、降低颅内压的作用。

4.2.2 中成药制剂、中药注射剂 双黄通腑颗粒具有通腑泄热、开窍熄风、活血化瘀等功效，方中大黄泻下利尿，水牛角有清热解毒、平肝泻火、定惊的功效，人工牛黄开窍醒神。安斌等[14]以双黄通腑颗粒治疗自发性脑出血患者，与常规西医治疗组对比，发现双黄通腑颗粒在改善临床症状、消除脑血肿以及脑水肿等方面疗效明显优于对照组。醒脑静注射液功效为活血化瘀、通腑泄热，主要成分为郁金、麝香、栀子等，其中郁金活血止痛，行气解郁，麝香消肿止痛、活血通经，栀子降压消肿、止血镇静。任俊峰[30]以醒脑静注射液联合吡拉西坦治疗急性脑出血伴神经功能障碍患者87 例，经过对比颅内压（P＜0.001），发现醒脑静注射液联合吡拉西坦较单纯西医治疗调节颅内压、促进神经功能恢复的疗效更佳。复方丹参注射液主要成分为丹参和降香，其中丹参活血通经，降香活血散瘀。孙立谦[15]以复方丹参注射液联合依达拉奉治疗颅脑损伤合并脑水肿患者41 例，通过疗效观察，发现治疗前后患者颅内压差异有统计学意义（P＜0.05），说明复方丹参注射液联合依达拉奉较单用依达拉奉治疗可明显降低颅内压及脑水肿面积。

5 总结与展望

近年来，中医对颅内高压的认识逐渐加深，中医药在干预继发性颅内高压症方面取得了一定的进展。部分医家守正创新，对经典古方进行化裁后应用于本病的治疗中，赋予古方新的生命力[31-34]；部分医者则根据疾病的辨证论治原则，创制自拟方剂进行治疗。随着中医药事业的不断发展，中成药制剂、中药注射剂亦在发展，对本病也有较好的临床治疗效果。总体而言，继发性颅内高压症属于中医“真头痛”“神昏”等范畴，病位在脑，与肝、脾、肾相关。其病因广泛，在外感六淫、情志过极、劳欲过度、外伤等因素影响下，致使阴阳失衡、气血阴阳逆乱，发而为病。本病总属本虚标实之证，本虚或为阳气亏虚，或肝肾亏损，或脾肾亏虚，标实则以水、热、风、痰、瘀等毒邪为主[35-38]。治疗以辨证论治为准则，施以清热解毒、平肝熄风、化痰降浊、通腑泄热、温阳利水、活血化瘀等法。清热解毒多用金银花、连翘、栀子；平肝熄风用决明子、代赭石、牡蛎、龙骨、白芍等；化痰降浊多用竹茹、胆南星、天竺黄、半夏、瓜蒌等；通腑泄热用大黄、芒硝等；温阳利水多用黄芪、茯苓、白术、泽泻、牛膝等；活血化瘀用牛膝、丹参、川芎、桃仁、红花等；若神窍蒙蔽，则加牛黄、麝香、冰片等。在临床上，医者应充分发挥中医药的优势，采取中西医结合的方法，为提升继发性颅内高压症的综合治疗效果不断努力。