重症脑出血患者围术期营养支持的现状及研究进展

吴苑云 范子英 卓月凤

作者简介：吴苑云，大学本科，主管护师，研究方向：急危重症、神经外科护理。

【摘要】脑出血指的是颅内血管破裂出血而导致的一系列症状，属于脑血管疾病中非常严重的疾病类型。重症脑出血因其特殊性易使患者发生营养不良，增加多种并发症发生风险，不利于患者预后。重症脑出血患者围术期营养不良的影响因素较多，情况复杂，目前临床上常采取的营养支持方式主要包括肠内、肠外营养，其各有特点，需要结合患者不同情况进行选择。基于此，本研究旨在对重症脑出血患者围术期营养支持的现状及研究进展进行综述，以期为重症脑出血患者围术期营养支持提供参考

依据。

【关键词】脑出血 ; 重症 ; 围术期 ; 营养支持

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.06.0128.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.041

脑出血是指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集的一类临床综合征。脑出血在中老年人群、有基础疾病、既往有过脑卒中病史等人群中易发生，多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。重症脑出血通常出血量较大，发病原因较复杂，根据出血部位不同可分为脑叶出血、脑室出血等多种类型，具有起病急骤、病情凶险的特点，并且易合并循環、呼吸等多个系统功能衰竭，可有失语、肢体瘫痪、抽搐、恶心、呕吐等表现，遗留后遗症较严重，可能危及患者生命安全。目前，手术是治疗重症脑出血最直接有效的手段，但患者术后应激性消耗的蛋白质和能量增多，加上短时间内无法主动进食，存在一定程度的吞咽功能障碍，机体循环代谢失衡，消耗与营养摄入不匹配，易出现营养不良情况[1]。一旦发生营养不良，机体免疫功能随之下降，感染发生率升高，深静脉血栓、胃肠道出血等并发症发生风险升高，临床治疗难度增加，对患者生命安全构成威胁[2]。因此，对重症脑出血患者营养情况进行全面评估，并据此选择合适的营养支持，对改善患者预后有十分重要的意义。基于此，本研究旨在分析重症脑出血患者围术期营养支持的现状与研究进展，为今后临床治疗重症脑出血提供参考依据，现报道如下。

1 营养支持概述

随着近几年医学技术的迅速发展，麻醉方法不断改进，联合抗生素预防，使术后并发症在一定程度上减少，但营养不良相关术后并发症发生率仍不可忽视。营养支持可加快患者疾病恢复，对患者进行有效的营养支持，有助于降低各类并发症的发生风险，缩短住院时间，促进术后康复。传统营养支持缺乏专业的术前营养评估，通常术前禁食时间较长，此种方式容易导致大量液体和电解质丢失，造成水与电解质紊乱，不利于术后康复[3]。在术后胃肠功能未恢复前，为了防止禁食引发营养不良，一般采取肠外营养支持，胃肠道处于休息状态。当开始肠内营养支持时，肠道负担反而加重，容易导致肠功能紊乱，发生呕吐、恶心、腹泻等情况，不利于术后恢复。因此，减少围术期应激分解代谢，尽早恢复口服饮食，有助于预防术后营养不良情况的发生。随着相关研究的不断深入，临床认为术后早期肠内营养支持能够促进胃肠功能的恢复，保护肠黏膜屏障功能，减少细菌、内毒素易位情况的发生，降低患者肠源性感染发生风险，进而改善机体全身营养状态，加快术后恢复速度[4]。

2 营养风险评估筛查

营养支持是以营养学原理作为基础的一种膳食营养干预措施，可以在一定程度上改善机体营养情况，提升机体免疫力，降低并发症的发生概率，进而对患者预后起到改善作用。但不同的营养支持制剂种类、给予方式产生的效果也存在差异，并且重症脑出血病情通常较为复杂，个体间也存在差异，故无法按照统一标准实施营养支持，临床实际中需结合具体病史、生化检查结果等进行全面评估。崔永华等[5]分析70例基底节区脑出血患者术后24 h采用危重症营养风险（NUTRIC）评分进行营养状况评估，并根据评分状况进行肠内营养支持中的效果，结果显示，营养风险评分较高的患者术后营养状况相对较差，营养风险评分能指导临床制定合理营养方案，改善患者预后。郭江[6]研究分析60例危重脑出血营养风险评估及肠内营养支持短期临床结局及远期康复进展，其结果显示，经营养风险评估后进行肠内营养支持可改善危重脑出血患者短期临床结局、提升远期康复效果。进行营养风险筛查评估可以尽早发现是否存在的营养问题，有助于指导临床医生有选择性和有针对性地进行营养支持，降低营养不良发生率，进而改善患者预后。

3 营养途径选择

重症脑出血患者多表现出认知功能减退、意识障碍、吞咽功能障碍等，加上卧床的原因，肠道蠕动缓慢，导致食物在胃肠内消化速度缓慢，患者营养摄入减少，无法维持机体正常的营养需求，需要有效的营养支持来提升整体治疗效果。没有肠内营养禁忌证的患者可以选择肠内营养，包括管饲（鼻肠管、鼻胃管、经皮内镜下胃造口等）及经口进食。无法肠内营养的患者可以进行肠外营养。中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组等[7]推荐重症脑出血伴吞咽功能障碍者前4周使用鼻胃管喂养，若出现严重误吸反流，且对鼻胃管耐受性不好，则可以选择鼻肠喂养。

对于重症脑出血患者来说，肠内营养可以更好地起到营养调节作用，纠正肠道菌群失衡，为肠道黏膜细胞提供所需能量，促进肠道黏膜修复，保护肠道黏膜结构和功能，发挥肠道保护屏障及免疫功能，形成良性循环，促进营养物质吸收，抑制蛋白质分解，稳定机体正氮平衡，进而改善患者营养状态。早期肠内营养可减少脑出血患者并发症的发生，分析原因，早期肠内营养支持中营养制剂成分能够稀释胃酸，减轻胃黏膜损伤，调节电解质平衡，减少电解质紊乱导致的胃黏膜水肿情况的发生；此外，还可以减少肠道菌群易位，减少感染的发生[8-9]。

陈金莹等[10]选取了69例重症缺血性脑卒中患者为研究对象，观察早期肠内营养联合益生菌对重症缺血性脑卒中患者肠道菌群及免疫功能的影响，其研究结果显示，重症缺血性脑卒中患者进行早期肠内营养联合益生菌可有效调节肠道菌群及肠道黏膜屏障功能，降低血清超敏-C反应蛋白、降钙素原、肿瘤坏死因子-α及白细胞介素-10水平，使免疫球蛋白A、免疫球蛋白G及免疫球蛋白M水平显著升高。陆春华等[11]选取125例脑卒中伴吞咽功能障碍接受鼻胃管管饲患者为研究对象，结果显示，脑卒中吞咽功能障碍患者接受个体化肠内营养治疗后血红蛋白、白蛋白、前白蛋升高，且肺部感染、胃潴留、便秘、腹泻等并发症发生率降低，可促进运动功能、认知功能及日常生活活动能力的恢复。韩刚等[12]选取82例缺血性脑卒中患者作为研究对象，分析研究早期肠内营养支持联合阿托伐他汀对缺血性脑卒中患者神经功能恢复及免疫功能的影响，其研究结果显示，缺血性脑卒中患者应用早期肠内营养支持联合阿托伐他汀效果良好，可促进神经功能恢复，改善免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A，降低肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-8水平，进而改善患者预后。在肠内喂养时将患者床头抬高至少30°～45°，喂养剂量由少至多，第1天为500 mL/d，并控制输注速度，保持20～50 mL/h，直至完成目标量；从第2天开始每天增加20 mL/h，最高不要超过125 mL/h，尽可能在12～24 h内完成输注。肠内营养操作相对简单，对肠黏膜完整性破坏较小，减少了肠道菌群紊乱情况的发生，促进肠道蠕动，加快营养物质吸收。

肠外营养是一种通过静脉输注提供营养的方法，包括多瓶串输、全合一和隔膜袋等，全合一是一种将所有肠外营养日需成分混合在一个袋内的方法，可以提高输注的便利性，同时使各种营养素的输入更加合理。肠外营养支持能够通过静脉直接摄入机体所需的氨基酸、蛋白质等营养物质，维持危险期重症脑出血患者机体营养平衡，可根据不同情况配置混合营养剂，针对性相对较强。但肠外营养剂对配置技术要求较高，在静脉输液期间输液速度需要严格控制，如果操作失误则会引起酮酸中毒、低血糖等并发症[13]。董婷等[14]选取80例脑出血患者作为研究对象，分析肠外营养对脑出血行手术治疗后患者的神经康复情况的影响，结果显示，脑出血患者术后接受肠外营养支持可使患者前白蛋白、血红蛋白、白蛋白、总蛋白及美国国立卫生研究院卒中量表评分升高，促进患者营养吸收，且神经功能恢复良好。孙新建等[15]选取84例重症脑出血患者作为研究对象，分析肠外营养支持对患者血红蛋白、前白蛋白、白蛋白及神经功能的影响情况，结果显示，脑出血患者进行肠外营养支持后，血红蛋白、前白蛋白、白蛋白和神经功能评分均升高，可促进肠道恢复，改善患者营养状况，进而改善患者神经功能。

由于营养灌注方式不同，肠内营养支持与肠外营养支持在短期内并无显著差别，但长期肠外营养支持容易诱发肠黏膜萎缩和感染，对肠黏膜有一定程度的损害，尤其对于合并心、肺功能障碍的患者，静脉输注营养液会增加患者心、肺压力。肠内营养支持更有利于人体内脏血流的稳定，可有效发挥肠黏膜细胞的正常功能，且可降低肠源性感染的发生率。因此，可根据患者机体情况及需求遵医嘱为患者选择合适的营养支持方式，在给予肠内营养支持前应该确定患者胃排空情况，根据实际情况调整灌注间隔，并且定时评估胃肠道功能，控制供给温度、速度等，减少营养相关不良事件的发生[16-17]。

4 营养时机及配方选择

近年来，随着营养支持概念、胃肠道功能的不断深入研究，早期肠内营养支持引起越来越多专家学者的关注，其具有可调节、效率高等优势，能够改善自主进食困难患者的营养状态。早期肠内营养支持可刺激消化道，增加消化道激素分泌量，促进胃肠蠕动、胆囊收缩，为胃肠功能恢复提供有利条件，加快机体对营养物质的吸收。此外，早期肠内营养支持还可调节肠源性高代谢状态，改善机体营养状态，促进病情康复。陈志等[18]将80例高血压脑出血术后重症患者纳入研究，分析高血压脑出血患者术后6～48 h进行肠内营养支持的临床治疗效果，结果显示，给予患者肠内营养支持后，白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平升高，可显著改善其营养状况，减少不良反应。李锋等[19]选取46例高血压脑出血患者为研究对象，探讨术后48 h内进行肠内营养对高血压脑出血患者脑积水发生率的影响，其结果显示，早期肠内营养支持可降低高血压脑出血患者术后慢性脑积水的发生率，改善患者预后。每个重症脑出血患者营养状况不同，在进行营养支持时要具有针对性，需要清楚掌握各个营养制剂的适应证，明确营养支持目标。消化功能相对正常的重症脑出血患者，适合含有膳食纤维的整蛋白标准型营养制剂；消化功能障碍患者，适合选择含有氨基酸、短肽的营养制剂；合并其他特殊类型疾病的患者，适合选择特定类型的营养制剂。脑出血会损伤下丘脑造成负反馈调节钠潴留，导致高钠血症，使血压异常升高，使用脱水剂可能会造成血钾丢失，因此，临床上对重症高血压性脑出血患者，在控制血压的同时，其营养制剂需含有丰富的钾，并控制钠盐含量，对氯、钾、钠等电解质水平变化进行动态监测，在必要时进行适当补充[20]。合并糖尿病的重症脑出血患者，适合糖含量低、膳食纤维、单不饱和脂肪酸等含量丰富的营养制剂，尤其适用于神经系统病变患者，可溶性膳食纤维可以对肠道菌群起到一定调节作用，降低胰岛素抵抗，有助于控制血糖水平，降低糖尿病并发症发生率，进而改善患者预后。此外，重症脑出血合并贫血的患者，适合蛋白质、叶酸、维生素等含量丰富的营养制剂；合并低蛋白血症患者，则适合使用高蛋白营养制剂；心功能不全患者，适合高浓度、高能量的营养制剂，并限制体液输入量[21]。

5 营养指标监测

营养状态指标通常包括血清前白蛋白、血红蛋白、总蛋白、白蛋白等，监测频率为1次/周，需要特别注意前白蛋白的变化，当血清白蛋白过低时需输人血白蛋白，输注人血白蛋白是肠外营养支持方式之一，可以快速纠正低蛋白血症，调高血浆胶体渗透压，有利于组织间液向血管内转移，缓解脑水肿；同时还可以促进炎症介质的吸附，减轻炎症反应[22]。血红蛋白缺乏会降低血液携氧能力，贫血会加重重症脑出血病情，因此，临床上应加强对血红蛋白指标的监测，必要时及时输血，及时纠正贫血状态。动态监测重症脑出血患者相关营养指标，有利于了解其营养状态，观察营养支持效果。重症脑出血患者合并糖尿病患者，若使用胰岛素泵，血糖监测频率为1～2 h/次，血糖水平稳定后视情况减少或停止胰岛素的使用，血糖检测频率为4 h/次。不合并糖尿病的重症脑出血患者，血糖监测频率应保持在1～3次/周。重症脑出血合并血脂异常患者，血脂监测频率应保持在1次/周，并依据监测结果灵活调整营养配方。此外，重症脑出血患者营养指标监测还应记录24 h出入量，维持出入量平衡；详细记录每天消化道症状；抽取胃液检查容量、性状，1次/4 h；检查鼻饲管深度是否正常，1次/4 h。

6 相关并发症处理措施

重症脑出血患者胃肠道功能正常或有部分功能，首选肠内营养支持，肠内营养支持营养制剂经肠道吸收，可在肝内合成机体所需的多种成分。肠内营养支持常见并发症有误吸、便秘、腹胀呕吐、上消化道出血、胃潴留等。肠外营养支持常见并发症有感染。

重症脑出血患者多年老体弱，存在昏迷情况，当通过鼻胃管输注营养液时可能因为呃逆后误吸，造成吸入性肺炎，其预防措施主要是协助患者取30°半卧位，输营养液，定时检查胃内残余量，若胃内残余量相对较多，需暂停输注，改为鼻空肠管输注，以免出现反流误吸；腹胀、呕吐发生率和营养液输入的速度、溶液浓度、渗透壓等有关，当输速度入太快、渗透压太高时容易引发腹胀呕吐，因此，应控制好喂养量、输注速度；每次鼻饲后，用20～50 mL清水冲洗导管，防止导管堵塞，在进行营养支持时，操作要仔细、轻柔，置管后将导管固定牢固，加强巡查，防止导管脱出；对于便秘患者，可增加不溶性膳食纤维，并适当水化，在必要时使用通便药物进行治疗；对于胃潴留患者，如果胃残留物>100 mL，可以将鼻胃管调整为鼻肠管营养，必要时使用胃肠动力药；对于上消化道出血患者，应停止肠内营养支持，必要时使用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂、止血药物[23]。如患者不适宜进行肠内营养支持，可以考虑肠外营养支持，还可以将营养剂加温处理，减少患者出现不耐受的情况；对于行造口的患者，要注意造口旁腹壁皮肤的消毒、护理，及时更换敷料；对于静脉营养的患者行深静脉置管时，应严格遵守无菌操作，置管后加强导管护理，及时观察穿刺处皮肤是否出现红肿，若发生导管感染情况，即刻拔除导管，结合患者实际情况，在条件允许的情况下尽早拔除静脉置管，以免发生导管相关性感染[24]。营养支持的过程当中，要密切监测血糖、血脂、肝功能、电解质相关指标，一旦出现异常要及时纠正。

7 小结与展望

重症脑出血是常见神经科危重症病，治疗目标是快速控制出血、减少继发性脑损伤，手术是重症脑出血常用治疗手段，效果良好，但在整个疾病进程中患者常存在营养障碍，需要关注其围术期营养情况。肠内营养、肠外营养是重症脑出血患者主要营养支持方式，其中肠内营养支持能够为患者提供足够的氧源和热量，促进蛋白质合成，刺激肠道激素分泌，保护胃肠功能，为术后恢复奠定基础。全面评估患者营养风险，选择合理的营养方案，并对相关营养指标进行动态监测，有助于改善其营养状况，促进康复。

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