危重症患者中心静脉导管堵管相关因素及其应对策略的研究进展

作者简介：陈郭莲，大学本科，主管护师，研究方向：重症监护病房专科护理。

【摘要】导管堵塞是中心静脉导管（PICC）置管中最常见的并发症，并且以重症监护病房（ICU）患者的堵管率最高。本文综述了PICC堵管的概念及分类，分析了ICU患者发生堵管的各类因素，着重讲解了血栓性堵管的影响因素与处理方法，阐述了集束化护理措施对预防重症患者PICC堵管发生的意义。

【关键词】经外周穿刺 ; 中心静脉导管 ; 导管堵塞 ; 集束化护理

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.06.0132.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.042

重症监护病房（ICU）以收治重大手术后、重大创伤、血流动力学不稳定等危重患者为主，建立和维持有效的静脉通路可高效支持治疗。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）利用金属导丝经外周静脉穿刺，使硅胶中心静脉导管尖端在金属导丝的引导下插入至上腔静脉内，可记录置管深度，在X线显影确认尖端位置后方可使用。PICC置管操作安全便利、适用性广泛，其导管尖端位于深静脉，具备血管腔容积大、血流量大的特点，能充分满足ICU患者大量的液体输注、高渗性药物及血管活性药物的使用等[1-2]。国内外研究表明，PICC置管主要并发症中，导管堵塞的发生率较高，已经成为造成PICC非正常拔管的主要原因，并且以ICU患者堵管率最高[3-4]。为了更加全面地了解ICU患者发生PICC堵管的影响因素及防治措施，现进行以下综述。

1 PICC堵管的概念

PICC堵管是指各种风险因素引起的PICC导管部分或完全堵塞的状态。发生PICC堵管，易错过最佳的用药时机，影响重症患者后续治疗的进度，增加患者的痛苦和经济支出，导致患者治疗满意度降低 ；其次，导管的再通和重置增加了护士的工作量，影响整体治疗与护理工作进度。

2 堵管的分类

2.1 按程度分类 按堵管程度可分为两类，完全堵塞导管：不可见回血且不能输入液体，或未见回血且滴速

≤19 gtt/min；部分导管堵塞：不可见回血但可输入部分液体，或可见回血但滴速为20～59 gtt/min，患者或可伴随疼痛表现。

2.2 按性质分类 按堵管性质可分为3类：机械性堵管、药物性堵管及血栓性堵管。机械性堵管的因素有固定不妥导致导管扭曲折叠、导管外滑等。药物性堵管的因素有输注高浓度液体导致药物缓慢沉积，逐步造成堵塞，而突发的堵管往往由于药物配伍禁忌所导致。血栓性堵管在三者中占比最高[5]，其产生因素往往呈现多样性。

2.2.1 机械性堵管 通常由于导管尖端位置不正确、肢体活动导致导管打折等因素造成。若出现导管移位或脱出，应及时拍摄胸片并纠正位置，导管尖端位置至关重要，当其位于上腔静脉下1/3时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低。异位PICC会导致血流动力学缓慢，同时高渗液体或化疗药物等与内膜接触的时间延长，进一步导致血管壁黏膜损伤。患者的强迫体位或导管尖端不到位，患者置管侧手臂用力过猛，可导致回血，血液在导管壁凝结造成堵管。若导管外露部分固定不妥，则患者活动期间易发生导管扭曲、打折，建议固定贴膜时，导管尽量呈“S”字形或“C”字形进行摆放，每周换药检查导管刻度，观察患者活动手臂时导管有无折痕。导管型号、材质也与机械性堵管有关：导管管径较小，长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高刺激性药物可损伤硅胶导管，药物沉淀在导管损伤处，久之导致堵管。

2.2.2 药物性堵管 一般由输注血制品后沉积导致堵管，输注脂乳剂、高渗性药物后未及时冲管、封管造成的。血制品沉积：重症患者血流动力学不稳定，同时又因长时间输注血制品，导致血细胞沉积在管腔内壁；药物配伍禁忌：ICU患者常给予多种药物联合治疗，给药顺序不当、时机不佳，药液之前相互产生化学反应，产生絮状物、沉淀现象，不仅会造成导管堵塞，也可能降低药效，需引起高度重视，尤其要關注中成药的使用过程，极易产生配伍禁忌导致突发堵管；高浓度、高黏稠度颗粒沉积：ICU患者PICC置管静脉营养支持使用率高，其中脂肪乳剂最为常见，极易形成磷酸钙沉淀而堵塞导管。

2.2.3 血栓性堵管 重症患者常伴有凝血功能障碍、多器官功能损伤等疾病因素，加之PICC导管自身具有导管长度长、留置时间长的特点，必然会影响正常血流同时刺激血管壁，漂浮游离其中产生涡流，进一步导致微血栓形成，以导管顶端微血栓最为常见[6]。

3 影响血栓性堵管的危险因素

3.1 置管技术不佳及留置时间过长 ICU患者血管条件差，组织灌注往往存在不足。操作者置管技术不佳，血管选择不当、反复穿刺不成功等原因，极易损伤血管壁促成血小板凝聚而形成血栓，从而导致早期堵管。长期留置PICC的患者若进行脉冲式冲管时，发现穿刺点明显渗液，停止冲管后渗液情况改善，或出现影响输液速度的情况，则考虑顶端微血栓或纤维蛋白鞘套形成。血管壁完整性时常被游离导管所破坏导致局部炎症反应，导致血管内壁血栓形成，从而导致堵管。邓远[7]研究报道中显示，白血病患者发生PICC置管堵塞的原因有封管方法不正确、留置时间长等。因此，应对操作者进行严格培训，使其熟知PICC置管的相关要求，避免由于技术不佳导致堵管；另外，患者长期留置导管后注意日常护理及更换辅料，并遵医嘱按时予以复查，利于医师及时了解导管情况，避免发生堵管。

3.2 血液高凝状态 ICU患者长期卧床，血液流动缓慢，代谢产物对组织、血管的损伤可以激活凝血和血小板系统，使血液处于高凝状态，容易引起血液淤滞形成血栓从而导致导管堵塞。血小板计数（PLT）异常可能与血管的损伤激活凝血和血小板系统有关，抗凝血酶原水平下降或缺乏时，预示着血栓形成风险较高。D-二聚体水平升高常常提示重症患者体内存在血栓的形成和溶解，表示凝血和纤溶系统已经启用[8]。储文梅等[9]研究结果显示，D-二聚体≥3.0 mg/L、PLT≥200×109/L均为ICU高凝状态患者中心静脉导管完全血凝堵塞的危险因素。为预防中心静脉导管堵塞，置管前应完善评估患者凝血状态，并正确执行冲封管操作，对存在高危因素群体做好带管宣教，避免剧烈活动导致腹压升高，造成血液反流堵管，告知患者导管冲洗维护知识，预防导管血凝性堵塞。

3.3 恶性肿瘤等特殊病种 恶性肿瘤患者往往存在凝血功能异常，如消化道肿瘤、肺恶性肿瘤、性腺恶性肿瘤、血液病等，易激活凝血因子，增加某些酶类物质，受破坏而产生的组织因子也同时进入血循环，形成血液高凝状态。化疗患者的血液黏稠度高，血管条件差，穿刺成功率低，极易导致血管壁破坏血栓形成，可用浓度为25 U/mL的稀肝素液进行脉冲式冲管正压封管，一般建议用量为20 mL，必要时可增加肝素浓度。

3.4 上腔静脉压力增高 ICU病房内收治的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）呼吸道慢性疾病患者，易存在咳嗽、咳痰等情况使胸腹腔压力一过性增高的动作，从而导致血液反流，血小板和纤维蛋白聚集，使导管发生堵塞。岳琳娜[10]研究显示，咳嗽、合并有2种以上慢性疾病等是导致PICC堵管发生的主要原因。护理工作的开展中对护理人员综合素质有较高要求，需具备扎实的专业基础，同时工作中保持高度责任意识，避免静脉压力增高，进而降低堵管发生率。

3.5 日常维护不及时 穿刺处红肿、渗液，或出汗等情况时未及时换药处理。调查显示因冲、封管不及时而导致PICC堵塞的，超过堵管总数的四分之一[11]。

4 堵管处理方法

4.1 分类处理

4.1.1 部分堵塞的处理方法 若患者输液速度明显减慢，可采用生理盐水脉冲式冲管感受其阻力，操作后输注速度无明显提升则可遵医嘱使用尿激酶1 mL（浓度为

5 000 U/mL）冲管，保留30 min左右再进行回抽，若通畅则再使用20 mL生理盐水脉冲式封管，切忌在冲管过程中使用暴力导致血栓脱落进入血液循环造成栓塞。

4.1.2 完全堵塞的处理方法 导管完全阻塞后，冲管液体无法进入导管腔，不可使用暴力推注。建议首先利用三通管进行通管操作，PICC导管接口和配比好的尿激酶溶液分别连接于三通管两端直臂处，将20 mL空针筒连接于三通管中间侧臂处。连接完成后，第一步关闭尿激酶端口，打开导管和注射器通路；第二步回抽注射器使得PICC管腔和三通间隙均形成负压；第三步保持负压的同时迅速转动三通打开导管和尿激酶通路，关闭注射器通路，此时尿激酶溶液随着负压就会进入导管内部发挥作用；第四步静待30 min左右，打开导管与空注射器通路，关闭尿激酶通路，回抽注射器观察是否能抽出药物沉淀、血凝块或回血。若沉积物和血凝物较多，可多次回抽弃去，直至回血肉眼清洁且回抽顺畅，通畅后立即用正确的冲、封管方法进行处理。若第一次操作后未能抽出任何物质及回血，可继续上述四步操作，过程中操作者应保持细心和耐心。袁丽等[12]提出减少尿激酶停留时间，同时增加抽吸次数可以提高溶通效率。反复试验无效则考虑该导管不可使用，询问医生建议后应尽早

拔除。

4.2 方法选择与实施

4.2.1 PICC腔内溶栓法 浓度为5 000 U/mL的尿激酶溶液为首选溶栓剂，对于一周内形成的血栓再通效果较好。在部分堵管和完全堵管这两种堵管类型中均能起到良好的效果，广泛应用于临床。

4.2.2 机械再通护理 机械再通手法主要是医护人员对血栓性血块碾碎再进行处理，操作简单，对患者的治疗也不会产生较大影响。黄宝秋[13]进行临床研究得出，机械再通护理组的一次性通管成功率为100%，值得临床在PICC导管内血栓性堵管患者群体推广。

4.2.3 其他方法 管腔内特殊的沉积物，应针对性使用药物溶解。例如70%的酒精可以溶解脂质物质，0.1%盐酸可以用于磷酸盐堆积，临床上较为常见的是使用5%碳酸盐氢钠溶液疏通易溶于碱性溶液的沉积物。

5 PICC集束化护理

5.1 ICU患者的血管特点 了解ICU患者血管的特点有利于针对性护理计划的制定与实施。ICU收治对象来自临床各科的危重患者，具有病种繁多的特点，包括严重创伤、大手术后继续生命支持治疗等。这部分患者生命体征不稳定、血流动力学不稳定，组织灌注不足，周围血管乃至深静脉血管的彈性和充盈度较差。部分患者在血管收缩剂的使用下，也容易使得血管腔缩小，血管壁变得脆弱。在此客观条件下，置管操作就面临较大难度，容易造成血管壁破坏，形成微血栓，造成非计划性拔管的发生。

5.2 集束化护理措施 合理的科学的集束化护理干预可有效维护导管，降低导管相关性血流感染率、脱管率等，既适用于肿瘤患者也适用器官移植患者和新生儿。有研究将PICC管路作为新生儿中心静脉通路，发生导管相关血流感染（CRBSI）的风险低于脐静脉导管[14]。

5.2.1 成立专业维护小组 明确PICC置管护士资质是置管安全的第一步，置管护士必须经过专业课程培训获得专科置管资质。专业维护小组的建立在院内保障了PICC置管的及时性和可行性，也有效规避了由于操作不熟练导致反复穿刺、损伤血管壁的情况发生，对患者的治疗是一个高效、精准的举措，使堵管率和非计划拔管率下降。

5.2.2 掌握正确的冲、封管方法 正确的冲、封管手法往往是新入职护士培训与考核的第一站，有效的理论、操作培训，一对一的带教，建立严格的考核制度，是后续工作的安全保障。

体位安置：冲管时尽量安置患者取平卧位。

冲、封管原则：遵守S-生理盐水，A-药物注射，S-生理盐水，H-肝素盐水。

冲管手法：应采用脉冲式冲管手法，使用大于10 mL的生理盐水，一冲一停使得导管内形成小漩涡，冲刷内壁四周更充分。

封管手法：采用生理盐水或者稀肝素液封管，临近结束时，至少预留0.5 mL液体进行一边脉冲式冲管，一边退针，冲管速度要求快于退针速度，才能进行有效封管。指南中推荐常规封管液使用0.9%浓度的生理盐水。

5.2.3 使用正压接头 推荐使用正压接头，可保持导管管腔内正压，从而有效阻止血液逆流凝结造成堵管。相关护理操作：⑴操作者洗手并戴无菌手套，确保操作环境清洁无菌，尽量将患者安置为平卧位。⑵用一次性75%酒精棉片对正压接头横截面及导管连接点进行旋转式手法消毒，消毒时间应大于15 s，待干后连接输液器、三通管或延长管等。⑶正压接头冲、封管：输液前抽回血，脉冲式冲管，即用右手大鱼际“推 - 停 - 推”，频率0.5～1 mL/次，正压封管，剩余0.5～1 mL封管液直推。

5.2.4 掌握药物配伍禁忌 ICU病房内药物种类繁多，作为责任护士应掌握科室常用药物的用法、用量。不了解药物之间的相互作用极易导致药物性状的改变，影响疗效，更易发生药物性堵管。应将存在药物配伍的药物间隔时长输注，若有不确定药物之间关系的情况，应在两者输注之间增加一次冲管，确保用药安全[15]。

5.2.5 针对输入高溶质浓度药物的护理 ICU病房内常见的高溶质浓度药物为静脉营养液和脂肪乳剂等，输注这类物质建议提升冲管频次至1次/4 h。不建议静脉营养液与葡萄糖液同时输注，两者同时输注会导致浓度进一步提高，流速减慢，导致溶质沉积，出现结石样堵塞而难以疏通。建议这两者输注间隙以低浓度液体相间隔，或者输注前后均用生理盐水进行冲管。胡春菊等[16]研究结果表明，配置浓度适宜的封管液，合理用药，可防止导管堵塞。排除药物配伍禁忌的情况下，可以考虑使用三通管将高浓度的静脉营养袋或脂肪乳剂与其他低浓度液体一起输入，达到降低整体药物浓度的目的。

5.2.6 针对高凝状态患者置管的护理 ICU患者中存在凝血功能障碍或者血液高凝状态的患者较多，极易产生血栓性堵管。娜日娜[17]研究中所有患者均接受抗凝溶栓治疗及置管前后综合护理干预后的置管成功率达到100%，这说明肿瘤患者高凝状态下采用PICC置管综合护理干预的效果显著。针对高凝状态的患者，则应加强PICC导管的护理和通畅性的监测，增加冲、封管的频次。

5.2.7 加强巡视与健康宣教 责任护士加强巡视，关注患者的液体输注情况，如有异常应及时处理。若PICC导管仅连接输液泵使用而未输注其他液体，应时刻關注输液泵报警，避免输液泵长时间中止而导致血液反流堵塞导管。尤其是单纯应用输液泵输注浓度较高的静脉营养液，若控速不高则应按时进行生理盐水冲管，防止沉积堵管。若PICC连接输液泵或微泵走速较小，在病情允许的情况下尽量维持液体输注，否则建议用稀肝素封管液每班冲管1次。向清醒患者做好健康宣教，告知患者若有使上腔静脉压力瞬间增大的行为请告知责任护士，查看是否存在PICC导管回血的情况，及时进行冲管护理。贲宗西[18]研究结果显示，42例PICC置管患者经健康宣教护理干预后，出现静脉炎2例，局部感染1例，经处理后均消失，未见严重堵塞、出血、破裂等并发症，这提示加强健康宣教能够有效控制肿瘤患者PICC置管并发症。

5.2.8 加强血管超声的临床应用 通过超声引导可以直观地观察PICC置管静脉血流速度、血管内膜变化。置管护士由此判断被选择血管的弹性、直径、血流速，大幅提升了置管成功率。血管超声的监测频率与非计划性拔管的发生呈负相关，对血管状态的判断具有提示意义[19]。汤晖等[20]研究结果中，超声组中导管堵塞1例，低于盲穿组的9例，说明血管超声结合塞丁格技术行PICC置管能够减少堵塞并发症发生。超声引导下观察血管及血流情况可早期监测是否有导管相关性微血栓形成，也可时时监测是否存在导管尖端异位不良事件，便于早期干预及调整，也是鉴别假性血栓性静脉炎的有效手段。

6 小结与展望

ICU内PICC导管堵塞是导致PICC非计划拔管的最主要原因，防止PICC导管发生堵塞，明确PICC导管堵塞的原因，加强对导管的维护，采取集束化护理干预对策，是减少导管堵塞，延长导管使用寿命的有效措施。长期卧床、COPD、药物配伍、血栓形成、长期静脉营养支持等因素在ICU患者中显得尤为突出。对临床护士开展相关预防PICC堵管的知识培训及开展堵管处理技能培训是相当重要的。在选择最优的置管静脉、正确的冲封管方法、正确的固定方式、合理的输液顺序、血管超声在置管中的应用等全面的培训与考核下，不仅提升了护士的专业素养，更有助于提升对PICC导管的关注度，从而降低堵管的发生概率。同时，还应加强对患者及家属的健康教育，使其了解PICC导管对ICU患者的重要意义，提供PICC日常维护相关指导，督促患者或家属主动关注导管安全，积极参与日常维护，护患共同防范导管堵塞的发生。

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