新安医家徐春甫与吴崑针药并用思想异同探析

孟硕 王茎

《素问·移精变气论篇》言“毒药治其内,针石治其外……乃欲微针治其外,汤液治其内”[1]。针药并用理论的提出最早见于《黄帝内经》,分别从人体内外两个的角度论述汤药与针灸在临床治疗中发挥的不同作用,这为后世针药并用思想的研究奠定了理论基础。 孙思邈《千金要方》:“若针而不灸,灸而不针,皆非良医也;针灸不药,药不针灸,亦非良医也……知针知药,固是良医。”[2]《针灸大成》提出“针灸药者,医家之不可缺一”“针、灸、药皆为医家分内事”的观点[3]。以上论述均强调了针药结合在治疗疾病中的重要作用。

针药并用的方法兴于先秦及两汉,盛于隋唐至明代,在很长一段历史时期内,针药并用在临床治疗的过程中占有主导地位。明代医家徐春甫和吴崑均为安徽人,具有“针药并用”的共同观点。因此,研究对比两位医家对针药并用思想的异同有助于指导临床疾病的治疗。两位医家对于“针药并用”思想各有见解,在各自的代表著作中结合相关医案对相关思想进行详细论述,具体参考徐春甫的《古今医统大全》及吴崑的《针方六集》。徐春甫,新安(今安徽省祁门县)人,字汝元,号东皋,又号思鹤、思敏[4]。《古今医统大全》为徐春甫所作,总计100卷,其中卷六和卷七专论针灸,理论医案皆有,见解独到。吴崑,徽州府歙县澄塘村人,字山甫,号鹤皋,又号鹤皋山人、参黄子、参黄生[5]。《针方六集》为吴崑所作,在《针方六集·旁通集》中专门阐述了针药并用的思想。故此,笔者对徐春甫和吴崑针药并用的思想作一探析,以飧同道。

1 针药并用思想的共识

1.1 强调辨证,论脏腑气血脉

《金匮要略》中提及“审脉阴阳,虚实紧弦,行其针药,治危得安”[6],可见医家在行针用药之前进行相关诊察的必要性。徐春甫重视刺灸治疗前对患者脏腑气血进行诊察,从而寻得病机,然后再进行治疗,可以减少误失。在《针灸直指·诸证针灸须知》中强调临证常要以病证的轻重进行变通化裁,或针或灸或针灸同用[7]。在临床治疗中亦可体现,如在《历节风门》伤寒刺灸中提及脉像不同则对应的针刺穴位有所不同,脉浮紧宜刺腕骨、京骨,脉浮长宜刺合谷、冲阳[7]。吴崑在《针方六集·旁通集》中谈及:“善药者,必察病人形气色脉而后用药;善针者,亦必察病人形气色脉而后下针。”[8]医家用药用针前均需察病人形气色脉,用药者需诊察病人的病情,若脾胃之气已绝则不能将汤药运化至全身,疾病则不能达到良好的治疗,用针者,要观察病人的神态,若其精神魂魄已亡,五藏已伤,则表示针不可治也,同时强调当经气败绝之时,针刺治疗则无功。两位医家强调在临床中遣针用药前均需辨明病因病机,可见审因论治为诊治疾病提供了重要保障,论脏腑气血脉亦是治病求本的重要依据,同时体现两位医家医术灵活精湛,不过于拘泥之风采。

1.2 审气保元,治神为要

《灵枢·刺节真邪》言:“用针之类,在于调气。”[9]徐春甫[10]自称在临床治病取得较高的造诣的原因在于深知脾胃元气之妙,“探本穷源,深得脾胃元气之妙,故投之所向,无不如意”。《素问遗篇·刺法论》指出:“刺法有全神养真之旨,非治疾也,故要修养和神也。”[1]指出针刺想要在临床上取得良好的疗效需要以修养治神作为基础,因此临床治疗过程中,徐春甫特别强调治神。此外,“凡刺之真,必先治神”“义无邪下,必正其神”等论述,均强调审气,治神在临床针刺治疗过程中的必要性[7]。吴崑[8]认为药家针家均要审气再用之调之。药有三气,分别为辛热、辛温、辛凉,针有三气,依次为经气、邪气、谷气。用药者需以气为主,气能够统血,因而临床上气得治则血得以治;用针也需以气为主,气能够运血,因而临床上气和则血亦和,故临床上有胃气绝,药则无效;侯气不至,针也无用之说。此外,吴崑还强调少用峻厉的药,顾护元气,不刺五藏的俞穴,防止损伤元神。吴崑《标幽赋》[8]中提及“神不朝而勿刺,神已定而可施”,旨在针刺前要求患者的元神需要聚集在穴位之下,方得气至,从而取得相应的疗效。以上体现两位医家在“针药并用”的思想中均强调审气保元,治神为要。两位医家均表明提高临床疗效的有效途径为顾护患者元气,同时要以修养治神作为基础,可见其以人为本的观念贯穿于针药并用思想之中。

1.3 取穴精确,讲究体位

徐春甫注重取穴,批判古人的中指中节“同身寸”取穴方法没有估计到患者肥瘦长短的差异,提出应该根据患者本身的体型大小、肥瘦长短不同来取相应的尺寸。徐春甫[7]注重取穴方法,《古今医统大全·经穴发明》指出腹部天突至膻中折六寸,两乳对折八寸,腹部直横寸法悉根据此准。孙思邈[11]《千金翼方·取孔穴法第一》云:“孔穴难谙,非图莫可。”徐春甫还创作了具体的图谱,有仰人尺寸图和伏人尺寸图,对比尺寸以做取穴之便。在取穴体位方面,徐春甫[7]在《古今医统大全·经穴发明》中列出了例如伏兔穴,位在膝上六寸,取其穴时应跪坐等。吴崑取穴简明精准,在《针方六集·神照集》中,吴崑对每个穴位的选取都有详实的记载。吴崑对取穴体位也颇为讲究,如取白环俞穴时,“挺身伏地,以两手支额,纵息,令皮肤俱缓,乃取其穴”等[7]。他们的体位取穴法便捷临床工作,使临床效率得到显著提升,不仅体现两位医家的批判创新精神,也体现两位医家严谨的医术风采。

1.4 刺从时序,方宜有序

《标幽赋》言:“妙用者针,察岁时于天道,定形气于予心。”[12]徐春甫[7]在《针灸直指·刺宜从时》中提及“凡刺之法,必候日月星辰四时八正之气,气定乃刺之”,可见徐春甫对于针刺的时机非常重视。徐春甫[7]指出“必知天忌,乃言针意”“春、夏、秋、冬,各有所刺法”。春刺经脉俞穴,夏刺孙络俞穴,秋刺皮肤,冬刺在俞窍于分理之间。此外,文中还提及如果刺逆四时会产生一系列的病理症状,如在《针灸直指·刺逆四时》指出春刺冬分,令人胀痛;夏刺冬分,令人欲怒;秋刺冬分,使得人寒等[7]。徐春甫分别从生理病理两个方面论述了针刺从时的重要性。此外,徐春甫[7]还看重灸疗的先后顺序,《针灸直指·炷火先后》提及灸疗法应先上后下,先少后多,先阳后阴,依照正确的顺序治疗疾病则可避免火上,火逆等情况的发生。吴崑[8]认为在春治病取络,在夏治病取经,在秋治病取六府,针刺应顺应天时,在临床灸治中风中脉时,其提出的左患灸右,右患灸左,极具特色。以上均体现吴崑刺从时序的思想。吴崑强调的药之奉天时体现在春宜吐,夏宜汗,秋宜下等,《针方六集·旁通集》中列举了“丹溪在湿热病居多的东南之地,用补天益肾之类药以降火,如二母、二冬等,去湿则用日常之药,如二陈、五苓”,体现了吴崑对朱震亨用药方之所宜的赞同[8]。以上均体现吴崑刺从时序,方宜有序的思想。《灵枢·五色》云:“病生于内者,先治其阴,后治其阳,反者益甚。”[9]此外,吴崑提出药家及刺家治疗疾病时均有先后之分,例治伤寒,先治其表后治其里,治疮毒,必先去其腐后生其新,必溃其脓后补其气,如果颠倒其顺序,不仅疾病得不到良好的治疗,还会导致病情进一步恶化。由此可见,两位医家在疾病诊治的过程中十分重视把握针药施用的作用时机和先后顺序,这样才能实现将针药结合的作用发挥到恰到好处。

2 徐春甫对针药并用思想的拔新领异

2.1 针药并用,尤尚灸法

徐春甫[7]强调“针灸药三者得兼而后可与言医,针灸药因病而施治者,医之良也”,主张针药并用。在《古今医统大全》一书中,使用针药并用思想诊治的相关疾病多达17种,分别为中风门、痼冷门、呕吐哕门、咳逆门、噎膈门、翻胃门、胀满门、血证门、下血候、咳嗽门、喘证门、癫狂门、伤寒刺灸、嗳气证、善悲证、善太息、诸气门。其中,多达16种疾病使用灸法与中药并用治疗,例如治疗咳嗽,对应中药搭配灸法,取肺俞、灸七壮,俞府、仰而取之、灸七壮,天突、灸七壮愈,风门、灸七壮,乳根、灸三壮立止。可见徐春甫尤尚灸法。在灸法的运用也极具特色,其一,强调施灸顺序。在《古今医统大全》记录着 《资生》云:“凡灸,当先阳后阴,言从头向左而渐下,次从头向右而渐下,先上后下。”[7]在其医案中亦有提及,如治中风中脏时,强调以百会、风池、大椎、肩井、间使、足三里、曲池的顺序依次施灸,则可取得显著的疗效。其二,灵活灸疗壮数。徐春甫[7]在《古今医统大全》中对病情严重者,灸疗壮数可较方数几倍之多,老少羸弱灸疗的壮数可减半的观点表示赞同[7],对传统的扁鹊灸疗壮数提出异议,认为其有至三五百壮甚至千壮,数量太过,因而警示后人不可取。徐春甫认为应该以病情的轻重对灸的壮数酌情增减,不能拘泥与一种说法而不知变通,更强调凡是头项部位,灸壮数量不可超过七壮,对壮数数量把控也具有特色,如治胀满,取脾腧二穴,随年壮灸之,取肝腧二穴,灸百壮,取分水一穴,灸百壮愈。其三,处方配穴而灸。《素问·标本病传论篇》云:“凡刺之方,必别阴阳,前后相应,逆从得施……有其在本而求之于标,有其在标而求之于本……不知标本,是谓妄行。”[1]徐春甫[7]在书中提及治卒厥,有奔豚之症时,先嘱患者以热汤洗两足许久,再灸百壮气海穴,在治疗善太息病处方中,取心经和胆经二经为主穴,脸色苍然者配中封穴,脾虚寒者配商丘穴,食不多者则配公孙穴等。以上不仅显示徐春甫针药并用思想中尤尚灸法的特色,更体现其开拓创新的学术精神,值得后人学习发挥。

2.2 注重技巧,针有其法

在《古今医统大全·针灸直指》中不仅详细记载了用针十四法,分别是进、退、动、摇、弹、扪、摄、循、切、按、爪、盘、搓、撚,还具体阐述了缪刺、巨刺、经刺及刺脉虚实浅深等[7]。缪刺与巨刺所运用的针刺方法都是交叉取穴法,即左病取右,右病取左,不同的是,刺其络是缪刺,刺其经是巨刺。书中强调“脉实者深刺,脉虚者浅刺,脉浅者按其脉乃刺之”,还谈及刺避、五夺不可泻、下针法、出针法、煮针法、火针、温针、暖针、晕针、折针及刺王公布衣之异等针刺时应注意的具体方法[7]。徐春甫的针刺方法极大的完善了针药并用的思想,为后世的临床提供了重要的指导作用。

3 吴崑对针药并用思想的独特认识

3.1 针药理无二致,作用相符

金元四大家张从正[13]认为“针之理,即所谓药之理”。吴崑认为针药机理相似,作用相符。一者,药有炮炙,针有作用。良医治病,药必然究其精良炮炙,药物的炮炙有很多方法,根据方剂主治不同所采取的炮炙方法也不同,例如药入血则用酒进行炮炙,入肝经用醋炮炙,入肾经用盐炮炙等。针有作用,如同药有炮炙,穴位要精确,刺法要循法,因此书中谈及:“摄气需循扪,及卫气需伸提,此皆作用之法也。”[8]相反,针不知作用者如同医之用生药;穴失其正如同药未精良。二者,药有君臣佐使,穴有阴阳配合。医家有问病发药者,亦有问病施诊,药有君臣佐使,穴有阴阳配合,针刺穴位不知阴阳配合就如同开方用药不知君臣佐使。书中吴崑不仅对八法主治进行了论述,亦对十二经为病补母泻子成法进行了详细阐述,例如《针方六集·开蒙集》列举的肺手太阴为病,气有余所表现的脉像为寸口大三倍于人迎,气虚脉像则表现为寸口反小于人迎、补太渊、泻尺泽等[8]。此外,《针方六集·开蒙集》还谈及动退空歇迎夺右,其可理解为凡遇病热的患者,针刺治疗时可先使得气聚集到病位,然后轻微提退些许,再将针向右旋夺,得针下寒则止,此皆泻也,如同方剂之中的白虎汤、陷胸汤、承气汤,有泻而无补[8]。以上均体现吴崑针药理无二致,作用相符的观点。

3.2 针药各有所长,因病治宜

陈会[14]《神应经·序》中指出:“良药虽众,至于劫病,莫若一针之捷。”在临床中会遇到饮药无用时,针家施治,病情得到好转,然而针刺擅长泻实而难于补虚,汪机[15]《针灸问对》中认可“经曰:气血阴阳俱不足,勿取以针,和以甘药是也”的观点。因此,针药各有所长。吴崑[8]在书中谈及:“败血积在肠胃,此为药家所擅长,针家不得先行;败血结于络,必须以针刺而去之,此为针家所擅长,药家不得先行。”因此在临床上应当充分发掘针药各自的优势,从而达到在诊治疾病中取得最优疗效。此外,吴崑还提及针刺宜用于阳邪,灸法宜用于阴邪的观念,对后世针灸理论具有良好的借鉴作用。唐代王焘[16]在《外台秘要》卷三十九“明堂序”中说:“汤药攻其内,以灸攻其外……过半于汤药矣,上工以神良自期,必两者通明而时出之。”吴崑[8]强调“药取汗要在其身拥覆,药主吐要将其腹紧束;上体病者后食而药,下体病者先食而药,针家刺热病者,如手探汤,疾也;刺寒清者,如人不欲行,留也”皆因病而制宜也。以上表明吴崑主张医家应明辨针药各有所长,在诊治疾病过程中应相互配伍为用。

3.3 针药并用思想精于临床

3.3.1 辨证论治,遵循六经八法 吴崑在临床实践中在六经八法的基础上针药并用,辨证论治。《针方六集·明水俞五十七穴》中记载吴崑治疗水肿病,行水温经之药用于阴水、行水清热之药用于阳水、健脾分水之药用于病在脾胃,此外在针刺方面,徐春甫创新性地在原有57个穴位的基础上增添了艾灸法[8]。吴崑强调“八法”指公孙、内关、临泣、外关、后溪、申脉、列缺、照海八穴之法。如在《针方六集·揆八法三》中介绍了凡脾经、胃经、心经、阴维脉、冲脉此五经为病,针刺可选内关两穴、公孙两穴,四穴并刺,汤药可选凉膈散、泻心汤、大小陷胸汤、调胃承气汤,疗效甚著[8]。由此可见,吴崑在临床治疗疾病时体现出辨证论治,遵循六经八法的思想。

3.3.2 主于脾胃,妙于升阳 吴崑从东垣用药,以脾胃为主有感而发,认为一般的医家只知补中益气,而不知其精髓在于升阳,《针方六集·旁通集》谈及:“其用升柴羌防等诸风药者,升清阳之气于地中也,天地之气升则万物皆生,天地之气降则万物皆殂,此皆用升阳诸品之深意,刺家用针,亦以脾胃为主,而重于升阳;下手处,认水土作根基,水,肾也;土,脾胃也;陷下则灸之,是皆升阳之旨。”[8]临床上,如服用补中益气汤配合针刺内关、足三里、上脘、中脘、下脘、天枢、气海治疗脾气虚弱,中气下陷的胃下垂,可取得满意效果[17]。吴崑虚心学习李杲、朱震亨等诸多医家的经方,博采众长,完善自己的理论体系,提出极具特色的脾胃思想,更将针药并用思想融入其中,兼收并蓄融会贯通的医术品质值得后世学习。

3.3.3 气血兼调,刚柔相济 吴崑在《针方六集·尊经集》中具体阐述了调气针方和调血针方,如:“气有余则泻其经渠,不足则补其经渠;血有余刺盛经,不足视其虚,内针脉中久留,血至脉大,疾出其针,无令血泄。”[8]此外吴崑在著作中提及相关有候气、见气、取气、置气、不得气、定气、受气、调气、邪气谷气、导气同精,以调乱气等。以上皆有气血兼调之意。药有刚有柔,刚柔相济,气血兼调,才能充分发挥药的作用。用药用针皆以气为主,胃气绝,药则无功,气不至者,针亦无所用,而气能统血,气治则血治,气能运血,气和则血亦和。临床上,治疗急性腰扭伤针刺活血行气化瘀作用的穴位加以活血行气的中药能够取得良好的疗效[18]。吴崑表明临床中针药需相互配伍精良,才能使气血调和,刚柔相济,匡扶机体正气,从而达到诊治疾病的效果。

4 小结

综上可知,徐春甫和吴崑重视针药并用的学术思想,两位医家均强调诊察脏腑气血脉,突出在临床中遣针用药前需辨明病因病机,同时体现两位医家医术灵活精湛,不过于拘泥之风采;审气保元,治神为要,两位医家均表明提高临床疗效的有效途径为顾护患者元气,同时要以修养治神为基础,可见其以人为本的观念贯穿于针药并用思想之中;取穴精确,讲究体位,提升临床效率之余,更体现两位医家的批判创新精神和严谨的医学风采;刺宜从时,方宜有序,体现为二者重视把握针药施用的作用时机和先后顺序。徐春甫更多关注灸法,文中不仅显示徐春甫针药并用思想中尤尚灸法的特色,更体现其开拓创新的学术精神,此外还强调注重技巧,针有其法。吴崑更多关注针药理无二致,作用相符,针药各有所长,因病制宜,以及针药在临床治则上的发挥,坚持辨证论治,遵循六经八法;主于脾胃,妙于升阳,吴崑博采众长,提出极具特色的脾胃思想,将针药并用思想融入其中,融会贯通;气血兼调,刚柔相济,吴崑认为临床中针药需相互配伍精良,才能匡扶机体正气,从而诊治疾病。两位医家的学术思想特色鲜明,互补互用,通过对比研究,能够指导今天临床辨证,将诊治疾病范围扩大,完善临床治疗方法,提升疗效,以期开拓更多的治则治法,此外,他们的医德医风为后世医者树立了榜样。