姜德友教授形神同调分期辨治情志病经验

宋成彬

情志病是指七情失利影响五脏功能、气血运行、阴阳平衡、动静协调,或不良生活习惯造成形体虚羸,致使精神失于濡养或被实邪闭阻所导致的病症。其临床表现以情志抑郁、心烦失眠、狂躁易怒、善惊易恐、焦虑不安为主。中医病名如癫证、狂证、痫病、郁证、梅核气、奔豚气、脏躁、不寐等均系此类疾病,相当于现代医学中由精神情志因素诱发或导致的心理障碍、神经症、精神病症和部分身心障碍疾病[1]。

姜德友教授,博士生导师,师从首批国医大师张琪教授。姜教授结合黑龙江独特地域文化、地理、气候等特点,依据自身近四十载临床经验,汇通中西,临床辨治情志病有其独到之处。现将姜德友教授辨治情志病经验加以总结如下。

1 心神失常,肝疏失利,形神双向致病为基本病机

姜教授临证重视心、肝,认为情志疾病主要责之心主神明、肝主疏泄气机失常,病机以心神失常,肝疏失利为本,实邪生于本虚之中,气郁、痰浊、瘀血、火邪为标。情志疾病发生可归咎于由形扰神、由神坏形两方面,造成形神双向致病。

1.1 情志过极,皆由心发

人的精神、意识、情感、思维活动皆统筹于心,心神内守,则精密固而不妄泄,气通顺而不逆散,神充沛而不躁乱。《灵枢·口问》记载“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,说明情志过极伤及心神,心神失守,则精、气、神散乱妄躁,五脏不安,发为情志病。七情虽与五脏各有所属,然心为脏腑之首,总领五脏,余皆以心为先导,情志伤人,先神明受损而后涉及他脏腑。《类经》言:“心为脏腑之主,而总统魂魄,并赅意志,故忧动于心而肺应,思动于心而脾应,怒动于心而肝应,恐动于心而肾应,此所以五志唯心所使也。”由此可见,七情虽分属五脏,然实为一心尔。血舍神,血脉为神志活动提供了物质基础。血液濡养神明对调节机体精神活动发挥重要作用,血液濡养功能正常则壮养神魂、修复神损,为机体抵御情志过极损害提供强力支撑。

1.2 始于肝郁,继作痰浊、瘀血、火邪诸祟

五志过极,肝失调达,疏泄失职。肝气升发透泄,情志抑郁则气机升降失畅,气血运行失调,机枢不达内扰神魂,导致情志疾病。以气郁为始,郁结日久,化火化热,阳盛于上,扰动心神,精神不守,产生狂越躁暴诸症;疏泄失职,气机不利则津液失布,水不利则为痰饮,痰浊内生而蒙蔽清窍,清明之气为邪浊所蒙,神识清糊不定,产生抑郁癫默诸症;气机不畅,气的推动功能衰微,气不利则血不行,瘀血阻塞,拥遏经隧,蒙蔽神机,精神失常,变证丛生,如《类证治裁》言“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳”。气郁、痰浊、瘀血、火邪病理因素相兼为病,可引起气滞血瘀、气滞痰凝、痰火扰神、痰瘀互结、瘀热煎薄诸证型。

1.3 形神双向致病与心神失常、肝疏失利密切相关

形体和精神相互依存制约,情志疾病最终可归咎于由形扰神、由神坏形两方面所导致。由形扰神即劳逸失衡,房事伤精,不良生活习惯造成日久形体虚赢,阴血、阳气、肾精妄耗,导致精神失于濡养或被实邪闭阻,“形弊血尽”则“神不使”而发为情志疾病。由神坏形即生活工作上七情不遂,五志不调致精神紧张、焦虑、抑郁,影响相应五脏气血运行、阴阳平衡、动静协调。故《慎斋遗书》有云:“病于形者,不能无害于神,病于神者,不能无害于形。”形神双向致病即是精神心理和形体疾病相互作用构成心身医学,形神统一理论与情志致病思想两者密切相关,进而提出加强心理疏导、重视培元补虚形神同步治疗,为临床治疗提供有效指导[2]。

《黄帝内经》言:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒……心藏脉,脉舍神,心气虚则悲,实则笑不休。”情志病的发生与心肝两脏最为密切,心以虚症为主,肝则虚实参半。形神双向致病与心神失常、肝疏失利基本病机密切相关。

张景岳云:“心为一身之君主……脏腑百骸,惟所是命,聪明智慧,莫不由之。”脏腑经络、四肢百骸皆依赖心主血脉濡养和心主神明主宰,心气充沛作为动力,心血充盈作为营养,脉道通利作为管道,流行不止,环周不休,裹挟精微以养其形神。血脉充利,神明清要则脏腑安定,经脉匀调,精神内守,邪不独伤于人。肝是调节气机升降出入的主要脏腑,《素问·六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。”气机推动精气血津液的运行,沟通阴阳表里内外联系,神机与气立并存,是生命生长壮老已,人体生长化收藏的根本,需要肝主疏泄气机协同完成。肝为谋虑之官,调畅情志,与心共主神明,情志刺激产生情志失调反应,影响气机运行,神机气立同病,不同的情志反应会对机体产生不同作用,即“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”[3]。形与神,心与肝之间不仅生理病理相互影响,形神与心肝之间同样互累,对子之间四维相代,心肝功能太过或不及,五志皆疾,气血怫郁,形神双向致病。

2 分期论治情志病特色治疗方法

姜教授尤为重视疾病根源,诊疗疾病不以短期治疗效果为目标,以预防、治疗、防复发为根本宗旨。针对情志疾病心神失常、肝疏失利为本,气郁、痰浊、瘀血、火邪为标之病机,提出心肝同治,形神同调,气血和颐,虚实兼治,平秘阴阳而动静协调的基本治法,贯穿全程,分期论治。

2.1 心肝同治,形神同调,贯穿全程

姜教授强调心肝同治为治疗本病根本所在,根据临床治疗经验提出“治心三法”(养心、镇心、清心)、“疗肝两计”(疏肝、平肝),强调心肝同治贯穿病前亚健康状态、病中及愈后全程,形神同调,治病求本,预防复发。《医学溯源》提出“凡病伤于情志,治以和肝、开心、醒脾、解郁为主”,并从四方面进行分析:其一,心主神,肝主魂,有言“随神往来者谓之魂”,魂伴神往,神魂相依,张介宾所谓“魂之为言,如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。神藏于心,故心静则神清;魂随乎神,故神昏则魂荡”阐述心肝共主神明之明理。其二,心主血脉,奉心化赤,有生血之功,肝主藏血,储存调节血量,防止血液溢出心脉。《黄帝内经素问》云:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏。”肝藏血与心行血相反相成,共同维持着体内血液运行藏泄,濡养神魂,治疗亦应心肝同治[4]。其三,心肝在五行上母子相关,子不利病可及母,母不容病可及子,《石室秘录》中言:“肝旺则心亦旺……故火衰者,当补肝以助心”,故心肝同宗,治疗同德。其四,心肝经络相系,其经气相通,病气亦有相传,治疗亦需同调。形神双向致病与心肝病机相互影响,故治疗上形神同调,血脉之心与神明之心兼顾,肝之气机与肝之情志共舒。

2.2 前期重“舒”,气血和颐

姜教授认为情志病初期始于气郁,气血荣卫如影相随,气血共病同安。气血内郁少展,必有血行滞涩,痰浊内蕴,火从中生,气郁、痰浊、瘀血、火邪协同致病。临证见心境低落,情志抑郁,胸闷心慌,两胁不适,失眠,喜叹息等症,治疗必以“舒”为要诀,补大于攻,气血同治,邪气尚不深重,气血通利,诸邪自消。

姜教授临证过程中,患者多诉胸闷心悸,周身不适,痛烦难耐症状,临床多认为是神志异常,感觉障碍所致,此谬也。“气不利则满,血不利则痛”,气机不舒,血行不利,不通则痛,循环受阻而失于濡养,不荣则痛。双心疾病理论认为,精神心理问题可以引发或加重心血管疾病,心血管疾病的发生与发展同样会导致精神心理问题的出现,精神心理问题也可能以心血管的躯体症状为表现形式[5]。“疏其气血,令其条达,而致和平”是其治也。《养生通论》记载“所发之症,全视其人气血之强弱,以为吉凶祸福之判,能胜者郁解则复,不能胜者,抱郁以终矣”,说明情志病愈后亦可通过气血的盛衰舒郁进行判断,准确预测疾病发展。

2.3 中期重“兼”,虚实并调

情志病进展至中期,虚实夹杂,治标不治本则复源修损不利,治本不治标则疾病进展不止,辨证明辨主次缓急,虚实盛衰,治疗上虚实同治,标本并调,以“兼”为重。“百病皆生于气”,气郁日久首先病及经隧,经隧为血府,至血行瘀滞濡养功能受损,“心藏脉,脉舍神”,脉道瘀阻,神明失于濡养导致情志疾病,症见精神异常,顽固不愈,胸闷心悸,舌下络脉紫黯。疏泄功能失调,津液代谢紊乱,痰饮内生,脾主升清,喜燥而恶湿,脾脏损伤蒙蔽清阳至阳气亏损,症见神情淡漠,独语避人,胸闷脘痞,纳呆便溏。气有余便是火,气郁日久火热内生,煎灼阴血,并扰动肝脏藏血功能,致阴血亏损,症见心烦失眠,情急易怒,甚则嗔骂毁物。此期可见痰、火、瘀拥塞经隧,蒙扰神机为标,实邪持续进展。阳气、阴血亏虚为本,复源不利,内损不修。亦有临床医家认为情志病病机以气虚为本,气郁为要,流滞为标,虚-郁-滞三者共同推动疾病发展致病,治疗虚实并调,精准诊治[6]。

2.4 后期重“衡”,平秘阴阳

姜教授指出情志病后期神机逆乱,举止怪异,患者难以自控,或不自知,家属备受其苦,此时诸症虚实复杂难辨,诸邪兼夹错杂,脉证表里不一,而阴静阳躁属性显著。《内经》云:“所谓阴阳者……静者为阴,动者为阳。”阳证者,精神亢奋,嗔骂无度,砸人毁物,语无伦次,力巨声嘶;阴证者,厌世自杀,喃喃自语,避人独处,精神涣散,萎靡不振。情志病因阴阳属性的不同,对机体致病的阴阳损伤也有巨大差异。暴怒伤阴,暴喜伤阳。暴怒伤肝,肝性主动,其气升发故伤阴;暴喜伤心,心神喜静,心气主降故伤阳。此时辨证应以阴阳为纲,重视平衡精神状态,阴阳平秘,精神乃治。

3 姜德友教授临证善用对药角药

姜教授擅于运用对药、角药从心肝、气血、虚实、阴阳层次治疗情志疾病,调补心肝的同时注重气郁、痰浊、瘀血、火邪等病理产物的治疗,舒畅气血,清理痰瘀病理产物,调整阴阳平衡状态。前期以气血和合为治疗基本,补大于攻,临床屡用茯神、刺五加养心安神,合欢花、远志舒心解郁。中期标本兼治补虚泄实,攻大于补,焦栀子、知母、淡豆豉清心除烦,玫瑰花、佛手理气通瘀,郁金、石菖蒲清火豁痰。后期强调阴阳盛衰偏颇来协调动静,柴胡、生龙骨、生牡蛎和解机枢,总领阴阳。

3.1 茯神、刺五加——养心安神

姜教授认为两药专入心经,茯神最擅宁心安神益智,《千金翼方》中言明:“多恚怒,善忘,开心益智,安魂魄,养精神。”刺五加“龙九味”之首,补肾益精,宁心安神益智,《名医别录》云其“补中、益精、坚筋骨、强志意”。

两药补益和缓,相须为用,协同增效,共养心神,安定魂魄,裨中挟舒,养心安神不壅滞,舒气和血不耗散。茯神、刺五加一般用量为20 g,主要用于治疗心神失养、神志不安所致的失眠、健忘、更年期和轻度抑郁症焦虑症的治疗。药理学研究证实,茯神具有良好镇静、催眠、抗惊厥功效,临床广泛用于失眠、情绪综合征、抑郁症、焦虑症、精神障碍等情志疾病的治疗[7]。实验研究表明,刺五加可双向调节中枢神经系统兴奋和抑制作用,促进脑细胞代谢和修复,具有改善睡眠、提高记忆力、抗神经衰弱、抗焦虑、抗抑郁等作用[8]。

3.2 合欢花、远志——舒心解郁

姜教授认为本病初期心神失养,气血不和,浊邪始生,治宜以舒为主,补大于攻。合欢花入心、肝、脾三经,攻专安神解郁,可“利心志,令人欢乐无忧”。远志善安神益智,开窍祛痰,《神农本草经》载其“补不足,除邪气,利九窍,益智慧,耳目聪明,不忘,强志,倍力”。

两药合用,通心气,疏肝气,养心安神,扶正气固本,舒肝行气,活血舒郁,开窍祛痰治标,相须相使。合欢花、远志的常规用量为20 g,更适用于治疗肝郁、痰凝、血阻所致的失眠、心境低落、轻中度抑郁症、焦虑症患者,及平稳期、恢复期的治疗。试验研究证实,合欢花具有抗焦虑、抗抑郁、镇静催眠等作用[9]。远志可通过调节内分泌、影响单胺类神经递质再摄取过程等多种途径发挥抗抑郁功效,其镇静、抗惊厥、益智等多种中枢药理作用同样明显[10]。

3.3 焦栀子、知母、淡豆豉——清心除烦

焦栀子、知母、淡豆豉配伍,源自《伤寒论》栀子豉汤。姜教授认为现代社会发展迅速,生活节奏逐渐加快,给人带来巨大心理压力,致使心神受损,肝气失疏,机体处于亚健康状态者居多,多以心烦懊憹、虚烦不眠为主症。《汤液本草》云栀子“治心烦,懊憹而不得眠,心神颠倒欲绝”,淡豆豉“治烦躁满闷,懊憹不眠”,二者配伍为除烦要药。

三药匡合,三焦同治,热者寒之。焦栀子味苦,涌吐热邪,淡豆豉气腐,轻清上行,化浊为清,二者配伍“火郁发之”,清宣心胸郁热。上焦郁热下扰肝肾,故用知母固护三焦。焦栀子、知母一般用量为15 g,淡豆豉用量为20 g,治疗虚热上扰心神,煎灼肝血所致的失眠、心烦者。实验研究发现,栀子豉汤可通过减轻海马神经炎症改善突触损伤,增强神经可塑性,从而发挥抗抑郁作用[11]。知母禀天地之阴气,性味苦寒,能除烦热,功最“凉心去热”。现代药理研究表明,知母中的皂苷B-Ⅱ能够有效改善学习记忆障碍,具有抗抑郁、抗抑郁药理作用[12]。

3.4 玫瑰花、佛手——理气通瘀

姜教授临床擅用芳香药物舒气行血,解郁安神。玫瑰“肝病用之多效”,色有紫、白,紫入血分,白入气分,行气解郁,活血通脉,《本草正义》言其“疏气活血,宣通窒滞,而绝无辛温刚燥之弊”。佛手疏肝解郁,兼理脾和胃之功,防木贼乘土,肝脾同治。

二药合用,协同互补,心肝脾同治,理气通瘀。玫瑰花一般用量为20 g,佛手常规用量为15 g,主要适用于平素忧虑心狭,心境低落,致心肝不利、气血滞阻导致的轻中度失眠、抑郁症、焦虑症、痴呆健忘者。药理学研究揭示,玫瑰花具有明显抗焦虑、抗抑郁作用,其芳香族物质可兴奋机体呼吸中枢,调节神经系统,促进吸氧排碳能力,大脑供氧充分则精力旺盛,思维敏捷,提高心理高级认知[13]。佛手可显著改善焦虑情绪所产生的不良行为,缓解心理应激,起到抗焦虑、抗抑郁作用[14],还可缓解认知功能障碍,对抗痴呆[15]。

3.5 郁金、石菖蒲——清火豁痰

郁金、石菖蒲配伍,源自《温病全书》。姜教授认为,癫狂惊郁皆因气血痰火总聚心窍所致,痰火蒙蔽,心神受扰,情志异常,治疗应当以通窍药物为主,遂用郁金、石菖蒲药对治疗。郁金入心、肝二经,为血中气药,效可降气,气降即是火降,降火即是降血,治郁遏之证殊效,《神农本草经疏》云其“其性轻扬,能开郁滞,故为调逆气,行瘀血之要药”。痰火壅塞,心窍之闭,非石菖蒲不得治,《本草汇言》言其“利气通窍,如因痰火二邪为眚,致气不顺,窍不通者,服之宜然”。

两药用量各15 g,两药皆辛香通散,疏气降火通瘀滞,清舒阳气而豁痰开蒙,尤适用于痰火蒙蔽清窍所导致的顽固性失眠、中重度抑郁症、狂躁症患者。研究推测,石菖蒲—郁金药对能够调节错误折叠蛋白、性激素分泌、海马神经元凋亡起到治疗抑郁症的作用[16]。

3.6 柴胡、生龙骨、生牡蛎——和解机枢,总领阴阳

柴胡、生龙骨、生牡蛎配伍,源自《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤。姜教授认为少阳为气机升降枢纽,总领阴阳消长。柴胡和解少阳,调畅情志,引清气而顺阳道,机枢气顺通达,气顺则血行,气疏则火消,气利则痰化,阳气温煦而不妄动,阴血濡养而不静止,阴平阳秘则动静协调。龙骨入心肾,牡蛎主肝肾,质重沉降,镇惊安神,神魂安定;味涩有收敛之功,收敛散漫浮越神魂;入肾敛助封藏,重镇安神,防止情志过极,惊恐过度妄泄肾精。张锡纯有言:“人身阳之精为魂,阴之精为魄,龙骨能安魂,牡蛎能强魄,精神自足,虚弱自愈也,是龙骨、牡蛎,故为补魂魄精神之妙药也。”

柴胡一般用量为15 g,生龙骨、生牡蛎常规用量20 g,三药匡合,心肝肾同治,补益魂魄,安养心神;和解机枢,扶正祛邪;收敛固涩,护固肾精。常用于治疗重症失眠、重度抑郁症、精神分裂症、狂躁症患者。实验研究表明,柴胡加龙骨牡蛎汤可促进大脑皮层单胺类神经递质多巴胺及5-羟色胺代谢治疗精神分裂症[17],保护海马神经元的结构和功能,缓解大鼠焦虑、抑郁情绪,具有显著抗抑郁功效[18]。

4 典型病案

患者,女,12岁,2022年9月15日初诊。主诉:抑郁,失眠,易惊醒3个月。患者三月前因遭父母呵斥后哭泣睡觉,次日情绪低落,沉默寡言,善惊易恐,常默默发呆,父母未予重视。数日后察觉异常,患者表现情绪激动,焦虑不安,急躁易愤怒,夜间睡眠不安,一夜哭醒5～6次,醒后不易入睡,食纳欠佳,喜凉食,伴胸中满闷不舒,气短乏力,偶有心慌,大便干,舌红,苔薄白,脉弦微数,西医专科明确诊断为抑郁症。中医诊断:郁证,肝郁化火、心神不安证。治则:疏肝泻火,宁心安神。处方:柴胡15 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、茯神20 g、法半夏l5 g、党参20 g、佛手20 g、玫瑰花15 g、香附10 g、菖蒲5 g、郁金5 g、炒白芍15 g、枳壳15 g、合欢花20 g、焦栀子15 g、炙甘草l5 g、黄芩10 g。4剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服。嘱家属对患者关爱交流,调畅情志。

二诊:患者上述症状未见明显改善,善惊易恐,情绪激动,急躁易发脾气,夜间哭醒,大便1～2天一次,时有胸闷气短症状,伴心慌,舌红,脉弦数。上方加百合20 g,5剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服。

三诊:患者情绪低落、常默默发呆的症状明显改善,时有情绪激动,夜醒,大便干,纳差,不欲饮食,舌红,脉弦数。上方龙骨易龙齿,加刺五加20 g、柏子仁20 g,5剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服。

四诊:患者情绪稳定,状如常人,偶有急躁而发火,大便调,脉弦数。上方加莲子心10 g、珍珠母20 g,5剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服,巩固疗效。

五诊至九诊:患者情绪好转,抑郁症状基本消失,睡眠转佳,饮食欠佳,纳呆。调整方剂以调理脾胃为主。后期随访,患者情绪稳定,病情未再复发。

按 本案患者因父母呵斥情志不舒,致肝气郁滞,心神受损。情志过损首伤心神,神明受扰则心神受损;肝失疏泄则郁滞,机枢不达内扰神魂;肝气久滞郁而化火,火热煎灼阴血津液,心血亏虚而失于濡养,肝脾木土相乘,脾虚失于运化,虚实夹杂,故见郁、躁、惊、热诸症。一至四诊治疗以解郁安神为先,柴胡、半夏、党参、黄芩、白芍、炙甘草取小柴胡汤之意,和解少阳气郁,清除心肝热扰;生龙骨、生牡蛎质重定惊,收敛神魂;茯神、党参宁心安神,补中益气,安神定智;气血运行环周不休,肝气滞涩不畅,血行亦有瘀滞,故用枳壳、佛手、玫瑰花、合欢花、香附解郁安神,行气和血,通行经隧;津液疏泄失常,肝火炼津为痰,给予菖蒲、郁金清火逐痰。诸药合用,心肝同治,气郁、血瘀、痰浊、火邪共清。姜教授临床治疗情志病非仅靠药物治疗,亦需进行心理疏导,形神共调,徐徐图之。