“三医联动”:中国“新医改”的三明路径
——基于对福建三明市尤溪县的实地调研

田 孟

(中南大学 公共管理学院,湖南 长沙 410017)

一、问题的提出与文献综述

2009年3月17日,中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》,正式拉开了我国以政府主导为基本原则的“新医改”序幕。迄今为止,“新医改”已经走过了十余年历程,取得了丰富的实践成效。其中,福建省三明市的相关改革探索和政策创新,受到了政府和学术界的广泛关注。2019年11月,国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》,为三明医改经验的全国推广提供顶层支持。2021年3月23日,习近平总书记亲赴三明市,为深化医改寻求解题之道。2021年10月,国务院深化医药卫生体制改革领导小组出台《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》,进一步加大力度推广三明医改经验。2023年11月,中共中央政治局委员、国务院副总理刘国中到三明调研医改工作并主持召开座谈会,为推广三明医改经验作进一步部署。因此,深入探讨三明医改的实践过程及其运作机制,对于深化医改实践和创新医改理论具有重要意义。

学术界对于中国“新医改”的体制和机制问题进行了广泛而又热烈的讨论,形成了丰富的研究成果。其中,市场与政府的关系一直是学术界探讨的焦点议题,对于改革应该由谁主导实施,产生了强调政府中心地位的政府主导派[1]和强调市场中心地位的市场主导派[2]。近年来,有研究提出了一种既区别于市场机制也区别于行政机制的新机制——社会机制[3]300,主张市场、政府与社会三种机制应有机融合[4],为深化“新医改”带来了新的启发。对于“新医改”应该“改什么”“怎么改”,也有不同的观点:对于医保制度改革,市场主导派和政府主导派都倾向于建立整合型医保制度[5-6],而融合派则强调医保制度与社会基础的适配[7]。对于医疗制度改革(即对医疗机构和医务人员的改革),市场主导派强调医疗机构的组织独立性[8]和医务人员的职业自主性[9],政府主导派强调政府等公共组织对于医疗机构和医务人员的约束和干预[10],而融合派则强调医疗机构和医务人员的社会嵌入性[11]。对于医药制度改革,市场主导派主张药品生产和流通领域的市场化[12],而政府主导派和融合派则强调药品区别于一般商品的独特性,主张应由政府统筹[13],策略性地利用市场机制提高效率[14]。

众所周知,医保制度、医疗制度和医药制度是“新医改”的三个重要方面。如果只是侧重于强调某个方面而忽视了其他方面的问题,将不利于新医改的进一步深化。因此,随着学术交流和政府改革实践的深入,“三医联动”越来越成为政学两界的基本共识。

“三医联动”是三明医改的精髓。但从历史上看,“三医联动”的理念并非三明市的独有发明[15]。1997年1月15日颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和2000年2月21日印发的《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》等几份重要文件表明,国家早在世纪初便已明确了医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三者之间的复杂关系,强调“三项改革互为条件、相辅相成、缺一不可,只有同步推进,才能有效地实现改革目标”[16]。但正因为这三者之间的关系复杂,极大增加了“医改”的难度,任何单方面改革的成果,都有可能被其他方面的“不改革”所消解,从而导致改革的扭曲,甚至是失败。

“新医改”以来,在中央政府积极鼓励和地方政府开拓创新的共同推动下,全国成为了一个巨大的医改“试验场”[17],各种创新实践在各地涌现,形成了丰富多样的医改模式。其中,“三明医改”被政府部门和学术界公认为比较全面、系统地进行了医疗保险、医疗机构和药品三方面的联动改革,从而在改革的成效方面有了更为显著的可持续性。公共舆论普遍认为,三明市探索出来的这条以“三医联动”为核心特征的医改路径,比较契合我国医药卫生事业的规律,对于推动全国的医改向纵深发展具有重要意义[18]。

归根到底,“三明医改”的关键就是将“三医联动”的理念落地,变成了具体的政策实践。那么,三明市是如何做到这一点的呢?为了回答这个问题,笔者带队在三明市尤溪县开展了调研。尤溪县的医改在整个三明医改中具有非常重要的地位和代表性,坊间流传着“全国医改看三明、三明医改看尤溪”的说法。调研团队对三明市医保基金管理中心尤溪管理部、尤溪县卫生健康局、县总医院、县中医院、城关镇社区卫生服务中心、下水南社区医养结合卫生服务站、西城镇卫生院及其下辖的部分村卫生室(所)等医疗卫生机构的相关领导或工作人员进行了深入的访谈,试图通过呈现“三明医改”的具体过程,揭示并提炼“三医联动”从理念到具体实践的规律。

二、“三明医改”的初始动因及基本概况

三明市地处闽西,新中国成立后,为适应当时的国防建设和经济布局等客观需要,被确立为福建省的重工业基地,为全省乃至全国做出过重要贡献(1)三明市工业总值最高时期对福建省的贡献率达到21.6%以上,国内生产总值、城镇居民可支配收入、财政收入等经济指标在上个世纪90年代以前仅次于福州,居福建省第二位。参见钟卫华:《老工业基地经济发展滞后的原因分析——以福建省三明市老工业基地为例》,《绥化学院学报》2006年第5期。。改革开放以后,政策环境和市场环境发生了很大变化,三明市的经济增速明显下降,经济社会发展指标在福建省各地级市中的排名不断后移,发展相对滞后的趋势日渐明显。三明市的生产总值占全省的比重从上世纪80年代的约25%[19]下降到了2010年的6%[20],逐渐成为了所谓的“老工业基地”。

作为老工业基地的三明市具有以下两个与本文的研究主题极为相关的基本特征。首先,经济发展受结构制约,当地政府的财政收入相对吃紧;其次,全市的人口结构相对老化,赡养比快速下降,财政供养的人口众多,进一步加大了当地政府的财政支出压力。“未富先老”构成了三明市最重要的“市情”,由财政供养的退休职工在三明市的老年人群体中占有较大比重。公开数据显示,在三明医改正式启动前的2011年,三明市的城镇职工赡养比为2.06:1,2014年降为1.73∶1[19],2017年更是降到了1.57∶1,远远低于全省3.2∶1的平均水平[21];而对比省内沿海地区,福州市的赡养比为9.17∶1,厦门市的赡养比更是达到了13.89∶1[22]。

老年人属于典型的疾病易感人群,医药开支是老年人日常开支中最为重要的一个类型。在当前绝大多数农村,老年人不菲的医药开支往往会给他们所在的家庭带来沉重负担;而在农村之外,退休职工群体也会给当地财政带来压力,这一点在三明市突出表现为城镇职工医疗保险基金的严重赤字。《中国医院院长》的记者调查显示:2010年,三明市职工医保统筹基金收不抵支14397万元;到了2011年,在当地政府积极探索应对措施,采取了调整个人账户、清欠应缴收入和狠抓基金收入等常规办法的背景下,城镇职工医保基金当年实际超支仍然高达20835万元;两年的亏损分别占到了同一年该市本级地方公共财政收入的11.66%和14.42%。与此同时,在国家“新医改”正式启动前的2008年,三明市医药总费用为8亿多元;三年后,也就是“三明医改”正式启动前的2011年,该市医药总费用增长到了近17亿元。按照这样的趋势发展下去,医保基金的亏损和医药总费用的剧增将会拖垮整个地方财政和公立医院:2011年,三明市城镇职工医保基金此时已经拖欠了公立医院1700多万元的医药费用[19]。医保基金对公立医院的巨额欠费将导致后者对药品、耗材和设备等供应商的拖欠,资金周转和医疗物资供应的不稳定会影响医院职能的正常发挥,加剧原本就不乐观的医患关系。

在当地财政日益紧张的背景之下,医药总费用的迅猛增长、医保基金的亏损、公立医院被拖欠巨额医药费用和不稳定的医患关系等问题,引起了当地政府的高度重视,推动当地政府探索出一条不同寻常的医药卫生体制改革之路。从三明市的实践看,“三明医改”至少包含四个方面的重要内容:政府行政体制机制改革(简称“政府改革”)、药品流通采购体制机制改革(简称“医药改革”)、医保管理体制机制改革(简称“医保改革”)和医疗卫生体制机制改革(简称“医疗改革”)。本文试图揭示这四大改革的内在关系。

三、政府改革:“三明医改”的先决条件

“三明医改”首先由政府改起。由于三明市从2010年7月起实行了城镇职工医保基金的市级统筹,该市城镇职工医保基金的巨大亏空给三明市委市政府带来了巨大的压力。时任三明市副市长的詹积富,凭借自己在药品管理领域的多年经验,提出了通过医改来破解医保困境的观点。他主动请缨,主抓全市的医改工作,并要求将原本由四个副市长分管的涉及医疗、医保、医药等相关职能的政府行政部门全部调整由他一个人分管。詹积富的观点和要求得到了市委市政府的肯定和支持。为了更好地开展组织、协调和统筹工作,在市政府下面已经成立了“市深化医药卫生改革领导小组”的基础之上,三明市在市委下面专门成立了“市医改工作协调小组”和“市医药卫生体制改革专项工作小组”,并由市委书记亲自挂帅[23]4。该市的医改工作变成了“一把手”工程,并形成了更为集中的政府决策体制和更为高效的工作推进机制。

医改的前提是要改革政府,这个观点现在已经是政府部门和学术界的一个基本的共识。在学术探讨层面,李玲教授是国内较早提出“医改的关键是政府职能转变”的学者[24];在政府实践层面,三明市围绕着医改进行的政府管理体制和行政运行机制等方面的实质性改革,为后续各项医改举措的顺利进行和有序开展提供了保障和支持。“三明医改”的主导者们认为:“改革政府管理体制是公立医院综合改革的先决条件”,“谁改”“改谁”的问题是公立医院改革首先需要明确的关键问题[23]3。医改的主体包括老百姓、医院和医生、政府和医药领域的其他参与者,其中政府居于最关键地位。

第一,医改的最终目的是解决老百姓强烈反映的“看病难、看病贵”问题。因此,老百姓对医改抱有强烈的期待。但是,由于老百姓的力量非常分散,需要政府作为他们公共利益的代表站出来主导改革,并倾听他们的呼声,伸张他们的利益,这样才能使老百姓分散的力量得以集中起来,为实现医改的最终目标提供组织基础。

第二,医院和医生在医改中具有双重性,既是医改的主体,也是医改的对象。为了让医院和医生能够行动起来,自己改革自己,就需要一个外在的力量进行推动。在我国独特的制度条件下,政府是推动医院和医生进行改革(尤其是自我改革)的重要力量。

第三,医药卫生领域是一个信息高度不对称的特殊领域,知识高度专业化,行业高度细分,具有显著的知识壁垒和行业壁垒。政府主导的医改,将组织和平衡各方面的利益诉求,更有利于打破壁垒,调动各方面参与和支持医改的积极性。

第四,满足人民日益增长的卫生健康需要是政府的基本职责和庄严承诺。在“新医改”启动以前,政府在医药卫生领域的“缺位”和“越位”现象并存,给医药卫生事业的发展带来了非常不利的影响[25]。“新医改”明确了政府主导的基本方向,落实了政府的办医责任。

正是基于以上四个方面的理由,三明市在综合推进公立医院改革的初始阶段,便明确了“公立医院改革是政府主导的改革,换言之,就是‘改政府’”[23]3的基本定位。除了将多位政府领导分管的格局调整为由一位政府领导统管,三明市还通过创新组织机制,通过职能重组组建新的政府部门,将多部门管理模式转为单部门管理,从而发挥统筹协调作用。这些举措有效避免了此前的政出多门、行政碎片化、难以协调和统筹等体制机制性难题。

三明市进一步明确政府的办医责任,落实在了投入机制上。以前,公立医院的“公益性”职能之所以没能切实有效地发挥,与政府的办医责任不落实、或落实得不彻底有非常密切的关系。可以说,公立医院“逐利”具有一定的被迫性,并产生了严重的后果。三明市通过改革政府投入机制,落实政府办医责任,为公立医院回归公益性提供了基础保障。对此,尤溪县卫生健康局一位分管医改工作的副局长介绍:

“三明医改”中提到的“落实政府办医责任”可不是一句空话,而是有大量“真金白银”实实在在的投入。在改革以前,我们县医院建门诊大楼,花了1000万,当时县财政只给了100万,剩下的900多万大都是医院自行筹措的。医院能从那里筹钱呢?除了找政府要,只能找患者要,无形中加剧了患者的负担。与此同时,为了吸引患者,医院只能继续盖更大的楼、买更好的设备,从而背负更大、更重的债务,然后继续转嫁给患者,形成了一个恶性循环。改革以后,“70号文件”明确了医院的六项事务主要由政府负责,财政投入的力度大幅增加。比如,县中医院搬迁,花了1个多亿,主要是政府出钱,县中医院几乎没出什么钱。这在以前简直不可想象。再比如,过去政府投入给县医院用于发工资的财政资金大概是100万,而县医院每年发工资大概需要1个亿。财政投入可以说是杯水车薪。在这种情况下,医院不逐利还能怎么办呢?现在情况就好多了。政府按照每张床位2000元的标准提供补助,县医院有200多张床位,每年可以获得400万元的财政补助用于发工资,大大减轻了县医院的支出压力。市领导对落实政府办医责任非常重视。在最初一段时间,各区县还在相互观望,市领导组织他们开会,限定了落实责任的时限,不能及时足额投入的,就地免职。(调研资料编号:040801)(2)调研资料采取“月+日+访谈序号”编号,040801表示4月8日访谈的第1号,下同。

“就地免职”的说法体现了“三明医改”的决心和彻底性,是一个非常明确的信号,为推动市内各区县真正落实政府办医责任注入了强大的压力或动力。与此同时,政府实质性的大规模财政投入,也为推动公立医院回归公益性奠定了重要基础。

四、药品改革:“三明医改”的存量突破

如果三明市的医改措施仅仅增加政府财政对医疗卫生事业的投入,则与全国不少地区的医改模式没有本质区别,即都是采取“做增量”而非“动存量”的方式。一直以来,公共舆论普遍认为政府投入不足是关键问题,故而很多地方的医改仅限于增加财政投入,没有触碰到医药卫生领域既有的利益结构及复杂关系。新增财政资金的投入没有真正惠及民众,反而滋养了既有的利益共同体。财政投入的效果不佳,政府、民众、医院和医生都不满意。“三明医改”没有浮在表面,而是深入其中,进行了一场“惊心动魄”的存量改革[26]。

政府对医疗卫生领域投入不足的问题不能掩盖医药卫生领域既有的扭曲利益结构问题。如果只是落实政府对医疗卫生领域的财政投入,而不破除医药卫生领域既有的扭曲利益结构,新增的财政资金肯定会被这个扭曲的利益结构俘获;新增的财政资金越多,受其滋养的扭曲的利益结构的能力也就越大,从而陷入财政资源投入的“内卷化”困局[27]。为了能够打破这种困境,就需要调整利益格局,进行存量改革。所谓“动存量”就是破除医药卫生领域既有的扭曲利益结构,释放灰色利润,还利于民。“三明医改”主要是通过改革药品采购机制,实现对药品流通环节的破坏性重构,彻底切断了药品与医院之间的利益联结机制,从而找到了开启存量改革的突破口。

“三明医改”的主导者们认为,“近年来导致医药费用过高和过快增长最主要的根源,在于医药流通领域秩序混乱所导致的‘药价虚高’,也与大处方、滥检查等诊疗行为有关”[23]26。首先,受粗放发展模式的影响,我国的药品市场特色鲜明[28],较为突出的问题主要表现为“小、散、乱、差”四个方面。这里的“‘小’主要表现为企业规模小,全国的医药生产企业总和还抵不过一个大的国际医药企业集团;‘散’主要表现为生产分散,同一产品众多厂家生产;‘乱’主要表现为市场竞争秩序混乱,药品研制、生产、流通、使用等方面的市场相当混乱;‘差’主要表现为药品企业管理水平差”[29]。也有学者将中国药品流通领域的基本特征概括为:“市场分散、地方割据、企业规模小、流通秩序乱、整体竞争能力弱”[30]。其次,药品招标采购环节出现了严重的行政化、垄断化特征,寻租现象时有发生。再次,药品流通环节不畅,药品从出厂到进入到医院再到病人手中,存在太多的中间环节,这些环节无论是由制度性原因还是非制度原因导致,都造成了药品价格的虚高,最终不仅加大了患者获取药品的经济成本和社会成本,也加重了各类医保基金的支出压力。最后,政府在药品监管方面出现了“失灵”问题,尤其是对于其中的不正之风缺乏有力惩治[23]26-27。

“三明医改”的主导者对于药品领域的基本规律和当前我国药品流通环节的积弊和症结熟稔:“药品企业通过省外企业转票(实质是洗钱),省级采购中标价达到了出厂价的3到4倍,最终患者的支付价格是出厂价的4到5倍,销售价和出厂价之间的差额,由医疗机构获得15%至20%的药品加价,配送企业获得6%的配送费,医药代表获得20%左右的推销费,医生获得30%左右的处方回扣,省外过票公司获得10%的手续费。”[23]26结果,一个出厂价仅为20元的药品,经过层层加码,到患者手上可能变成了100元,甚至更多。在上述诸多的利益类型中,有少数是合法但不一定合理的利益,还有不少属于明显的违法利益,除此之外,绝大多数都是游走在合法利益与非法利益之间的灰色利益。这些利益归根到底都属于民众的“救命钱”,主要来源于财政、民众及其所在的家庭、企业和单位,造成了医药价格的不合理上涨,加剧了个人、社会和政府的负担。此外,它们还进一步加剧了医患关系的紧张局面,败坏了医疗卫生行业的形象和社会风气,令社会各界深恶痛绝。

前面提到,“三明医改”是一场倒逼出来的改革。考虑到药品回扣等医药贿赂现象是导致药价虚高和医药费用不合理上涨的直接原因,也是老百姓反映强烈的社会问题和医患矛盾日益突出的重要根源,为此,在进行药品采购机制改革的初期,三明市主要是以整治药品乱象、打击医药贿赂和药品回扣、强化药品行为监控等方式作为切入口。

取消药品加成,破除以药养医机制,这既是国家政策的要求,也是“三明医改”致力于从“药改”中要空间、要资源的必然选择。前述尤溪县卫生健康局副局长介绍:

改革之前,药品回扣现象是普遍存在的。我作为一个曾经当过医院院长的人,对此再熟悉不过了。可以毫不夸张地说,在医院的10种药品里面,至少有8种药品是有回扣的,医生从中拿了20%-30%。当然,也不是所有医生都有机会拿。一般都是大专家、大主任、大科室才有,但为了平衡大家的利益,避免矛盾,这些大专家、大主任也会给同一个科室的医务人员一些小利益,大家形成了紧密的利益共同体。詹主任搞医改,最开始就是打击这个。首先,清理出了129种具有高度嫌疑的药品,要求公立医院的医生在开列这些药品,必须经过院长审核和签字。然后,每个月对开具这些药品的医生进行排名并在医院公布。在院长面前,在整个医院和医生队伍这个“熟人社会”里,谁都知道这些药有没有问题。院长签了字,就要担责任,要权衡一下利弊;每个月要排名、公布,大家私下里就会有评价、就会有公共舆论,医生也就不敢那么肆无忌惮了。打击药品回扣,绝大多数医生是拍手支持的,可以说是“还医生一个清白”,毕竟能直接拿回扣的医生并不多;而对于那些此前拿了回扣的医生,虽然短期“利益”确实受损了,但后面年薪制政策跟上来了,把他们以前需要冒风险拿的钱变成了正大光明的工资,也是重新评价了他们的劳动价值,给了他们尊严,谁会想偷偷摸摸地给药贩子“打工”呢?(调研资料编号:040801)

对于改革的效果,“三明医改”的“操盘手”詹积富给出了这样一组数据:2012年2月,三明市正式启动的医改第一个重要动作,就是将省第八批药品集中采购中标药品目录(三明片区)的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规,列为第一批重点跟踪监控对象。措施实施一个月后,原本一直刹不住的“医药费用猛涨”立马回落。当年5月,当我看到最新的统计报表时也吓了一跳,表格上赫然显示着“全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元”。这意味着什么?我粗略算了一下,一年差不多能节省下两个亿。果然,2012年底,三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。这让我和我们的医改团队看到了曙光,这也说明,我们找准了医改的核心症结——药[21]。

除了在医院和医生层面展开打击医药贿赂的工作以外,三明市还建立了药品生产(配送)企业黑名单制度,从供需两个方面进行治理,取得了立竿见影的效果。这给了“三明医改”的主导者们很大的信心和启示:可以从“药改”获取存量空间,从而推动整个改革。改革需要资源支撑,除政府新增财政资源以外,存量资源大有可为。

在此背景下,三明市的“药改”逐渐从打击医药贿赂向改革药品采购的机制层面深化。改革药品采购机制,就是实行药品限价采购政策,并严格执行“两票制”(3)“两票制”就是药品从出厂到医院入库,开两次票,实际上也就只能是药厂到经销商开一次票,经销商到医院再开一次票。“一品两规”(4)“一品两规”指的是一种药品只能有两个规格。和“药品采购院长负责制”,实行集中采购和集中配送药品。其中,最核心的是集中采购和“两票制”。

过去的药品采购是由医院分散采购,单个医院的药品消耗量有限,所以难以在药品市场上影响药品的定价,采购方没有定价权;而药品集中采购以后,22家公立医院的药品消耗量打包了,也就具有一定的市场规模,从而也使得采购方具有了一定的与药品生产或流通方讨价还价的市场能力,从而可以降低药品价格。另一方面,“两票制”能大大减少药品流通的中间环节,杜绝层层加价和层层盘剥的现象,从而最终降低药品价格。而之所以能够要求“两票”,与前面的集中采购有密切关系,本质上是重塑了药品流通市场。

总之,由于“三明医改”是在当地政府财政紧缩的背景下启动的,仅靠政府新增财政投入无法支撑起整个改革进程,药品采购机制改革是三明医改的突破口。通过“药改”释放出了大量的存量资源,为整个医改的进程提供了腾挪辗转的宝贵空间。由于药品在整个医药卫生领域的重要作用,“药改”成为三明市深化医改的重要组成部分。

五、医保改革:“三明医改”的平台再造

三明市在医保管理体制机制上的创新,为实现药品的集中采购、配送创造了组织条件。“三明医改”创造性地进行了医保管理体制上的创新,通过组建实体性的三明市医疗保障基金管理中心,将原本分属于不同部门的城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)体制转变成了统一经办的体制,整合了人、财、物资源,避免了浪费(5)尤溪县于2007年正式启动新农合试点,是三明市的第一个新农合试点。当时的新农合制度采取了县办县管的模式(县级统筹)。2009年,三明市又最先在尤溪试点进行城乡居民医疗保险制度的并轨,将新农合制度和城镇居民医疗保险制度合并,合并后称为“城乡居民医疗保险制度”。统一后的城乡居民医疗保险基金交由尤溪县人力资源和社会保障局统一管理;但基金仍分为新农合和城镇居民医保两项基金。到2010年,两项基金最终也合二为一。信息来源于尤溪县卫生健康局办公室工作人员,调研资料编号:040802。,提高了服务能力。

值得注意的是,三明市医疗保障基金管理中心的职能并不仅仅停留在统一经办服务上,这个机构更为重要的作用,在于它集中了全市22家公立医院的药品采购权和行业监督考核权,从而成为实施和推进各项医改政策的重要平台和有力抓手。

尤溪县卫生健康局某副局长和三明市医疗保障管理中心尤溪管理部的负责人介绍了三明医保的整合过程:

医改权力的整合不仅表现在一个副市长整合了原来四个副市长的权力,还在于医改相关政府部门的整合。其中,比较重要的政府部门有:市卫生局、人社局、市财政局、市发改局、市委编办、市物价局等。而涉及到医保基金管理权的政府部门,主要是卫生局管理的“新农合”和人社局管理的城镇职工医保和城居民医保。改革前,三明市的城镇职工医保基金连年赤字,运行压力很大,而新农合和城镇居民医保基金则总体上安全可控,没什么运行压力,其中新农合是大头;城镇居民医保“盘子”很小。城镇职工医保由市级财政兜底;新农合由各区县财政兜底。市财政压力大,拿不出更多钱了,于是希望下面各区县出手相帮,这是我们整合医保的背景。(调研资料编号:040801)

由于医保已经基本实现了全覆盖,这意味着,绝大多数医药总费用都是从医保里面支出。医保政策直接会影响到医院、医生和患者的行为。考虑到钱要从财政部门支出,我们将整合之后的医保放在了财政部门管理。首先是在县财政局其下设了一个办公室,我们一般叫“医管办”。后来这个办公室从财政部门独立出来,成为“三明市医疗保障基金管理中心”。最后在其基础上进一步组建了“三明市医疗保障管理局”。这个局“权力很大”,整合了多个部门的职能,不仅管医疗保险的经办业务,还管药品采购的价格谈判和医疗服务的价格制定。(调研资料编号:040902)

由此可见,“三明医改”对医保基金的整合不仅是业务上的整合,更重要的是进行了职能和权力的整合。詹积富曾多次提到,“医疗保障局”和“医疗保险局”虽然只有一字之差,但却有重大区别。“为什么叫‘保障’呢?我们认为基本医疗是全心全意为老百姓服务的政府必须提供的保障。”[31]这就使医保部门的职权超出了一般意义上的医疗保险范畴,为整合其他部门的相关职权提供了合法性。在此之前,旧医保部门仅限于为患者提供看病就诊以后的经济保险补偿服务,是一个纯粹的服务型机构,缺乏对药品采购、药品定价、医院的医事和药事服务定价等方面的市场和行政参与权;而改革后的新医保部门,通过将公立医院的药品采购权集中起来,获得了参与药品流通市场和药品定价的权力和机会,并具有了进行医疗卫生服务的定价权和价格调整权。

医保管理体制机制改革同时为医疗卫生体制机制改革和药品流通采购体制机制改革提供了组织基础,产生出了“一手托两家”的效果。詹积富也曾多次强调:“医保在整个医疗服务体系中,既连供方又连需方,是推动医改的‘主引擎’,紧紧抓住这个‘牛鼻子’,对传统医保体制进行整合优化,对有效解决医保制度分割、权责分离、‘三医’改革脱节等问题至关重要。”[21]从总体上看,“三明医改”基本过程包括两个方面:一方面是尽可能地挤压药品价格中的“水分”,另一方面则是要让医保制度具有可持续性,让患者得实惠、让医院可以正常运转、让绝大多数医务人员获得体面而又有尊严的收入,从而保障医疗卫生事业的基本秩序。而要实现后一方面的目标,需要投入更多的资源。其中,增量资源主要来自于政府新增的财政支持,存量资源则主要来自通过“药改”挤出来的“水分”。而新的医保制度的主要功能,就是搭建了一个将以上两个方面结合起来的平台,最终实现这一过程。

值得一提的是,2018年3月,十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定,组建了国家医疗保障局,作为国务院的直属机构。新成立的国家医疗保障局整合了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,原国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责。这个举措生动体现了地方改革创新实践对国家行政体制改革和医药卫生体制改革的影响,是在国家层面对“三明医改”创新医保体制机制的肯定。

六、医院改革:“三明医改”的深层探索

公立医院改革被认为是整个医改中最难啃的“硬骨头”,但它也是事关医改成败的关键,是整个“医改”的核心。与医药相关的政府行政体制机制改革、药品流通采购体制机制改革、医保管理体制机制改革归根到底都是为了深入推进医疗卫生体制改革服务的。这也体现了政府、学术界和社会舆论的一个基本共识,即“医务人员是医改的主力军”[32]。对此,尤溪县总医院的一位副院长说:

医改没有大多数医生的参与和拥护是不可能成功的。这是因为医改的成果最终是要体现在医生给病人看病开药的过程之中,来不得半点虚假。医生在医药卫生事业里面具有核心作用。医改之前,医院和医生普遍具有逐利性,其中主要有两个原因:一个是大环境,就是政府对卫生事业的投入不足,医务人员的劳动价值没有得到合理体现,这时候的逐利性有点儿不得已而为之的意味;另一个是小气候,医院之间、医院内部、科室之间、医生之间、医护之间等分配不公,这个小气候会进一步强化医院和医生的逐利性,导致医院管理混乱、医院内部矛盾重重、恶性竞争,甚至人性扭曲,并严重恶化了医医关系、医护关系和医患关系。小气候虽是由大环境引起的,但小气候有时候会造成更大更多的问题。在改革之前,医院里面最大的秘密是每个人的工资,改革后,医生的收入阳光化了,不用私下猜测了,也还了大多数医生一个清白。(调研资料编号:040901)

“三明医改”的主导者们认为,让医生获得合理报酬是实现医改目标的“根本落脚点和出发点”[23]64-65。只有医生的收入水平合理、有保障,能体现其劳动价值,保障其基本体面和尊严,他们才能够安心给病人看病,从而回归其作为医生的应然角色;他们不容易被其他利益俘获,药品才不会成为牟利的工具,最终使药品回归治病的基本功能。而医生回归看病角色、药品回归治病功能之时,正是公立医院回归公益性之日。詹积富指出:

医生因有处方权,是医院开方出售药品和卫生耗材的主要实施者,是医药代表攻关与实施药品回扣的重点对象。如果不解决医生收取药品回扣的问题,纵使通过取消药品加成切断医院与药品之间的利益链条,仍不能从根本上杜绝医生受药品回扣利益驱使而继续开大处方,继续帮医药代表卖药的行为。因此,如何让医生不开“回扣药”只开“良心药”,从“售药员”回归到看病的角色,是一个非常重要的课题,直接关系公立医院改革的成败。[23]66

为此,三明市依据党的十八届三中全会提出的“建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度”的目标要求,探索实施了公立医院分配制度改革,并从2013年的元旦开始,实行了“以医生年薪制为核心的薪酬制度”,从根本上改变了医务人员的激励机制和约束方式。从实践层面来看,三明市对于医务人员劳动价值的评价和承认是颇为友好的,他们根据医务人员的前期投入、职业特点和劳动强度,并参考国际惯例,确定了“医技人员工资水平应达到当地社会岗平工资的2到3倍,但不许突破”[23]76的基本原则。这个原则一方面高度肯定了医务人员的劳动价值,具有激励作用;另一方面也明确了一个上限,具有约束作用。在医生年薪的具体构成方面,主要包括基本年薪(档案工资)和绩效年薪两个部分。与此同时,三明市还明确了医务人员的薪酬来源主要来自财政和医院医务收入,将药品、耗材和检查、化验收入排除在外,从而切断了药品、耗材和检查、化验等方面的价格和收益对医生的不良激励;鼓励医生多看病,积极使用自己所掌握的技术,努力增加医务性收入。

由于医院院长在整个医院的运行过程中具有关键性的作用,因此,“三明医改”高度重视医院院长的相关制度建设,对医院院长的职责定位和薪酬制度进行了极具创造力的改革。在笔者看来,主要包括以下两个既有联系又有区别的创新:首先,实行比较友好的医院院长年薪制,高度肯定了医院院长的劳动价值和贡献;其次,医院院长的年薪由财政全额承担。这样一来,医院院长就从过去的整个医院的“当家人”,转变成为了政府的“代理人”。尤溪县总医院的一位副院长介绍了改革前后,“院长”角色的转变:

改革前,医院里从上到下、从院长到普通员工,都抱得紧紧的。由于是院长负责制,从工作关系上看,“饭碗”是院长给的,所以大家都得听院长的;但反过来说,院长的收入是来自大家的劳动,所以也可以说是大家养活了院长。对于当时的医药乱象,院长几乎都知道的。其中,有些是院长自己就参与其中,并获得利益;还有一些是院长睁一只眼闭一只眼,把医药贿赂和医疗腐败看作促进医院发展的润滑剂。客观上,医生拿回扣的同时,医院也有收入,在这种情况下,院长怎么可能严格执行政府的有关政策呢?没有了院长的支持,政府想要打击、治理医药乱象,只能是隔靴搔痒,难有成效。而在改革以后,院长的工资来源于财政,与医院的利益脱钩了,不再是“由医生养活的了”,利于院长更好地执行诸如规范医务人员的诊疗行为、打击医药贿赂和行业腐败等政策。而且,政府对院长年薪制标准制定得“很有诚意”,与之前冒着风险拿的收入相比,差距并不大,没有哪个脑子清醒的院长愿意冒风险了!(调研资料编号:040901)

在确立“政府主导”的基本原则之前,我国“市场化导向”的旧医改思维倾向于将医院等同于企业,并出台了以“放权让利”“只给政策不给钱”为主要特征的系列政策,在医疗卫生领域实行了较为彻底的院、所、站长负责制,医院的人权、事权、财权等高度集中在院长手上,政府和民众缺乏介入医院管理的有效途径和能力。在此背景下,由于面临着激烈的市场竞争压力,以公立为名的医院却萌生出了本位利益观念[3]103。医院日益“公司化”,即以自身利益最大化为根本目标。由于医院的权力集中在院长身上,故而责任和压力也主要集中在院长身上,医院的日常运转和发展、医院职工的利益都与其紧密相连,院长天然倾向于庇护职工,对某些行为视而不见,甚至有意包庇、掩盖,给医药卫生事业的治理造成了严重的阻碍。

通过改革医院院长的薪酬制度,“三明医改”将医院院长从医院这个具有复杂利益关系和社会结构的体系中独立出来,解放了院长,解除了院长的后顾之忧,进而使院长从医院的“当家人”角色转变成了政府代理人和政策执行者的角色。这个过程相当于代表老百姓利益的政府在医院这个高度专业和复杂的体系中打入了一个关键性的“楔子”,有助于对整个医院进行更加顺畅、有效的管理、监控、支配、考核、激励和约束等。换句话说,就是通过对政府与医院关系的调整,优化了治理体系,增强了政府对医院的治理效能。在此基础上,“三明医改”进一步强化了对医务人员诊疗行为的规范要求和监管力度,使之前很多已经出台但却难以很好落实的制度(如治理过度用药、过度检查的相关制度等)纷纷落了地,提升了医疗秩序及其效能。

总之,医疗卫生体制改革是“三明医改”的深层探索,其根本目标是要改变医院和医生的目标函数,使用的方法是实质性地改变医院与政府的关系,提升政府对医院的治理能力,并通过适当的激励和约束机制建设,引导医院和医生朝着公益性的大方向开展医疗活动。

七、小结与讨论:三医联动的机制及其深化

本文基于对三明市尤溪县的实地调查和研究分析,呈现了“三明医改”的初始动因和先决条件,分别探讨了“三明医改”中的药品采购机制改革、医保管理体制改革和医院管理体制改革三个方面的具体内容和意义。从中可以发现,“三明医改”找到了一个将“三医联动”的理念落地生根的方法和路径,从而使得药品改革、医保改革和医院改革有机地结合起来、联动起来,形成了强大合力和效力。

具体而言,“三明医改”首先以“药品改革”作为切入口或突破口,表现出典型的“存量改革”特征。这是因为,改革本来就肇始于地方财政难以支撑迅猛上涨的医药总费用和医保基金的亏空,故而当地政府缺乏为医药卫生事业投入更多新增财政资源的能力。在增量有限的情况下,只能通过向存量要空间、要资源。药品流通领域是导致医药总费用不合理上涨的重要环节,药价虚高和药品回扣等医药贿赂现象令人深恶痛绝。“三明医改”在挤压药品价格水分的过程中获得了进行“存量改革”的重要基础。

存量改革的一个非常重要特点是保证从药品改革中挤压的水分不流失到医药卫生领域之外,因为“三明医改”在“药品改革”的同时启动了“医院改革”,从而把从药品领域中挤出来的水分,转变成了对医院和医生等医务人员的劳动付出和价值的充分肯定和尊重,使得医务人员获得与他们的劳动价值相称、总体公平、体面而又有尊严的收入水平。这一改革的基本结果是使药品流通领域和医院里少数医务人员的不正当利益大大减少,减少的部分转变成了医院里大多数医务人员劳动付出后的阳光收入。而这个过程并没有给政府财政、医保基金和看病就医的老百姓增加新的经济负担,它只是在既有的利益总量中进行了结构上的调整,使原本无效或低效的资源得到了高效利用。最终促成了“药品回归治病功能、医生回归看病角色、医院回归公益性”的“三回归”目标。

而为了实现上述目标,“三明医改”的直接举措是通过“医保改革”搭建组织平台。由于我国已经基本实现了医保制度的全覆盖,医保基金成为了医药费用的主要来源,医保政策进而成为了医药行业的指挥棒和风向标。“医保改革”的核心是在将医保基金统一经办的同时也进行相关职能、权力的整合,其中最重要是药品采购权和医疗服务定价权。三明市的“医保改革”正是通过将医保基金和相关职能、权力整合到一个行政部门之下,从而为调整医药卫生领域的存量利益结构做了组织上的重要准备,克服了行政碎片化的弊病。由于这里的“医保改革”体现了行政体制改革的特征,故而需要以“政府改革”作为先决条件。而“三明医改”正是发生在当地对医药卫生事业的领导体制进行了大刀阔斧的改革之后,由此也说明了“政府改革”对于整个医改的重要意义。正是因为有了“政府改革”作为基础,“医保改革”才能得以顺利进行;而正是以“医保改革”的成果作为重要的组织平台,有力支撑了“药品改革”和“医院改革”的各自开展和相互联动,从而成就了“三明医改”。

换句话说,在“三明医改”提供的经验中,“医保改革”“药品改革”和“医院改革”是一体两翼的关系,其中“医保改革”是“体”,“药品改革”和“医院改革”是“两翼”。而“政府改革”则为“三医联动”持续不断地注入了强劲动力。没有“政府改革”,“医保改革”就会阻力重重;而没有“医保改革”的组织平台和支撑作用,“药品改革”和“医院改革”也就很难深入下去,更不可能实现联动。而“政府改革”的核心是提升了政府在医药卫生事业的治理能力,优化了医药卫生领域的治理结构,提升了医药卫生资源的使用效率。

当然,“三明医改”依然有待深化。“三医联动”的学理基础主要是将医药卫生事业看作一个系统。按照钱学森的说法,系统是指“由相互作用、相互依赖的若干组成部分结合而成的、具有特定功能的有机整体,而且这个有机整体又是它所属的更大系统的组成部分”[33]。医药卫生事业是一个庞大的系统,公立医院仅是其中一个子系统。前一阶段的“三明医改”在市县两级公立医院这个子系统中取得了比较好的效果,还应纵向触及到公立医院之下的基层医疗卫生事业,以及横向扩展到其他医疗卫生机构。进一步说,如何从“三医联动”转向“医防结合”,将是摆在医改前沿进程中的一个新课题[34]。