中心动脉压监测在高血压中的应用

曹璐 李亚祺 石琳

心血管疾病在城市及乡镇的死亡构成比中均排第一位[1]。高血压与心血管终末事件密切相关，血压控制不佳易引起多靶器官损害[2]。传统血压监测指标为外周肱动脉收缩压（SBP），是高血压诊断及管理的金标准。然而，主动脉到外周动脉的血压是持续变化的，主动脉收缩压实际上低于相应的SBP[3]。中心动脉压（CAP）能更直接反映心脏、肾脏和大脑等多数器官的主要动脉所承受的压力，具有更强高血压诊断和治疗的预测价值。CAP 在预测心血管不良事件方面更有优势，与靶器官损害及心血管风险联系更紧密[4-5]，抗高血压药对外周血压和CAP 产生不同的影响，根据CAP 作出的治疗决策可对高血压的诊断和管理产生重要影响[6]。

1 CAP的产生及测量

CAP 的压力波形由心室射血模式及动脉血管网的弹性和几何特性决定，其特征包括主动脉收缩压（CSBP）、主动脉舒张压（CDBP）、增大指数（AIx）、主动脉中央脉压（CPP）、心内膜下活力比（舒张期曲线下面积与收缩期的比值）等多种血流动力参数[7-8]。深入了解动脉状态及其对心功能的影响有助于识别心血管风险，加强对高血压的管理。

多种方法可用于评估CAP，每种方法都有其优势及局限性。使用漂浮导管直接插入心腔测量CAP 和使用压力传感器在升主动脉记录压力，可真实反映主动脉处血压值，但因其侵入性高、创伤性大、成本高等，在临床应用范围较窄，不适合作为常规方法使用。多种测量CAP 的无创设备和技术已被用于临床，这些方法都是将其他外周动脉部位所测得的压力波形，经转换公式估算并校准得出CAP 波形，具有无创、低成本、低风险、易操作等优势。多种无创检测设备已被验证与有创CAP 高度一致，在高血压的诊断及管理中有重要应用价值[9]。Gotzmann 等[10]对2 种无创评估CAP 设备（SphygmoCor XCEL 和Mobil-O-Graph NG）与心导管插入术所得CAP 进行对比，与有创测量相比，2 种无创设备检测的CSBP平均测量差异为5～6 mmHg，CDBP 平均测量差异为1～4 mmHg，2 种无创设备可准确评估CAP。但这些研究多局限于成人，无创设备在儿童及青少年中应用的可靠性尚无充分研究验证。KidCoreBP 研究使用无创CAP 测量技术测量儿童及青少年时发现，儿童及青少年的CSBP 可被高估[11]。此外，不同无创设备的估算及校准方法不同，导致CAP 检测的准确性受影响，且无创设备检测方法的参考标准尚未达成共识，数据可交换性差[12]。

2 CAP在高血压中的应用

2.1 监测血流动力学变化

脉压从中心延至外周呈逐渐升高趋势，这种生理性增大效益随着年龄的增加而减小，对于青年单纯收缩期高血压患者，外周血压不再是有效的预测心血管风险的指标[13]。在超重和肥胖的青年单纯收缩期高血压中，CSBP 与SBP 的差值更大[14]。Anglo-Cardiff协作试验[15]对10 613 名18～101 岁受试者的研究数据分析显示，有心血管危险因素的个体CSBP 比健康者高；70%的正常高值血压者的CSBP 值与1 期高血压患者相似，SBP 正常者，CSBP 不一定正常；随着年龄的增加，SBP 与CSBP的差值从20 mmHg 逐渐降低至7 mmHg。以收缩压升高为主要特点的高血压中，CSBP 正常而SBP升高的心血管风险相对较小，被称为假性高血压（sHT）[16-17]。Obrycki 等[18]对138 例青少年高血压患者进行1 年的随访，35%被确诊为sHT，青少年sHT 发生持续性高血压的风险与CSBP 水平直接相关，当CSBP 低时发生持续性高血压的风险相对较低，因此检测CAP 对青少年高血压的诊治有重要意义。

2.2 预测心血管终点事件

在调整心率、性别、年龄、体重指数、血糖、总胆固醇等心血管危险因素后，CAP 可独立预测心血管风险，在预测心血管事件以及心血管死亡率等方面优于外周动脉压[5,19]。CPP 与高血压患者心血管事件风险独立相关。比较820 例高血压患者与820 例非高血压患者CAP 差异，结果显示，CPP 是大血管硬化的独立预测因素，无论是高血压还是非高血压患者，CPP 越高发生心血管事件风险均增加，该结果在调整年龄、血压等后仍有意义[20]。CSBP 和CPP 与心血管死亡率和心血管不良事件独立相关，CPP＞50 mmHg 时，可预测不良心血管事件[21-22]。当肱动脉血压下降程度相同时，AIx 下降越显著，冠状动脉事件发生风险减低的程度也越明显[23]。

对40～79 岁社区人群的研究发现，CAP 水平高的人群ST-T 异常、左室肥厚等心脏亚临床器官损伤的发生率较普通人群高1.8～3.2 倍[24]。DeLoach 等[25]发现，青少年CSBP 与左室质量指数（LVMI）显著相关（r＝0.32，P＜0.01），CSBP 每增加10 mmHg，LVMI 会增加1.9 g/m2.7，在调整年龄、性别、体重等潜在混杂因素后，CSBP 仍与LVMI 有显著关联性。Litwin 等[26]发现CSBP升高的原发性高血压儿童（平均年龄约15 岁）的LVMI 较CSBP 正常组显著升高，ROC 分析发现，CSBP 的曲线下面积（AUC＝0.609 0）大于24 h收缩压（AUC＝0.584 1），提示CSBP 有助于评估高血压儿童左室肥厚风险。

钟萍等[27]对250 例＞60 岁的老年高血压患者CAP 与肾功能的关系进行研究，发现在一定程度内，CAP 与肾功能损害呈正相关，CAP 越高则肾损害风险或程度更高。Fujiwara 等[28]研究显示缬沙坦联合氨氯地平降低CAP 与微量蛋白尿降低相关，CAP 可能是高血压肾损害的重要影响因素。

2.3 CSBP与高血压诊治

抗高血压的药物治疗以降低外周动脉血压为评估疗效的基础，但肱动脉血压可能不是抗高血压药物对动脉血流动力学影响的最佳指标。研究2种不同的降压方案（阿替洛尔加或不加噻嗪类组和氨氯地平加或不加培哚普利组）对血流动力学指标的影响时发现，2 种降压方案对肱动脉压的降压效果相似，但是氨氯地平组能显著降低CAP[29]。另1 项评估阿替洛尔联合治疗疗效的研究发现，缬沙坦加或不加氨氯地平组的受试者与阿替洛尔加或不加氨氯地平组相比，2 组降低肱动脉压的效果相似，而缬沙坦加或不加氨氯地平组CSBP 相对阿替洛尔加或不加氨氯地平组显著降低[30]。J-TOP研究观察了144 例经过6 个月降压治疗后的高血压患者，治疗期间血压与尿蛋白/肌酐比值（UACR）和LVMI 的关系，发现UACR、LVMI 与CSBP 相关，而与SBP 无关[31]。

不同的降压药对心率、反射波增幅、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等产生不同的影响，对CAP 形成不同的降压效果。将CAP与肱动脉压同时应用于高血压管理，可在有效降血压的同时减少不良反应。Pucci 等[32]对β 受体阻滞剂对中心及外周血压的影响进行荟萃分析，纳入32 个治疗组，1 263 名参与者，结果证实β 受体阻滞剂降低CAP 的效果差于降低肱动脉压。1 项对80 例高血压患者进行的随机双盲研究发现，奈必洛尔与美托洛尔降低心率、肱压和平均动脉压的程度相同，然而在降低收缩压、舒张压、CPP 和左室壁厚度方面，奈必洛尔组更显著，因此，具有血管舒张特性的β 受体阻滞剂在抗高血压治疗中可能比传统的β 受体阻滞剂更具优势[33]。Rimoldi 等[34]研究发现，伊伐布雷定在降低心率的同时也引起CSBP 升高，从而抵消了降低心率为冠状动脉粥样硬化性心脏病带来的益处。

3 小结

CAP 在监测血压、预测心血管事件风险以及抗高血压治疗方面均有外周动脉压不可替代的优点。在青少年高血压患者中，CAP 可用于监测sHT、单纯收缩期高血压及其发展趋势，评估高血压靶器官损害的指标。同时监测中心和外周血压可有助于高血压患者选择更有效的抗高血压治疗方案。

越来越多的研究证实，CAP 的临床应用，有助于高血压诊断、治疗、预后判断等。然而将CAP测量适用于高血压临床管理仍有许多问题待解决。虽然已有一些研究建模结果得出了相似的CAP 阈值[35]，但目前仍没有关于CAP 检测阈值的指南，CAP 在临床的实用性仍受限。目前无创CAP 测量设备仅局限于成人应用，随着青少年高血压发病率的升高，无创检测CAP 在未成年人中的研究有待进一步开展。