肥胖对小儿外科疾病影响的研究进展

芦德智，徐青雨，王莹，佘坤昊，孟微

1.牡丹江医学院附属红旗医院小儿外科，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院小儿内科，黑龙江省牡丹江 157000

儿童肥胖已经成为全球、全社会严重的健康问题，更是全球关注的公共卫生问题。1997年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）首次将肥胖定义为疾病[1]，有研究预测到2030年，我国成年人肥胖超重率可达70%，儿童可达30%[2]。目前对儿童肥胖的重视程度越来越高，已经不单纯是身体健康问题，还涉及儿童的心理发育、社会功能等一系列问题，对患儿的身心健康造成极大威胁，严重影响患儿的正常生活、学习，给家庭也带来了沉重的负担。肥胖还严重影响着一些疾病的发生、发展，本文就肥胖对小儿外科相关疾病所造成的影响进行总结与分析。现结合近5年的相关国内外文献，以“肥胖”“儿童肥胖”“小儿外科”“阑尾炎”“Obesity”“Childhood obesity”“Pediatric surgical”等为主题词或关键词，检索中国知网、万方医学、PubMed等数据库，就肥胖对小儿外科疾病影响的研究进展作一综述。

1 肥胖的定义及分型

1.1 定义

肥胖是指体内的白色脂肪量（体脂）明显超过同龄、同性别非肥胖健康人群平均水平／参考值范围的状态[3]。肥胖不仅包括多余的脂肪组织，还包括身体脂肪的再分配、脂肪浸润、脂肪细胞的肥大以及间充质干细胞向脂肪形成的转移[4]。根据WHO推荐的以同性别身高标准体质量法对儿童肥胖进行判定，具体判定方法为同等身高、营养良好的儿童体质量为标准体质量（100%），±10%标准体质量的范围为正常，＞15%为超重，＞20%为轻度肥胖，＞30%为中度肥胖，＞50%为重度肥胖。也可采用体质指数（Body Mass Index, BMI）法进行判定，即BMI=体质量（kg）/身高平方（m2），结果≥28.0 kg/m2即可诊断为肥胖。

1.2 分型

根据体内脂肪组织分布部位可分为向心性肥胖和周围性肥胖；根据发生的原因分为单纯性肥胖（约95%）和继发性肥胖（约5%）[5]；根据肥胖伴发的疾病分为代谢正常性肥胖和代谢异常性肥胖；按严重程度分为轻、中、重度肥胖。韩国有学者研究显示，为了克服使用BMI分类肥胖的局限性，采用人体的三维（3D）测量方法进行肥胖分型，且准确率可达80%以上[6]。

2 肥胖的影响因素

肥胖是一种影响多个器官和组织的复杂慢性疾病[7]，根据目前研究认为，肥胖的影响因素主要包括遗传因素[8]、环境因素、精神心理因素、某种疾病、药物、缺乏对肥胖的认知、缺乏运动量、睡眠时间过长、无节制饮食等。其中肥胖有高度遗传性，遗传模式也具有多样性，双亲中有一方肥胖，子女肥胖概率可达40%～50%；双亲均肥胖，子女肥胖概率可达80%[9]。

3 肥胖对小儿外科疾病的影响

肥胖不仅可导致多种疾病，且对疾病发生、发展也有多种严重的影响。在儿童中肥胖可造成高血压、高血脂、儿童糖尿病、心脑血管意外[10]、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘等内科疾病[11]。儿童肥胖对外科疾病的影响亦十分严重，对骨骼系统、泌尿生殖系统、消化系统等小儿外科疾病的发生、发展、治疗和预后产生极大的影响。本综述就肥胖对小儿外科疾病的影响进行分析、总结。

3.1 隐匿性阴茎

隐匿性阴茎是指阴茎发育正常但隐藏于耻骨脂肪垫下，阴茎外观短小的一类疾病，也有称为隐藏阴茎或埋藏阴茎[12]。肥胖是隐匿性阴茎的一大诱因[13]，肥胖儿童由于会阴部皮下脂肪堆积过多，导致阴茎体大部分或全部埋藏于皮下脂肪层中，造成显露不良，加重隐匿性阴茎的外观。同时由于肥胖儿童体内器官均发生脂肪化，造成垂体促性腺激素释放减少[14]，进而导致雄激素分泌减少，儿童体内雄激素和雌激素水平失调，加重性器官的发育障碍，出现男性女性化，例如乳房发育异常、青春期男性特征发育迟缓、皮肤和发声细腻等。脂肪细胞内芳香化酶，即雌激素转化酶，能把体内雄激素转化为雌激素，进一步加重性激素水平失衡，因肥胖而形成恶性循环。肥胖还可以导致阴茎海绵体发育不良，阴茎短小，包皮堆积，严重影响外观。随着发育，若肥胖得不到控制会进一步加重性腺发育不良、性功能障碍等问题。肥胖儿童性隐匿性阴茎成形术和包皮手术时，由于皮下脂肪堆积严重，毛细血管丰富，术中、术后出血和渗血概率大，术后易造成血肿、感染等问题。同时患儿术后坐位或活动时容易造成固定的阴茎体回缩，影响手术效果及预后。

3.2 隐睾

隐睾症是小儿泌尿生殖系统常见的先天性发育畸形，是由于睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至正常阴囊位置[15]。虽然隐睾症是先天性疾病，但儿童肥胖后影响睾丸下降，甚至可加重隐睾。由于隐睾患儿出生后随体内雄激素水平的升高，部分患儿可经观察，患侧睾丸逐渐降入阴囊。而肥胖儿童血中雄激素与雌激素的比例失调，导致雄激素水平过低，影响睾丸下降，有时可导致睾丸发育不良甚至萎缩。会阴部及腹股沟区皮下脂肪堆积过多，在睾丸下降过程中造成压迫和阻塞，进一步影响隐睾的恢复。在临床查体时影响对睾丸的触诊，无法确切了解睾丸位置、大小及质地。肥胖对超声等辅助检查也会造成一定的干扰。通过手术治疗隐睾时，将睾丸牵引降入阴囊并固定。术后因肥胖患儿坐位和活动时加大睾丸回缩概率，影响术后效果。同时肥胖的外观使得术后的阴囊外观看似瘪陷，严重影响美观和阴囊发育，成年后造成心理负担。

3.3 小儿阑尾炎

随着饮食结构的变化、生活环境的改变、儿童免疫水平降低以及呼吸系统感染等影响，使小儿阑尾炎的发病率逐渐增高。儿童阑尾炎发病特点隐匿、不典型、变化快，一经确诊多较严重。对于肥胖儿童，由于腹壁、肠壁、大网膜脂肪分布多，神经反射不灵敏，痛感迟钝，回盲部较位置成人高[16]。早期发病时多无明显疼痛症状，容易给家长和医师造成误导。在就诊查体时，由于腹壁肥胖，触诊按压腹壁下陷幅度小。辅助超声和CT等检查时，由于脂肪堆积过多，显影欠佳等无法达到诊断效果，影响对疾病的判定[17-18]。肥胖儿童阑尾炎多较严重且穿孔率高[19]，儿童阑尾炎一经确诊应及时治疗，且多以手术治疗为主。常规麦氏点开放性手术因肥胖导致术野受限，术中出血渗血多，阑尾显露困难，影响操作。即使是腹腔镜微创手术可会因患儿腹壁肥厚，影响戳卡的置入，甚至戳卡长度不足、限制操作器械的活动范围。腹壁过于肥厚，会增加气腹压力及时长，增加CO2吸收入血的量。术中由于切口渗血流至镜头前，影响视野及操作。术后有因切口出血渗血、脂肪液化等造成感染、延期愈合等并发症。

3.4 运动系统疾病

肥胖儿童由于体型较大，体质量增加，导致行动缓慢，动作笨拙。且对下肢关节影响较大，对足弓压力大，走路久会出现足底疼痛不适，尤其在扁平足患儿中最明显。踝关节易损伤，韧带松弛，时常出现“崴脚”现象。过大的体质量使膝关节损伤最多见，尤其进入青春期的儿童，随着活动量和运动强度的增加，易致半月板、交叉韧带及侧副韧带、髌骨损伤等[20]。外伤后由于自身重量过大，发生骨折的概率比正常儿童高。长期关节磨损或创伤诱发骨关节炎、股骨头坏死机会增加[21-22]，同时有导致关节变形，重者膝内翻或膝外翻的风险。肥胖儿童脊柱承受压力大，易发生或加重脊柱侧弯、“驼背”等骨骼的变形。血液中三酰甘油水平高，对肥胖儿童有诱发静脉血栓的风险。

3.5 胆道系统疾病

肥胖儿童血液中胆固醇、三酰甘油水平高于普通儿童，血液黏稠度高，血液流动慢，易造成血液中的废物堆积、胆汁浓缩、排除异常等，患发胆囊炎、胆囊结石、胆管结石等胆道系统疾病，严重者可造成胰管阻塞诱发胰腺炎[23]。

3.6 脂肪瘤、脉管瘤等肿瘤

由于体内脂肪堆积，毛细血管多，血供丰富等特点，脂肪组织过度营养的不健康扩张过程中，细胞外基质过度积累[24]，脂肪积聚、纤维化形成瘤样结构；脂肪密度小、间隙大，利于脉管发育，使血管或淋巴管异常发育形成脉管瘤。以上瘤体虽然为良性肿瘤，但任其发展，可造成周围组织、器官压迫，影响外观或关节等部位的功能活动。骨髓中的脂肪细胞微环境已证明通过分泌因子促进多发性骨髓瘤细胞生长，肥胖不仅是多发性骨髓瘤发病的危险因素，而且还与骨髓瘤前体和骨髓瘤进展的风险增加有关[25]。

4 总结与展望

儿童肥胖率明显上升，对学习、心理、生活造成极大影响。对外科疾病的发生、发展、预后产生消极的影响。所以目前关于解决儿童肥胖问题已经成为全社会共同关注的话题，我国关于儿童超重及肥胖的控制目标：中国2020—2030年0～18岁儿童青少年超重和肥胖率年增长幅度在基线基础上下降70%[26]。WHO关于儿童肥胖委员会提出了有效的干预措施、健康的生活环境、健康教育的普及[27]，对解决儿童肥胖至关重要。意大利儿科学会关于儿童肥胖的共识声明中也报道，生活方式干预是治疗的第一步[28]。改善生活方式、改善不良饮食习惯、制订合理饮食计划，增加运动量，充足睡眠。必要时可以辅助药物治疗，尤其患有运动禁忌证的患儿，可以选择奥利司他或利拉鲁肽等药物治疗青少年肥胖[29]。对于生活方式和药物干预失败的儿童，在排除手术禁忌证后，可以选择代谢减重手术治疗[30]，但是儿童减肥手术的适应证必须遵循非常严格的标准[31]。因为肥胖对许多疾病造成严重影响，只有从根本上解决肥胖问题，才能进一步预防和减缓一些疾病的发生与发展。临床上治疗隐匿性阴茎、隐睾、胰腺炎等小儿外科疾病时，关键一点即嘱患儿及家属及时减重，避免病情进一步加重，并有利于恢复，从生物、心理、社会、经济和环境等方面综合治疗[32]。减肥仍然是对抗肥胖和相关疾病最有效的策略之一，肥胖得到控制和治疗，还可以减少小儿阑尾炎、胆道疾病、肠套叠等疾病的发生和加重，促进患儿康复。

因此，仍需进一步努力对肥胖的预防和治疗，并及时干预肥胖对外科疾病的影响。希望未来能够进一步研究肥胖的相关基因和调控机制，同时开发出新的减肥益生菌、治疗药物和技术，能够更好地解决儿童肥胖问题，减少肥胖对健康所造成的影响。