痤疮的化学换肤及光电治疗进展

徐传博，孟庆花，王忠茂

济南市章丘区中医院皮肤科，山东济南 250200

痤疮是一种发生在头面及胸背部的毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，其主要表现是面部出现粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等。因痤疮丘疹、粉刺，可挤出粉渣样物质，故中医称其为“粉刺”或“肺风粉刺”；随着病情的发展，面部胶原合成不足会出现萎缩性瘢痕，面部胶原合成过多则出现增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[1]。根据全球疾病负担组织2019年公布的中国痤疮流行病数据显示，我国痤疮患病率呈逐年上升的趋势。面部痤疮严重影响患者的容貌，且病程较长，常给患者带来较大的经济负担，引发患者焦虑、抑郁的负面情绪，这种不良情绪又会使痤疮皮疹进一步加重，形成负反馈。近年来随着皮肤美容技术的不断发展，各种光电技术应运而生，为痤疮患者的治疗和改善提供了更多方法和思路。

1 痤疮的发病机制

痤疮的发病与雄激素分泌失调、毛囊皮脂腺导管的堵塞、痤疮丙酸杆菌的感染等因素息息相关，雄激素在痤疮的发病和恶化过程中起着关键作用，可影响机体免疫状态，抑制机体的免疫反应；毛囊皮脂腺的角化异常，使上皮细胞和分泌的油脂排出不畅，堆积在毛囊皮脂腺口引发痤疮。痤疮丙酸杆菌通过释放各种酶，破坏皮脂腺导管周围组织，导致炎症扩散，还通过释放各种免疫炎症因子，加速痤疮恶化[2]。炎症过程贯穿痤疮发病的始终，整个痤疮发展过程可概括为：微粉刺-闭合性粉刺-炎症性丘疹-炎症后色素沉着-疤痕[3]。在痤疮愈合的过程中，胶原蛋白的合成和分解异常，在皮肤上会出现萎缩性瘢痕、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，严重影响患者的外貌。

2 化学换肤

化学换肤是治疗各种类型的痤疮、痤疮后萎缩性瘢痕以及痘印的常用手段。化学换肤的作用机制是将原有的皮肤角质层细胞间连接打破，促进新的细胞再生，加快皮肤角质层细胞的更新换代，使皮肤中的黑素细胞分布更加均匀，起到均匀肤色的目的[4-5]。根据化学换肤的作用深度可分为浅层换肤、中层换肤和深层换肤3种，浅层换肤破坏的主要是表皮层，中层换肤治疗深度可达真皮网状层上部，深层换肤可达真皮网状层中部。

痤疮的患病部位较为表浅故常选用浅层换肤的方式。最常用的化学试剂为果酸，在果酸中又以羟乙基酸应用最多，羟乙基酸分子量较小，渗透力强，易于中和，在临床应用过程中更为安全。水杨酸换肤主要应用于寻常型痤疮的治疗，水杨酸的成分具有缓控释的效果，所以作用时间更长，可以在皮肤内发挥长时间的抗菌、抗炎的效果，同时又能调节皮肤的角化功能，防止出现角化过度和角化不全的情况，可以很好地预防粉刺的发生[6]。

果酸换肤和水杨酸换肤具有表浅性、非创伤性的特点，临床使用较为安全。果酸换肤最常见的不良反应为刺痛、灼热，出现暂时性的红斑等；水杨酸换肤的不良反应常表现为干燥、脱屑，但大多都为轻症，经过恰当的护理措施都可很快消退。由于痤疮的病程较长，口服药物不良反应较多，患者的依从性较差。化学换肤作为一种安全的外治方法，患者进行治疗后未发现有明显的不良反应，且通过规律性的、安全规范的操作，可使患者看到皮肤的改善，患者易于接受。

3 光电治疗

3.1 红蓝光

红蓝光不会造成皮肤灼伤，是临床上较为安全、便捷的治疗痤疮的方式，可有效减轻痤疮患者面部的炎症反应。红、蓝光的作用机制略有不同，蓝光可激活痤疮丙酸杆菌的代谢产物卟啉，卟啉产生的自由基可导致痤疮丙酸杆菌失活，皮脂腺分泌的油脂也会随之减少，毛孔堵塞的情况也可得到改善。红光的主要作用是降低炎症因子的水平，从而改善皮肤的炎症反应[7]。有研究表明经过红光照射，血清中白介素-1、白介素-6、白介素-8等炎症因子水平可显著降低[8-9]。红光的穿透性很强，可照射到真皮黏膜组织层，线粒体内的多种酶在吸收红光后活性增强，促进皮肤的新陈代谢和修复。两者联合使用的效果优于单色光照射。红蓝光照射治疗对皮肤有一定的抗炎、止痒、镇痛、修复的效果，照射后不会产生色素沉着并可减少痤疮期的红斑和毛细血管扩张，治疗后瘢痕的形成率也会下降[10]。国外有研究表明红蓝光治疗寻常型痤疮的有效率可达到83%[11-12]，现为皮肤科较为常见的治疗痤疮的手段之一。

3.2 光动力疗法

5-氨基酮戊酸光动力疗法常应用于中重度痤疮的治疗上，毛囊皮脂腺单位是光动力疗法作用的主要靶点，5-氨基酮戊酸可穿透皮肤进入皮脂腺单元，在光的作用下产生大量活性氧，杀灭病原微生物的同时激活皮肤的免疫反应。现常用的光源有红光、蓝光及强脉冲光等。光敏性卟啉最大吸收光谱为409 nm，理论上410 nm的蓝光是最理想的光源，在对光敏剂进行照射后，通过酶促反应可最大程度地产生活性氧，但蓝光穿透性较差，故临床上不常应用。现临床上较常应用的为波长为630～635 nm的发光二极管红光。另外强脉冲光（Intense Pulsed Light, IPL）在临床上应用也较为广泛，可减少痤疮皮疹、红斑，促进胶原蛋白再生和组织修复[13]。虽然红光作为光动力疗法的光源时效果优于强脉冲光，但在治疗过程中，强脉冲光的产生的疼痛较轻，炎症性红斑及色素沉着的发生率也较低[14]，故患者的依从性更强。光动力疗法适用于传统疗法治疗无效的中重度及囊肿性痤疮患者，术后可能会出现红斑、水疱等不良反应。为了防止出现术后的光毒性反应，需要避光48 h。虽然光动力疗法在临床上有非常好的疗效，但是由于其价格昂贵、不良反应较多，这些缺点限制了其在痤疮治疗上的应用[15]。

3.3 强脉冲光

IPL或称为脉冲强光，是一种强度很高的光源经过聚焦和滤过后形成的宽谱光，其本质是一种非相关的普通光而非激光。IPL的波长在500～1 200 nm之间，是目前临床上应用最广泛的光治疗项目之一，是对皮肤损伤较轻的医疗美容技术，广泛应用于皮肤血管性疾病、皮肤色素性疾病以及改善皮肤的松弛粗糙状态，具有疼痛轻微，误工期短的优点，患者在临床上接受程度高。强脉冲光通过能量聚焦技术，将能量作用于皮肤真皮层皮脂腺，刺激卟啉产生单态氧，对痤疮丙酸杆菌有杀伤作用；作用于真皮的强脉冲光可促进胶原蛋白的再生，使皮脂腺分泌减少，故强脉冲光不仅可以减少痤疮再生，还能改善痤疮患者面部油脂分泌较多的烦恼，缩小毛孔，预防痤疮后瘢痕的形成。选择性的光热作用可以破坏扩张的毛细血管，减轻面部红斑；光调作用不仅发挥抗炎的功效，还可促进皮肤屏障的修复，减少痤疮后的色素沉着。有研究表明，强脉冲光治疗痤疮有效率可达90%以上[16]。强脉冲光有多种参数可供选择，医生可根据患者病情的轻重、色素基团的性质、深度及体积大小选择合适的脉冲时间、脉宽大小及波长，在临床上可操作性强，个性化的方式更能保证治疗的安全性，最大程度减少红斑、水疱的发生。

3.4 射频

射频（Radio Frequency, RF）将每秒变化＞10 000次的高频电流作用于皮肤使组织内的水分发生震荡，急剧的震荡会将电能转化为热能加热深层皮肤及皮下组织，其温度梯度是反向的，即表皮受高温影响较小，热能累积在深层组织内可引起细胞损伤，成纤维细胞加速工作产生更多的胶原蛋白来修复损伤细胞，该部位也会发生炎症反应、新生透明质酸沉积，对胶原蛋白和弹性蛋白进行重塑，填补凹陷区域。射频的这种作用机制被应用于痤疮后瘢痕的治疗上，有研究发现射频治疗痤疮后瘢痕3～4个疗程后可改善25%～75%。射频根据电极配置分为单极、双极和点阵模式。单极射频穿透深度最深，疼痛感最强，在使用前需外用麻醉药物或口服止痛药，有研究表明，在接受65～103 J/cm²剂量治疗1～3个疗程后，82%的患者活动性痤疮数量减少了75%，潜在性瘢痕的形成状况也得到了改善[17]。双极射频作用深度较单极射频表浅，但疼痛感较单极射频减轻，接受程度更高。点阵射频是通过点阵治疗头在皮肤上形成微孔，射频热量更容易向下传导，能量作用的深度和精准度都得到了提升，治疗后真皮毛囊和毛细血管周围的炎症因子数量显著下降，弹性蛋白增加，对于痤疮后瘢痕有良好的治疗效果。双极点阵射频对轻度痤疮瘢痕疗效优于中重度痤疮瘢痕。不良反应为轻中度的红斑和水肿，未发现有炎症后色素性沉着[18]。

3.5 脉冲染料激光

脉冲染料激光（Pulsed Dye Laser, PDL）最早是用来治疗毛细血管畸形，现在在皮肤科得到广泛应用，是用来治疗痤疮瘢痕的常见方式之一，它具有选择性的光热作用，以血红蛋白为靶细胞，通过对真皮层的微血管产生热损伤来促进成纤维细胞产生胶原蛋白，同时将受损的血管裂解和凝固，发挥抗炎作用并抑制血管内部异常细胞的增殖和活化[15]。脉冲染料激光的常用波长为595 nm和585 nm，治疗后可使皮肤内毛细血管数量显著下降，故也可用于治疗痤疮的炎症性红斑。有研究结果表明，每3周使用脉冲染料激光治疗一次痤疮瘢痕取得的效果最好，可有效降低瘢痕增生指数和VISIA评分，缩短患者的恢复时间[19]。对于痤疮瘢痕，通过口服或外用药物治疗效果较差，对患者的身体伤害也较大；脉冲染料激光效果好、不良反应少、患者的依从性也会增高。临床上常见的不良反应为一过性红斑、水肿、水疱等，故术后应及时给予患者冰敷治疗以减少不良反应的发生。

3.6 点阵激光

点阵激光主要是用来治疗痤疮凹陷性瘢痕的方式，主要是利用光热原理，使用微小光束对局部皮肤进行照射，产生点阵样排列的微小的热损伤区域，不会损伤周围正常的皮肤。点阵激光可分为剥脱性点阵激光和非剥脱性两种，当激光照射皮肤形成柱状的热变区域而不是真正的孔径时称为非剥脱性点阵激光（Non-ablative Fractional Laser, NFL），若形成真正的孔径则称为剥脱性点阵激光（Ablative Fractional Laser, AFL）。剥脱性点阵激光的代表是二氧化碳激光和铒激光，非剥脱性点阵激光的代表为1 565 nm非剥脱性点阵激光。剥脱性点阵激光的色基是组织中的水，靶组织为表皮细胞、胶原和血管，在治疗过程中能使部分表皮和真皮汽化、剥脱，激光照射后形成了三部分区域，内部的微剥脱区，中间的碳化层和外层的微凝固层。激光照射会使光热损伤区域的胶原蛋白再生和重塑，起到治疗瘢痕的作用。1 565 nm非剥脱性点阵激光的作用部位主要是真皮层，可以穿透含水量较多的瘢痕组织，其产生的热量只引起热凝固，不会产生热损伤，既能保持皮肤的完整又能促进瘢痕组织内成纤维细胞的损伤和凋亡，有利于瘢痕的治疗。有研究表明使用二氧化碳点阵激光治疗痤疮瘢痕，1次/月，4次为1个周期，治疗3个周期以后确有疗效。洪莉等[20]研究表明1 565 nm点阵激光可减轻患者治疗过程中的疼痛感，与光子嫩肤联合治疗痤疮瘢痕有效率可达92.86%。王艺淳等[21]研究表明两种类型的点阵激光对治疗痤疮瘢痕的有效率相当（P＞0.05）。剥脱性点阵激光治疗后可能会导致皮炎、面部红斑、感染等并发症，在治疗后要及时进行冰敷，嘱患者术后注意防水、防晒；医生在治疗过程中也应选择合适的功率、脉宽等参数，尽量避免出现并发症[22]。

4 结语

综上所述，光电治疗在痤疮皮损、痤疮后红斑、炎症后色素沉着及痤疮后瘢痕等方面有良好的治疗效果。各种光电治疗均有不同的适应证，应根据不同的痤疮表现和皮肤类型选择不同的光电治疗方式，甚至根据临床需要可选择多种治疗方式的联合以寻求更好的治疗效果。但也应注意各种光电治疗可能会产生的不良反应，在治疗过程中选择合适的参数，治疗后嘱托患者严格遵守各种注意事项以尽量减少不良反应的发生。