关于认知疗法在心理治疗过程中实施的研究综述

张龙真

摘要:认知疗法从上个世纪产生以来,经过百年的发展、完善,作为一种新兴的心理治疗方法已经成为当今主要的心理治疗手段之一。被用于治疗各种精神疾患。这种疗法致力于通过影响求治者的认知和行为来改变他们的不良认知,从而矫正适应不良的行为。本文从认知疗法的产生、发展、理论基础、认知疗法在实践中的实施等方面对该疗法产生、发展进行综述,并在此基础上对认知疗法的不足发表了自己的看法。

关键词:认知疗法;心理治疗;实施;综述

中图分类号:B842.1文献标志码:A 文章编号:1002—2589(2009)26—0033—03

认知疗法(Congnitive therapy)是一种新兴的心理治疗方法,于上个世纪六十至七十年代在美国产生。

所谓认知,一般是指认识活动或认识过程,包括信念和信念体系、思维和想象。由于文化、知识水平及周围环境背景的差异,人们对问题往往有不同的理解和认知。认知疗法就是根据人的认知过程、影响其情绪和行为的理论假设,通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知,从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法。自从认知疗法产生以来,经过多年的发展,已经慢慢的趋向成熟。今天,作为一种先进的心理治疗方法,这一疗法已被应用于各种心理和精神障碍的治疗,在心理治疗领域占有重要的一席之地。

一、认知疗法的产生与发展

用认知疗法治疗精神疾病是在心理学的认知革命早期出现的。

在上个世纪四十年代和五十年代,有一些心理学家指出,不是人的意识冲突,而是人的错误的认知过程导致了很多精神疾病。心理治疗师之一的朱力安·罗特(他在内部及外部的控制方面有很大的贡献)发明了社会学习法,这种方法是可以让病人重新思考自己不正确的观点和看法来达到治疗效果。这种方法给了埃伯特·艾利斯(美国最著名的临床心理学家之一、著名的性学专家)很大的启示和刺激。1955年,艾利斯开始实践他的“理性情绪法”(RET)。艾利斯是第一位主要的认知行为治疗师,被心理学界公认为是“RET之父及认知行为疗法的祖父”。

认知疗法在近几十年的发展极为迅速。认知治疗的队伍不断的得到壮大,理论研究和应用的范围不断补充和扩大,还涌现出了一大批的学者和治疗师。

虽然这种疗法在理论上至今尚无令人满意的分类,但我们还是能从大量的理论和临床实践的记载中总结出几种主要的疗法。主要有由维纳倡导和发展的动力认知治疗、马尔奈及阿恩科夫倡导的认知行为治疗、艾氏理性情绪疗、戈得夫雷特的系统理性重建法、贝克认知治疗和麦生保的自我指导训练与应激接种训练等。他们强调不同的重点,采用不同的技术,但有共同的原则:行为和情感是由认知作为中介的,适应不良性行为和情感与适应不良性认知有关。医生的任务是认出这些认知并提供适当的方法或学习技术矫正这些适应不良性认知。最终,由于适应不良性认知被矫正,心理障碍得以好转。

二、认知疗法的理论基础

有的文章指出,阿龙·贝克情绪障碍认知理论是认知疗法的理论基础。但我个人认为,阿龙·贝克情绪障碍认知理论固然奠定了认知疗法的理论基础,但从本质上来讲,他的理论与埃伯特·艾利斯理性情绪疗法的理论基础是相统一的。因此,在这里,我就将这两位学者的理论观点做一简单的阐述。

(一)阿龙·贝克情绪障碍认知理论

他的理论认为,心理问题“不一定都是由神秘的、不可抗拒的力量所产生。相反,它可以从平常的事件中产生,例如错误的学习,依据片面的或不正确的信息做出错误的推论,以及不能妥善的区分现实与理想之间的差别等等”。他提出,每个人的情感和行为在很大程度上是由其自身认识世界、处世的方式或方法决定的,也就是说,一个人的思想决定了他内心体验和反应。他的观点的出发点在于进一步确认了思想和信念是情绪状态和行为表现的原因。

贝克还论证说,抑郁症病人往往由于做出逻辑判断上的错误而自我谴责。一件在通常情况下很小的事情会被他看成生活已完全绝望的表现。因此抑郁症病人总是对自己做出不合逻辑的推论,用自我贬低和自我责备的思想去解释所有的事件。抑郁症和患有其他精神疾病的患者在认知范围的大小、内容和本质上都有歪曲,形成的看法往往也是固执和消极的。如有很多研究已经证实,情绪抑郁和非抑郁病人之间在对前途的期望、梦的内容、对想象情境的解释等方面都存在差异。

贝克的病理心理学认知模式已经广泛用于对焦虑障碍、恐怖障碍、偏执状态、药物滥用、性功能障碍和神经性厌食的理论分析,所有这些分析都是根据贝克的理论假设即在信息形成过程中产生的曲解和谬误导致了情绪障碍的发生。

(二)美国临床心理学家阿尔伯特·艾利斯于60年代创立的ABC理论,以及在此基础上发展完善的心理治疗体系

介绍认知疗法,美国著名心理学家埃伯特·艾利斯的ABC理论不得不提。他的“ABC”理论至今被心理学界奉为经典的理论之一。

他认为,人有其固有本性。人的先天倾向中有积极的取向,也有消极的本性,换句话说,人有趋向于成长和自我实现这样的内在倾向,同时也具有非理性的不利于生存发展的生活态度倾向,而且艾利斯更强调后一种倾向。正是这种非理性的生活态度,导致心理失调。他还归纳了人类常见的几种非理性的生活态度。比如倾向于进行畸形的思维(如强迫思维)、对他人的过分要求、夸大负性事件的危害性、自暴自弃、过分关注自身的机体的变化等等。人们的很多负性情绪就来自于人对自己所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点,而非来自事情本身。情绪和行为受制于认知,认知决定着人们的心理活动,只有纠正了人们的错误的认知,情绪和行为的困扰就会得到改善。

艾利斯将以上观点概括称之为ABC理论,A代表诱发事件(Activating events);B代表信念(Beliefs),指人对A的信念、认知、评价或看法;C代表结果即症状(Consequences)。艾利斯指出,并非诱发事件A直接引起症状C。A与C之间还有中介因素在起作用,这个中介因素是人对A的信念、认知、评价或看法,就是信念B。人总是带着或根据大量已有的信念、价值观、意愿、动机、偏好等来经验A。因此,对A的经验总是主观的,因人而异的,同样的A在不同的人会引起不同的C,主要是因为他们的信念有差别即B不同。总而言之,事件本身的刺激情境并非是引起情绪反应的直接原因,个人对刺激情境的认知解释和评价才是引起情绪反应的直接原因。因此,用D治疗(disputing)来影响B。只有认识偏差纠正了,情绪和行为困扰就会在很大程度上解除或减轻,最后达到E效果(effects),负性情绪得到纠正。

通过比较阿龙·贝克和艾利斯两人的理论见解,我认为区别在于:

第一,阿龙·贝克情绪障碍认知理论的出发点在于,认为人的情绪状态和行为表现是由人的思想、信念、及自身认识世界、处世的方式或方法决定的。这些方式或方法都是后天形成的。而艾利斯则强调,人生来就有非理性的、不利于生存发展的生活态度的倾向。当人们对在生活中遇到一些事件产生不正确的看法、观点时,这种倾向会被激活,进而影响人的情绪和行为。

第二,贝克致力于与当事人建立起合作气氛,以测试其认知的有效性。这一过程贝克称之为“合作式的经验主义”。他致力于说服当事人认定自己的某些信念是非理性的,当事人通过收集到的矛盾的证据,进而对自己的错误信念产生怀疑,从而产生疗效。这种方法旨在有意促进当事人去发现自己的教条主义与绝对性的思考方式,进而减少。

虽然各位认知疗法研究者的理论观点的侧重点有所不同,在进行实践的时候运用的手段也有所区别。但是无论怎样,他们都遵循一个共同的原则——主要着眼点放在患者非功能性的认知问题上,意图通过改变患者对已、对人或对事的看法和态度来改变、改善所呈现的心理问题。

三、认知疗法的实施

(一)重建认知结构是理论核心

在前面我们已经提到, “认知”是一个人对一件事或某对象的认知和看法,对自己的看法,对人的想法,对环境的认识和对事的见解等等。由于文化、知识水平及周围环境背景的差异,人们对问题往往有不同的理解和认知。例如:同样的一所医院,小孩可能依自己的认识和经验,把它看成是一个“可怕的场所”,不小心就会被打针;一般人会看成是“救死扶伤”之地、可帮其“减轻痛苦”;而有些老年人则可能把医院看成是“进入坟墓之门”。所以,关键不在“医院”客观上是什么,而是被不同的人认知或看成是什么。不同的认知就会滋生不同的情绪,从而影响人的行为反应。

因此,“认知疗法”强调,一个人的非适应性或非功能性心理与行为,常常是受不正确的认知而不是适应不良的行为。例如,一个人一直“认为”自己表现得不够好,连自己的父母也不喜欢他,因此,做什么事都没有信心,很自卑,心情也很不好。认知疗法的策略,就是在于帮助他重新构建认知结构,重新评价自己,更改他认为自己“不好”的认知,重建对自己的信心。其中,重建认知结构在认知疗法中占据首要地位。如何重建人的认知结构,从而达到治疗的目的,一直是各位学者们关心的问题。

艾利斯认为,经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念,是其产生情绪和行为的根源。因此,不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应,只有通过疏导、辩论来改变和重建不合理的认知与信念,才能达到治疗目的。梅钦伯姆(Meychenbaum)认为,人的行为和情绪由自我指令性语言控制,而自我指令性语言在儿童时代就已经内化,虽在成人期意识不到,但仍在控制人类的行为和情绪。如果自我指令性语言在形成过程中有误,则会产生情绪障碍和适应不良行为。因此,治疗应该包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。还有的学者指出,心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式,通过发现、挖掘这些思维方式,加以分析、批判,再代之以合理的、现实的思维方式,就可以解除患者的痛苦,使之更好的适应环境。

可见,如何有效的将患者歪曲的思维方式代之以合理的认知结构,克服盲目、错误的认知,是消除人们对事件的不良情绪反应,实现认知疗法良好治疗效果的核心问题。

(二)改变求治者的歪曲认知是技术核心

1.常见的认知歪曲的表现形式。贝克把人们在认知过程中常见的认知歪曲归纳为五种形式:

(1)任意推断:即在证据缺乏或不充分时便草率地做出结论,比如“我是无用的,因为我去买东西时商店已经关门了”。

(2)选择性概括:仅依据个别细节而不考虑其他情况便对整个事件做出结论,是一种瞎子摸象式的、以偏概全的认知方式。

(3)过度引伸:或称过度泛化,从一个琐细事件出发引伸得出结论。如“因为我不明白这个问题,所以我是一个愚蠢的人。”或“因为打碎了一只碗,所以我不是一个好母亲。”

(4)夸大或缩小:对客观事件的意义做出歪曲的评价,如“因为偶然的开玩笑,并无恶意地撒了一次谎,于是认为完全丧失了诚意。”

(5)走极端的思维:即要么全对,要么全错,往往把生活看成非黑即白的单色世界,没有中间色。如果求职失败,从而就产生:“我感到非常沮丧,因为没有什么地方再会聘用我了,我成为一个无用的人了。”

根据人们种种的认知歪曲的情况,认知疗法指出,常用的治疗技术就是改变求治者的现实评价。

2.改变求治者的现实评价,得到正确的认知。要帮助患者解决这一问题,一般分为四个步骤:

(1)建立求助的动机;此过程中,要认识适应不良的认知—情感—行为类型。病人和治疗师对其问题达成认知解释上意见的统一;对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。比如,可让求治者自我监测思维、情感和行为,治疗医师给予指导、说明和认知示范等。

(2)适应不良性认知的矫正;此过程中,帮助求治者去检讨他所持有的对已、对人以及对四周环境的看法,从中发觉跟主诉的问题有密切关系的一些“看法”或“态度”,并协助求治者去检讨这些看法或态度与一般现实的差距,指出其错误认知,使求治者发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。

(3)在处理日常生活问题的过程中培养用新的认知对抗原有的认知的能力;此过程中,要让求治者练习将新的认知模式用到社会情境之中,取代原有的认知模式。比如,可使求治者先用想象方式来练习处理问题;模拟一定的情境或在一定条件下让求治者以实际经历进行训练。

(4)改变有关自我的认知;在于此过程中,作为新认知和训练的结果,要求求治者重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。比如,在练习过程中,让病人自我监察行为和认知。

四、评述与总结

认知疗法对事实的验证都采用高度的结构性,使当事人在经验层次上能逐渐了解自己对真实的情境所做的错误的解释。主要是通过治疗师的解释、引导,从而让求治者明白,事件本身并无力量塑造我们,是我们对这些事件的解释才是关键。解释人们的困扰如何产生,及问题行为可以如何改善。认知疗法重视适应不良性行为的矫正,更重视改变病人的认知方式和认知—情感—行为三者的和谐。同时,它重视目前病人的认知对其心身的影响。

但是通过对认知疗法的了解和思考,我认为,认知疗法理论和实践中的确还有很多方面值得思考。

第一,虽然有些实践工作者强调建立默契,以及双方的合作关系,但艾利斯并不倾听当事人的历史,不鼓励他们详述求治者的经历,不重视当事人所喜欢的、当事人表示兴趣或关切等因素,认为这些并不是有效治疗的要件。而我认为,建立良好的治疗关系是导致当事人产生改变的核心条件。我很难想象没有同情心、了解、与关怀的情况下,有效的治疗能够出现。治疗不只是挑战与修正当事人的错误思考。

第二,认知行为治疗法认为,探索过去对当事人改变其错误的思考与行为的并无明显帮。该疗法并不充分地鼓励当事人去表达与探索其感受。我个人感到怀疑。我相信一旦当事人能表达出其感受的话,认知行为治疗法可以产生更好的疗效,因为当事人常能因此而再度地体验到过去的情感问题,并能加以突破。

第三,它们并不顾及潜意识因素。而我认为,意识状态下的精神分析只是冰山一角,如果当事人未能察觉他们在发展过程中的那些影响因素,他们又如何能真正地做出抉择或进行改变。同样的,过去的未尽事务与幼年的经验若能跟目前的功能行为联结起来,则能产生相当大的治疗力量。我认为,一些痛苦的幼年经验必须确认,以及加以突破之后,当事人才能摆脱那些因素的影响。

当然,以上是个人对这个问题的一些看法。毕竟认知治疗经过一百多年的发展,实践证明其还是一种非常有效、值得运用的方法。一般说来,求治者的主要问题如果是与非功能性的认知有关,则是根据异常认知而形成的,如对人的偏见、对自己的自卑、对事情抱有错误或消极的态度等等,均适合运用认知疗法来进行治疗。在临床上,认知疗法适应于各种神经症,但主要是用来治疗抑郁症,尤其是单相抑郁症(内因性抑郁症)的成年病人。但是要明确一点的是,认知治疗不是万能的,对于人类复杂的心理活动来说,没有一种十全十美的治疗理论与方法。心理治疗种类繁多,目前采用综合的心理治疗方法在心理治疗过程中已经占据越来越高的地位。这已成为当前心理治疗的一种趋势。

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(责任编辑/石银)