阿托伐他汀钙治疗颈动脉粥样硬化疗效观察

周 锐

河南固始县人民医院 固始 465200

颈动脉粥样硬化(CAA)为导致缺血性脑血管病的主要原因之一。血管内超声(IVUS)研究表明,他汀类药物可以延缓、阻止,甚至逆转动脉粥样硬化的进程。本研究采用病例对照的方法,对伴有CAA及血脂异常的脑梗死或短缺性脑缺血发作(TIA)患者给予阿托伐他汀和常规治疗,观察12个月后不同的干预措施对CAA以及脑血管事件发生的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 系我科室2007-04～2008-11住院的脑梗死/TLA患者92例,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并均经过颈部血管超声检查证实有CAA形成以及实验室检查有血脂异常。随机分为2组,阿托伐他汀组46例,男33例,女13例;年龄48～76岁,平均(68.6±7.3)岁。其中脑梗死38例,病程3～21d,平均(9.6±5.8)d;TIA 8例,病程1～12h,平均6h。颈部超声波证实两侧 CAA 28例,单侧18例。伴高血压37例,糖尿病 11例。常规治疗组46例,男33例,女13例;年龄38～79岁,平均(62.8±7.4)岁。其中脑梗死36例,病程2～15d,平均(9.5±7.6)d;TIA 10例,病程2～10h,平均6.5h。超声波示双侧CAA 27例,单侧19例。伴高血压37例,糖尿病9例。2组间性别、年龄、伴发疾病差异无统计学意义。入组者均排除伴全身感染、肿瘤、免疫疾病,以及肝、肾功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:2组患者均常规予以饮食以及生活方式的指导,并针对高血压、糖尿病予以常规的药物治疗,以及抗血小板、抗凝、中医活血化瘀、神经保护治疗。在此基础上,阿托伐他汀钙组给予以20mg,每晚1次。2组的疗程均为12个月。

1.2.2 颈动脉超生仪检查:所有患者分别与治疗前以及治疗后12个月分别用PHILIPS SONOS 5500型彩色超生诊断仪进行颈部超声检查,由专业人士操作。受检查者仰卧位,探头频率为10MHz,从长轴和短轴各切面测量颈动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分叉部,取最厚处记录为颈动脉内膜-中层厚度(IM T),将内膜局部隆起增厚、IM T≥1.1mm处定义为斑块。

1.2.3 血液生化指标测定:入组者在治疗前及治疗后12个月分别空腹采静脉血,胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平检测采用日本奥林巴斯Au-640全自动生化分析仪;免疫比浊法测定血清中C反应蛋白(CRP)含量。

1.2.4 随访:入组者与于治疗开始至于半年进行随访,记录脑血管事件(TIA、急性脑梗死)发生情况。观察治疗过程中的药物不良反应。

2 结果

2.1 各组治疗前后颈动脉IMT及版块面积的比较 见表1。治疗后阿托伐他汀钙组及其常规治疗组颈动脉IM T及其斑块面积较治疗前明显降低(均P＜0.05)。常规治疗组治疗前后颈动脉IM T及斑块的面积的比较差异无统计学意义。

2.2 各组治疗前后血CRP及血脂水平的比较 见表2。各组治疗后血清CRP水平叫治疗前明显降低(均P＜0.05),阿托伐他汀钙组的改善明显优于常规治疗组(均P＜0.05)。阿托伐他汀钙组治疗后TC、TG、LDL水平较治疗前明显降低;HDL水平较治疗前明显升高(均P＜0.05)。常规治疗组治疗前后血脂水平比较差异无统计学意义。

表1 各组治疗前后颈动脉IM T、斑块面积的比较 ()

表1 各组治疗前后颈动脉IM T、斑块面积的比较 ()

注:与治疗前比较,*P＜0.05

表2 各组治疗前后血CRP及血脂水平的比较 (,mmol/L)

表2 各组治疗前后血CRP及血脂水平的比较 (,mmol/L)

注:与治疗前比较,*P＜0.05

组别 n 时间 CRP TC TG LDL HDL阿托伐他汀钙组 46治疗前 4.6±0.54 5.63±0.77 1.84±0.58 3.26±0.48 1.23±0.77治疗后 3.1±0.23﹡ 3.76±0.58﹡ 1.22±0.23﹡ 1.86±0.23﹡ 1.65±0.82﹡常规治疗组 46治疗前 4.3±0.15 5.21±0.73 1.85±0.80 3.08±0.45 1.21±0.75治疗后 3.2±0.34﹡ 4.88±0.69 1.69±0.48 2.97±0.51 1.23±0.80

2.3 各组脑血管事件发生率比较 服药治疗的12个月中,阿托伐他汀组出现 TIA 1例(次),急性脑梗死 2例,脑血管事件发生率为6.5%;常规治疗组出现TIA 3例(次),急性脑梗死2例,脑血管事件发生率为10.9%。3组脑血管事件发生率差异无统计学意义。

2.4 不良反应 治疗过程中阿托伐他汀钙组出现2例肝功能转氨酶升高2倍以内,不良反应发生率为4.3%,停用阿托伐他汀钙组肝功能恢复正常,无肌酶升高等不良反应,也无明显胃肠道不良反应。2组不良反应发生率差异无统计学意义。

3 讨论

脑梗死的发生与CAA斑块密切相关[2],CAA斑块造成动脉管腔狭窄引起血流量减少或不稳定斑块自身破裂后脱落导致远端动脉阻塞是缺血性脑卒中的发病机制。脂代谢紊乱是CAA的关键因素,血液中的TC、TG、LDL水平升高,HDL水平降低,其中每一项指标的变化均具有致动脉粥样硬化作用。另外CRP不仅是重要的炎性反应的标记物,也是致颈动脉粥样硬化的因子。近年来的研究[3-4]证实炎性反应在动脉粥样硬化尤其不稳定斑块发生、演变、破裂过程中起重要作用。炎性细胞如单核巨噬细胞可以聚集在斑块周围,释放大量的炎性细胞因子,对血管内皮产生损害,引起血管平滑肌增殖,脂质堆积。因此,抗动脉粥样硬化形成或者对已形成的动脉粥样硬化斑块予以干预性治疗,可以有效降低脑卒中事件的发生。

甲基戊二酰辅酶A还原酶TC生物合成中的限速酶,阿托伐他汀钙是此酶的抑制剂。阿托伐他汀钙通过抑制甲基戊二酰辅酶A还原酶,抑制内源性TC的合成,从而降低血TC水平;同时诱导细胞表面LDL受体数目增加,从而增加了由受体介导的LDL的分解代谢以及血清中LDL的清除。他汀类药物除能降低血TC、LDL水平外,还具有升高HDL水平、抗氧化、抗炎、延缓动脉粥样硬化、增加血管内皮祖细胞的增殖作用[5],主要机制是影响血管内皮一氧化氮酶(eNOS)的生物过程。实验[6]表明,给予eNOS抑制剂可以减少一氧化氮(NO)的合成,促进动脉粥样硬化进展并增加脑卒中的发生概率。他汀类药物可通过多种途径使eNOS表达上调,增加NO的生物合成和生物利用度,防止自由基级联反应的启动,因此能延、逆转CAA,增强斑块的稳定性,并能使IM T变小。本研究结果显示,治疗后阿托伐他汀钙组及常规治疗组除血脂与CRP水平有明显改变外,颈部动脉斑块面积已有明显减少,IMT下降,治疗前后比较差异有统计学意义(均 P＜0.05)。

本研究结果同时也提示阿托伐他汀钙患者12个月内脑血管病事件的发生率为6.5%,低于常规治疗组(10.9%),但是2组间脑血管病事件的发生率相比差异无统计学意义。在本研究过程中发现阿托伐他汀钙组2例有明显药物不良反应,可能与病例样本较小、观察时间较短有关。将进一步跟踪药物的不良反应。

阿托伐他汀钙应用具有减轻CAA以及降低血清CRP水平的作用,并能改善血脂代谢异常,显示其在缺血性脑血管病二级预防中的应用前景。脑梗死和TIA患者服用阿托伐他汀治疗后,脑血管事件的发生率有下降趋势,值得进行更大样本和延长观察时间进一步研究。

[1]刘恒芳,杨期东,李新华,等.颈动脉粥样硬化斑块 ABCA1表达及阿托伐他汀钙干预的影响[J].中风与神经疾病杂志,2007,24:199.

[2]刘亚平,张莹,王从旭,等.脑梗死与动脉粥样硬化斑块的相关分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2:153.

[3]Li JJ,Fang CH.Creative protein is not only an inflammatory maker but also a direct cause of cardiovascular disease[J].Med Hypotheses,2003,62:49.

[4]廖耿,黎朝茂,汪先娣.脑梗死血清C反应蛋白水平与脑梗死复发的关系[J].临床神经病学杂志,2008,21:36.

[5]谢坚,章成国.他汀类药物预防缺血性脑卒中的评价[J].临床神经病学杂志,2005,18:471.

[6]刘俊艳,沈宏锐.阿托伐他汀抗动脉粥样硬化的分子机制研究[J].脑与神经疾病杂志,2006,14:99.