中医药治疗前部缺血性视神经病变疗效观察

陶荣三 陈 鹏 秦玉枝 杨潇远

郑州市第二人民医院眼科 郑州 450006

前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管小分支发生缺血,致使视盘发生局部的梗死。它以突然视力减退、视盘水肿及特征性视野缺损(与生理盲点相连的肩形缺损)为特点的一组综合征[1]。本病为中医眼科的目系疾患,视力急降者属于“暴盲”范畴,视力下降程度较轻者属于“视瞻昏渺”的范畴,后期继发视神经萎缩者属于“青盲”的范畴。笔者在2007-06～2008-06对应用激素药物疗效欠佳的AION患者26例(33只眼)采用中药治疗取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取曾应用激素治疗但疗效欠佳,停药在1～2周以上的前部缺血性视神经病变患者26例(33只眼),男18例,女8例。年龄43～70岁,平均57.7岁;双眼发病者7例,单眼19例。伴全身疾病,高血压13例,糖尿病5例,高脂血症3例,无明显全身病者5例,发病时间最短 14d,最长2个月,平均23d。

1.2 诊断标准 中老年患者,突然发病,视力下降,眼底表现为轻度视盘水肿,色泽变淡,边界模糊,有时可表现为一眼视盘水肿,另一眼视神经萎缩;视野缺损与生理盲点相连的象限盲或水平或重直偏盲,但不以正中线为界[2]。FFA早期可见视盘区域性低荧光或充盈迟缓,其周围脉络膜血管充盈缺损或迟缓,造影后期病变区荧光素渗漏。视神经萎缩者视盘持续低荧光。

1.3 治疗方法 在治疗前做头颅CT检查,排除颅内占位性病变。每个病人均以生理盐水250ml加入灯盏花素注射液50mg静滴。1次/d,10d为1疗程,需要继续用药时中间休息3d,连用2～3个疗程。伴高血压及糖尿病者对症治疗,所有病例均不用激素及西药扩血管剂。

根据临床表现辨证论治。26例分为以下3型:(1)阴虚阳亢型12例,视力下降伴头晕头痛、耳鸣耳聋,口干咽燥、五心烦热、腰膝疲软、舌红少苔、脉弦细数。大多伴高血压动脉硬化。多由年老体弱肝肾不足精血不能上荣于目,目络空虚,目系失养神光不能发越;或由阴虚阳亢阴不制阳,阳亢阻络致使玄府闭塞,目系缺血而神光衰微。治以滋阴潜阳,活血通络,方用镇肝熄风汤加减,当归、白芍、麦冬、玄参、牛膝、生牡蛎、菊花、白蒺藜、丹参、珍珠母、石决明。(2)气滞血瘀型10例。视力下降伴烦燥、易怒,或心情抑郁不舒,头晕目胀、胸胁胀满、口苦咽干、夜寐欠安、舌红脉弦。多由情志抑郁,肝失疏泄,气滞血瘀,目络雍滞、玄府闭塞目系供血不足精明失用,而致本病,治以疏肝解郁,行气活血,方用丹栀逍遥散加减,当归、白芍、赤芍、柴胡、银柴胡、茯苓、丹皮、栀子、薄荷、川芎、葛根、郁金、石菖蒲。(3)气虚血亏型4例。视力下降伴头晕乏力、少气懒言、面色无华或萎黄,纳呆便溏,或腹胀喜热食,或有失血病史,舌质胖嫩有齿痕,脉弱。多由脾胃虚弱、气血生化失源、血虚气弱血行涩滞致使目中玄府闭塞目系失养所致。治以补气健脾,养血通络,方用八珍汤加减,黄芪、党参、太子参、当归、白术、熟地、川芎、茯苓、葛根、甘草、路路通、鸡血藤。以上各型视盘水肿者加车前子、茺蔚子、泽泻;盘周出血者加三七、白茅根。水煎服,1剂/d,每半个月为1个疗程,连服2～4个疗程。该病晚期视神经出现萎缩迹象时用益气聪明汤(人参、黄芪、升麻、黄柏、蔓荆子、赤芍、甘草、葛根),其中葛根剂量可加大至每剂 100～150g[3]。

2 结果

2.1 疗效标准 参照中医病症诊断疗效标准,以远视力为主判断疗效,屈光不正者以矫正视力统计,并对照复查视野。随访最短4个月,最长1年。治愈:视力恢复正常,视野缺损消失,并恢复正常。显效:视力提高4行以上视野暗点明显缩小,如视野由无法测试变为束状或扇形缺损,半侧缺损变为束状缺损。有效:视力提高2行以上,视野暗点缩小,如由无法测试变为半侧视野缺损,半侧的缺损变为扇形缺损或扇形变为束状缺损。无效:治疗后视力无改变或下降,视野无变化者。

2.2 疗效 基本治愈1只眼,显效17只眼,有效13只眼,无效2只眼,总有效率93.9%,治疗前后视力变化情况见表1。经配对检验差异有统计学意义(P＜0.01),除1例视野无改善外,其他各眼视野均有不同程度改善。5例恢复正常,治疗前后视野变化情况见表2。

表1 治疗前后33只眼视力变化情况

表2 治疗前后33只眼视野变化情况

3 讨论

现代医学认为视盘主要由后短睫状动脉供血,所以,凡是可以产生睫状动脉狭窄、闭塞,或使视盘灌注压降低的病变,均可造成视盘缺血。其局部亲和因素是小的视盘(小的杯盘比),全身亲和因素是糖尿病和高压血、动脉硬化[4]。病至后期,常出现视神经萎缩。治疗在于及时给以大剂量皮质类固醇药物的同时配合血管扩张剂,降眼压药物、维生素B族及神经营养药物等[5]。大剂量激素能减少视盘水肿,促进渗出吸收[6]。但本病多见于中老年人,多伴有高血压,动脉硬化和糖尿病。大剂量长期激素治疗常引起不良反应,为此我们对于那些激素治疗效果欠佳者采用中药辨证治疗。

中医学认为本病的基本病机是玄府闭塞、目络空虚、目系供血不足,治疗的关键在于解除目系缺血状态。上述方剂中的药物当归、丹参、川芎、葛根、郁金、薄荷、路路通、车前子、茺蔚子等大都属于活血化瘀、行气通络、利水消肿类中药,对于治疗目系缺血起着重要作用,现代研究证实这类药物具有扩张血管消除水肿改善微循环,提高组织供血,抗缺氧,促进细胞代谢作用。在治疗的主药中可适量加入黄芪、甘草等药,既可补气扶正固本改善或调节机体免疫功能,又可减轻和消除激素药物的不良反应。

灯盏花素,又叫灯盏细辛,是从灯盏花中经提取、分离、精制而来。动物实验、药理及临床研究显示,其具有改善血液流变性,提高血红蛋白与组织之间的氧交换,改善缺血组织对氧的利用,使缺血的周边组织含氧量增加,改善微血管循环作用[7]。中医上具有活血化瘀、通经活络、消炎止痛的功效。目前临床上主要用于缺血性心脑血管疾病,眼科方面灯盏花素具有扩血管增加局部供血促进视网膜上渗出物吸收、活血化瘀和加快眼底出血的吸收。同时灯盏花素有保护视网膜色素细胞和保护视神经的作用[8]。所以近年来该药多用于缺血性眼病的治疗。

我们认为治疗该病特别是对激素治疗无效的病人只要结合每一患者的全身病证进行个体化辨证论治标本兼顾,做到辨病与辨证的统一,大多能取得较好疗效。我们在研究中发现本疗法对改善患者眼部血液循环,解除组织缺血缺氧起到积极作用,能使视盘水肿消退,视力提高,视野扩大,且无不良反应,是治疗AION的理想疗法之一。

[1]惠延年主编.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1980:185.

[2]孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京:人民军医出版社,1998:583.

[3]黄叔仁,张晓峰主编.眼底病断诊与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003:73.

[4]刘家琦,李凤鸣主编.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1984:3079.

[5]李风鸣主编.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:3079.

[6]杨景存,曹木荣,彭广华主编.视神经病学[M].郑州:河南科技出版社,1996:73.

[7]常乐军.灯盏细辛联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(9):120-121.

[8]杨锦南,胡世兴,林少青,等.葛根素和灯盏花素对大鼠视网膜变性的保护作用[J].中国中医眼科杂志,2003,13(4):188-191.