中西医结合治疗急性重型脑卒中32例临床观察

郎立和 李立胜

1)河南济源市妇幼保健院 济源 454650 2)河南济源市肿瘤医院 济源 454650

我们在现代医学常规治疗的基础上,早期辨证使用自拟通腑豁痰开窍方,往往能迅速改善病况,既减少了并发症的发生,又能显著提高神经功能康复率,收到良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择 所有病例均为我院住院的急性重型脑卒中患者。选择于发病后72 h入院,伴有意识障碍,且依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准,神经功能缺损程度评分30～40分64例患者,随机分为 2组,治疗组32例,男22例,女10例;年龄(60±6.8)岁。脑出血 13例,蛛网膜下腔出血2例,脑出血并脑梗死1例,脑梗死15例,脑栓塞1例;意识障碍程度:重度6例,中度18例,轻度8例;平均神经功能缺损程度评分37分。对照组32例,男20例,女12例;年龄(61±6.1)岁;脑出血 12例,蛛网膜下腔出血2例,脑梗死16例,脑栓塞2例;意识障碍程度:重度6例,中度16例,轻度10例;平均神经功能缺损评分36.9分。2组一般资料及病情相似,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 全部病例为发病2周内的重型脑卒中患者,神经功能缺损程度评分30～40分,符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]。并经头颅CT或MRI证实为脑卒中。符合国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断及疗效评定标准》[2],且符合痰热腑实证型。

1.3 排除标准 (1)脑卒中恢复期(2周以后)和后遗症期;(2)脑干、小脑卒中;(3)并发严重心、肺、肝、肾功能衰竭;(4)发病前有支气管炎,肺部感染等疾病,消化性溃疡等肠道出血性疾病;(5)入院后24 h内病情急剧加重,神经功能缺损程度评分＞40分。

1.4 治疗方法 2组均给予西医常规治疗,包括:保持呼吸道通畅、吸氧、脱颅压、降血压、预防感染,预防应激性溃疡,维持水、电解质、酸碱平衡,营养支持,静滴胞二磷胆碱0.75～1.0g/d,醒脑静注射20mL/次,2次/d。此外,缺血性脑卒中:静滴川芎嗪80～12mg/d 及皮下注射低分子肝素钠4250 U/12h,鼻饲阿司匹林100mg/d;出血性卒中、若出血量超过80mg或脑室出血铸型,则给予颅内血肿微创清除术等外科治疗,2周为1个疗程。治疗组在上述常规治疗基础上加用通腑豁痰开窍汤鼻饲。处方组成:大黄(后下)15～30g,芒硝(另包冲服)12g,天竺黄15g,郁金15g,石菖蒲30g,胆南星15g,全瓜萎15g,三七12g。服用方法:天竺黄、郁金、胆南星、石菖蒲、全瓜萎、三七先煎20min,大黄(后下)煎5～10min,取计250mL,芒硝冲入药汁中,分2次鼻饲,2周为1个疗程,治疗期间严密观察生命体征及各种并发症情况。

2 结果

2.1 疗效评定标准 体征评分和疗效评定按全国第四届脑血管病学术会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”[2]评定。体征评分在治疗前及治疗后2周各评定1次。

2.3 2组患者临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.4 2组治疗前后神经功能缺损程度评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后神经功能缺损程度评分比较

2.5 2组并发症比较 治疗组依次为:肺部感染5例,应激性溃疡出血3例,泌尿感染3例,颅高压1例。对照组依次为:肺部感染12例,应激性溃疡出血6例,泌尿系感染3例,颅高压2例。2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.6 2组病死率比较 治疗组9.38%,对照组21.88%,2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组死亡3例,其中有2例死于肺部感染引起的呼吸循环衰竭,1例死于颅高压;对照组死亡7例,其中4例死于肺部感染引起的呼吸循环衰竭,2例死于应激性溃疡出血,1例死于颅高压。

3 讨论

现代医学认为,卒中引起的SIRS/MODS中,呼吸与胃肠道功能障碍最常见,尤其胃肠道是机体应激时中心器官之一,作为人体内最大的“免疫器官”、“储菌库”和“内毒素库”,不仅是SIRS的靶器官,也是MODS始动器官,是炎症介质扩增器。急性脑卒中时,下丘脑受损,植物神经功能紊乱,胃肠蠕动受抑制,加上卧床不动及大量脱水剂应用等因素,造成胃肠道动力障碍,这将进一步加重脑卒中病情发展;如腹压增高,加重高血压和颅内压升高;影响消化吸收,出现营养障碍;影响内毒素等有毒物质排泄;大便干燥、排便努挣,易诱发脑出血。此外微生态紊乱,促进肠源性内毒素和细菌移位及消化道反流误吸等引起呼吸系统、泌尿、胆道系统感染及功能障碍。消化道黏膜屏障酸碱度改变,胃肠黏膜变薄,导致应激性溃疡出血等。因此胃肠道作为最早、最易受累的器官之一,影响卒中预后[3],早期改善胃肠功能,不仅能增加营养吸收、预防应激性溃疡发生,还能有效预防呼吸、泌尿等系统感染发生,因此治疗脑卒中引起胃肠功能障碍是治疗脑卒中并发SIRS关键,为中医药治疗提供切入点。现代中医认为:重型中风急性期阳火亢盛、使痰热互结,火热内炽,消烁津液,胃肠燥结,腑气不通,形成痰热腑实证,常表现为患者神志昏蒙,数日未大便,发病后舌苔由薄白渐变为黄燥,而后痰诞壅盛,腹胀满,燥屎内停,脉弦滑。六腑以通为用,以降为顺,腑气不通则浊气上犯,痰蒙清窍,脑神失于清养,造成患者意识障碍,出现中脏腑之证。早期几乎为闭证,痰浊瘀血腑实为基本病邪。如邪实早去,则转为中经络之证,若邪实过盛或闭窍日久则易转为脱证,及至死亡。现代医家重视中风腑实证,针对痰热腑实证而施以通腑祛痰治疗。一可使腑气通畅,气血得以敷布,以通痹达络,促使半身不遂好转;二可使阻于胃肠的炎热得以解除,浊气不得上扰心神,克服气血逆乱,而防止内闭;三可急下存阴,以防阴动于内、阳脱于外,致发变证。通腑豁痰开窍方中大黄:泻热毒,破积滞既可活血化瘀,又能凉血止血,有止血不留瘀优点;全瓜萎、胆南星、天竺黄、化痰通腑泻热,釜底抽薪;郁金、石菖蒲化痰开窍、有醒脑之功,配三七祛瘀活血止血。现代药理证实,大黄、芒硝等能直接灭活内毒素,抗肠道革兰氏阴性杆菌,防止肠道内毒素及细菌移位,增强血浆及胆汁灭活内毒素的能力,减轻肠、肺、肝、肾等器官病理改变,从而保护肠屏障,减轻全身炎症反应,促进机体康复。其作用主要特点是通里攻下,荡涤肠胃,使肠道细菌和内毒素排出体外,减少肠道内毒素、细菌移位及由此而引起的继发反应[4]。本组临床观察表明,重型脑卒中死亡主要原因为卒中相关并发症,感染是主要杀手。从2组比较来看,中西医结合组的并发症、病死率均明显低于对照组。之所以能有效降低并发症、病死率,就是因为中药在预防疾病转化方面起重要作用,同时也是有效治疗的促进因素[5]。因此,早期联合应用通腑豁痰开窍法干预急性重型脑卒中,目的在于“既病防变”预防和治疗SIRS/MODS,从而减少并发症,减少神经功能损伤,提高康复率,减少致残率及病死率。

[1]徐鹏.SIRS在MODS并发症中的意义[J].医学新知杂志,2006,16(2):106-108.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病的诊断标准[J].中华神经科杂志,1996,29(26):279.

[3]王硕,齐文升.从治未病探讨通腑祛痰法治疗中风[J].中国中医药信息杂志,2009,16(7):87-88.

[4]曹书华,王今达.大承气汤在多脏器功能障碍综合征治疗过程中免疫调节作用[J].中华创伤杂志,2004,20(12):720-723.

[5]吴东阳,刘威.中西医结合治疗椎基底动脉供血不足的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):156-157.