脾胃学说在肿瘤临床中的应用＊

罗 毅

(南京中医药大学，江苏 南 京 210029)

脾胃学说源于《内经》，经历代医家不断丰富和发展。李东垣是金元时期著名医家，所著《脾胃论》一书，奠定了中医学脾胃学说理论体系的形成。他认为“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之由生也”。在《兰室秘藏》一书中云:“推其百病之源，皆因饮食劳倦而胃气元气散解，不能滋养百脉，灌溉脏腑，卫护周身之所致也”，对后世影响深远，成为临床辨证治疗的指导思想。在肿瘤临床中，脾胃学说亦有重要的指导意义。脾胃的每一生理功能失调所发生的病理变化均与肿瘤疾病息息相关，故调理脾胃在肿瘤临床中显得尤其重要。本文即以脾胃的生理功能为纲，阐述其发生病变时与肿瘤疾病的病因、病机、诊断、治疗、预后之关系，裨使脾胃学说在肿瘤的治疗中广开思路。

1 脾喜燥而恶湿

恶性肿瘤因于湿邪为患者甚多。凡禀赋素弱、饮食不节、劳倦过度皆可使脾失健运，水湿内停，酿成内湿。若地居卑湿、坐卧湿地、水湿浸渍、雨后湿蒸等，亦可致湿邪自外入内，内外之湿相引，湿邪虽有内外之别，而内湿尤关紧要。湿邪侵袭，其性重着、黏滞、下趋，滞碍气机，或从热化，湿热胶结，烁灼津血，造成经脉郁阻，气血运行不畅;或从寒化，既伤卫阳又损营阴，以致经脉窒遏、血络瘀而不畅。脾失健运，脾为湿困日久进而食积、气滞、血瘀、湿聚，火炎、痰郁、结而成积。消化道肿瘤如胃癌、大肠癌、肝癌俱与湿邪关系密切，胃癌临床可见脾胃虚寒、痰湿阻胃、脾虚肝郁等证型，表现为或上腹疼痛，喜暖喜按，时呕清水，朝食暮吐，暮食朝吐或脘腹痞闷，呕吐痰涎，进食哽噎或脘腹胀痛，纳呆泛恶。针对脾胃虚寒治当以健脾益气、温中和胃，方以四君子汤合黄芪健中汤加减;针对痰湿阻胃治当以健脾燥湿、化痰和胃，方以温胆汤合平胃散化裁;针对脾虚肝郁治当以健脾助运、疏肝和胃，方以柴芍六君子汤加减。大肠癌临床可见脾虚湿热、脾肾两亏等证型，表现为或腹痛，便下脓血，里急后重，大便黏滞恶臭或脘腹不舒，纳呆乏力，便溏，脱肛，头晕腰酸。针对脾虚湿热治当以健脾助运、清化湿热，方以白头翁汤合四君子汤加减;针对脾肾两亏治当以健脾温肾，方以参苓白术散合四神丸加减。肝癌与湿邪关系尤为密切，湿邪贯穿于肝癌病理过程的始终。临床可见脾虚湿热、脾虚湿盛、脾虚肝郁等证型，表现为或右胁疼痛，目肤黄染，口干溲赤或脘腹膨隆，胀满疼痛，尿少短涩，大便不实或脘胁胀痛，恶心呕吐，纳呆，便溏。治疗肝癌健脾化湿这一治则当贯穿于每一临床分期，脾土厚实，中焦健运，肝木方能条达。针对脾虚湿热治当以健脾助运、清利湿热，方以香砂六君子汤合茵陈蒿汤加减;针对脾虚湿盛治当以健脾利水，方以茵陈五苓散合香砂六君子汤加减;针对脾虚肝郁治当以健脾疏肝，方以六君子汤合逍遥散加减。此外，脾失健运、湿浊内生、阻于肌肤、气血凝结可发为皮肤癌，皮肤癌如鳞状细胞癌，基底细胞癌临床表现为皮肤肿物，如囊状、色晦、内含黏液、破溃流脓、味腥臭等，治当以健脾化湿、解毒散结，方以除湿胃苓汤化裁。以上治疗均以健脾化湿为基础，在辨证基础上可酌加辨病用药如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、石见穿、蜀羊泉、藤梨根、八月札、土茯苓、苦参等现代药理研究具有明确抗肿瘤作用中药，这些中药同时又多具有渗湿或燥湿作用。临证中笔者观察到，消化道肿瘤患者在行根治术后如若无病生存期(DFS)较短，在较短时间内出现局部复发或远处转移者每多见脾虚夹湿的症状如乏力、神疲、腹胀、纳呆、舌苔厚腻或垢腻。因此，消化道肿瘤患者在术后辅助治疗期间无论是辅助化疗抑或放疗均应重视患者脾胃功能，配以健脾益气、渗利湿浊之剂，一方面可减轻放化疗毒副作用，另一方面可使患者脾胃健旺，调节机体免疫机能，减少局部复发或远处转移。如根治术后复发或转移者以及确诊时已为晚期、无手术机会者其舌苔厚腻或垢腻，虽经积极治疗长时间仍难化者往往预后不良，病情亦进展迅速，生存期较短，因此舌苔厚腻可视为消化道晚期肿瘤的独立预后不良因子。

2 脾以升为健

脾居中央，乃合济水火之机，升降金木之轴，其禀气于胃而灌溉四旁，故为人体气机升降之枢。李东垣谓“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。当从元气不足升降浮沉法，随证用药治之”。升降之关键又在于升清，若脾气不能升清，则水谷不能运化，气血化生无源。故《素问·阴阳应象大论》云:“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生胀。”

癌性发热是中晚期恶性肿瘤常见并发症之一，通常是指癌症患者出现的直接与恶性肿瘤有关的非感染性发热。临床表现多以长期或反复低热为主，也有持续高热，热型往往不规则。多于劳累后诱发或加重，伴少气懒言、纳谷不馨。笔者临证辨证多为脾胃气虚，脾胃气虚则虚阳外越，或为阴火上冲，或为气虚致卫外不固、营卫失和，皆可导致发热。故《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，治疗“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泄其火”，治宜甘温益气除热，方以补中益气汤加减。是方以黄芪为主药，补气固表，升阳举陷;人参、白术、炙甘草之属健脾和中;配升麻、柴胡以升少阳春生之气，升清降浊兼透泄邪热;如是则气血充和而热去。

癌症疼痛是指由癌症、癌症相关性病及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛。目前，阿片类药物如吗啡、曲马多、羟考酮及芬太尼透皮贴剂等广泛应用于中重度癌痛的治疗。阿片类药物在有效缓解疼痛的同时，可产生多种不良反应，其中便秘、尿潴留较为常见，给患者造成不少痛苦，甚至影响部分患者镇痛治疗的进行。笔者采用补中益气之法，常取得较满意疗效。镇痛剂所致便秘之病机乃中虚不足，气血生化乏源，脾胃升降功能失常，中焦气机阻滞不畅导致肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，阴伤液涸，大肠失于润降，故大便秘结难下。治宜补中益气、顺气导滞，据此以补中益气汤合四逆散加减。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”镇痛剂所致尿潴留病机乃脾气虚弱，仓廪失藏，则不能升清降浊;中焦气机阻滞不畅则气化不及州都。治以健脾益气、升阳举陷，方以补中益气汤合五苓散化裁。

3 脾为生痰之源

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”若劳倦过度、饥饱不节、过食肥甘、忧愁思虑等皆可损伤中土，脾失健运，津液难于上输下达而酿成痰邪，痰随气行，无处不到。如痰滞于肺，阻塞肺络，导致气虚血阻，瘀塞肺络，痰郁化热，致肺阴亏虚、阴伤气耗、毒热内稽，终致痰瘀毒互结而成积块，发为肺癌。临证常见痰瘀互结、痰湿蕴肺2型。痰瘀互结型表现为咳嗽、咯痰质稠、胸闷胸痛、气急、唇甲紫黯、舌瘀斑、苔腻、脉弦滑，治宜健脾益气、化痰祛瘀，方以六君子汤合温胆汤加减。痰湿蕴肺型表现为咳嗽、痰稀、乏力、气喘、自汗、胸闷、舌淡、苔薄、脉弱，治宜健脾理气、燥湿化痰，方以二陈汤合三子养亲汤加减。痰凝成核积块，阻滞气血，痰瘀互结，内酿成毒，耗伤正气，痰瘀毒纠结于皮下、胸腹、经络、筋骨则可发为恶性淋巴瘤及软组织肉瘤。恶性淋巴瘤常见阳虚痰湿、气滞痰凝型两型。阳虚痰湿型临床多见颈项、腹股沟淋巴结肿大，皮色不变，质硬，无痛，形寒肢冷，小便清冷，舌淡边有齿痕、苔白，脉沉细。治宜温阳化痰、软坚散结，方以附桂半夏汤合消瘰丸加减，药用半夏、附子、肉桂、胆南星、干姜、薏苡仁、白术、苍术、陈皮、茯苓等。该方中半夏和附子虽为反药，但笔者多年临床应用未发现任何毒性反应。为避免毒性反应的发生要注意以下原则:附子应用制附片，且应先煎1h;制附片宜从小剂量开始，可从6g至10g开始，根据具体情况逐渐加量;半夏和附子相伍时须同时选用炙甘草、生姜以解毒，二药用量之和以不少于附子的用量为宜。气滞痰凝型临床可见胸闷不舒、两胁作胀，颈腋及腹股沟淋巴结肿大，肝脾肿大，皮下硬结，消瘦乏力，舌质淡红、苔白，脉弦滑。治宜行气开郁、化痰散结，方以越鞠丸合导痰汤加减，药用川芎、苍术、香附、柴胡、茯苓、白术、贝母、郁金、麦芽、神曲、陈皮、半夏、牡蛎、海藻、昆布等。上述两型在辨证治疗基础上可酌加僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、壁虎等通络散结之品以增加疗效。软组织肉瘤的治疗亦多从健脾益气、化痰散结着手。

4 脾为气血化生之源

脾主运化水谷精微，后天化源不竭则营血充沛，四肢百骸、五脏六腑皆得其养。若脾胃虚弱，气血化生受碍，水谷精微吸收减少，津液敷布无权，则可导致气血两亏、变生诸病。

目前乳腺癌发病率逐年上升，部分早期乳腺癌患者在行根治术后易遗留患侧上肢肿胀疼痛症状，该症状甚至影响手术切口愈合进而延宕术后辅助化放疗的推行。究其原因在于手术导致脾失健运、气血亏虚、痰流四肢、络脉涩滞、局部淋巴和血流受阻而发为患侧上肢单臂肿胀。治疗宜补益气血、化痰通络，方以《指迷方》茯苓丸合当归补血汤加减，药用黄芪、党参、薏苡仁、当归、白术、茯苓、半夏、枳壳、忍冬藤、桂枝、丝瓜络、路路通等，如是则脾复其健运之职，气血化源充足，络中停痰自可潜消默运，以成其功。

手足综合征(hand-foot syndrome，HFS)是使用5-氟脲嘧啶(5-FU)及其衍生物如卡培他滨和阿霉素化疗以及使用新型分子靶向治疗药物如多激酶抑制剂索拉非尼等治疗时所产生的一种以掌跖部感觉丧失性红斑为主的特异性皮肤综合征，严重者可影响日常生活，并且会影响治疗的如期、按量进行。HFS主要表现为手足麻木、感觉迟钝、色素沉着、皮肤红肿或红斑，严重者可有水泡、脱屑、脱皮或严重的疼痛，常伴随食欲下降、大便溏泻、疲乏无力、恶心呕吐、舌质淡紫或舌体胖大边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉细或弦细。究其原因在于化疗或分子靶向药物致脾胃损伤、脾失健运，气血生化乏源，营血不足、脉络空虚、血不养荣则肌肤麻木、感觉迟钝;气血亏虚则气血推动无力，瘀血内停;脾气亏虚，水湿内生，浸淫肌肤见皮肤肿胀、红斑、水泡甚至血泡。故辨证当属气血亏虚、水湿内生、血行涩滞、脉络失养，治疗宜健脾化湿、和营通络，方以黄芪桂枝五物汤合除湿胃苓汤加减，药用黄芪、桂枝、白芍、生姜、当归、鸡血藤、苍术、白术、茯苓、泽泻、地龙、丝瓜络、路路通等，诸药相伍共奏健脾化湿、益气养血、通利血脉之功。

5 顾护脾胃以治本，药治食疗宜并举

恶性肿瘤的形成多由正虚邪盛所致。张景岳云:“人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”调理脾胃，振奋脾胃之气，维护患者后天之本当贯穿于恶性肿瘤治疗的全程。早期患者在围手术期健脾益气、养血和中既可减轻手术之斫伤元气，又可促进机体的早日修复，保证术后辅助放化疗的按时按计划进行;晚期丧失手术机会者调理脾胃、增强胃气使患者能有机会接受姑息放化疗或分子靶向治疗，以提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期甚至长期带瘤生存。切不可一味强调攻伐，以峻猛攻逐之品治之，则有伤脾败胃之虞，结果往往适得其反，病情迅速进展、恶化。张元素曾云:“盖积聚癥瘕，必由元气之不足，不能运行而致之。欲其消散，必借脾胃气旺，能渐渐消磨开散，以收平复之功。如一味克消，则脾胃愈弱，后天气愈亏?世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不倾者。”此外，应重视药治与食疗并重，在施以药物健脾助运的同时也应辨证施食，根据患者病情之寒热虚实而选用相对应食物，不可以滋腻厚味壅补，也不可一味忌口，应予清淡易消化的补养食物，以增强胃气，逐渐增加脾胃功能而改善食欲。