危重患者血乳酸水平与院内病死率的相关性研究

李海玲，任红贤，林慧艳，缪文丽，武玉田

动脉血乳酸水平及乳酸清除率评价脓毒症患者的预后愈来愈受到危重病领域的关注。近年来国内外学者报道入院时存在高乳酸血症及其持续进展与脓毒症[1，2]、外科ICU患者[3-5]的病死率相关。但对大样本的乳酸水平与危重病院内病死率的相关研究国内较少见。本研究通过检测441例因各种病因入住综合ICU患者的即刻动脉血乳酸水平，分析其与临床及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2008-07～2010-07入住ICU生存>24 h及资料全者441例；男277例，女164例；年龄最小2岁，最大101岁，平均（61.95±19.71）岁。 其中心血管疾病72例，呼吸系统疾病58例，消化系统疾病11例，神经系统疾病67例，外科术后126例，复合伤61例，其它46例。根据预后将患者分为生存组和病死组。

1.2 方法 所有患者入ICU后即刻采动脉血，用GEMpremier3000分析仪行血乳酸测定及血气分析，24 h内完善血常规、生化等检查，依据结果计算急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分及生存概率（APACHEⅡ、PS），同时记录入住ICU病因、机械通气数量、住ICU天数及机械通气天数。

2 结 果

2.1 乳酸水平与院内病死率 在441例血乳酸水平>2.0 mmol/L者275例，高乳酸血症的发生率为62.36%。乳酸水平越高院内病死率越高（χ2=45.896，P=0.000），见表1。

表1 乳酸水平与院内病死率的关系

2.2 两组间临床特征及乳酸水平比较 两组在性别、住ICU天数、机械通气天数无统计学差别（P＞0.05）；病死组乳酸水平、年龄、APACHEⅡ评分、机械通气数量明显高于生存组（P≤0.001），PS明显低于生存组（P=0.000）；在疾病的构成上：患呼吸、消化系统及其它类疾病两组间无统计学差异 （P＞0.05），病死组心血管、神经系统疾病患者数明显高于生存组（P≤0.002），而外科术后、复合伤者明显低于生存组（P≤0.001）。 见表2。

2.3 乳酸水平与预后各参数的相关性 乳酸水平与APACHEⅡ评分成正相关（r=0.311，P=0.000）；与PS、机械通气天数成负相关 （分别r=-0.332，P=0.000；r=-0.144，P=0.012）；与年龄、住ICU天数相关性不显著（P＞0.05）。

3 讨 论

乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的产物，其生成增加或利用减少均可引起乳酸的堆积，从而形成高乳酸血症。高乳酸血症一方面提示患者存在细胞缺氧、组织灌注不足；另一方面如儿茶酚胺类激素应用、肝肾功不全、糖尿病应用二甲双胍治疗和碱血症等非缺氧性疾病或状态均可刺激糖酵解增加，使乳酸清除能力减弱。

表2 两组患者临床特征及乳酸水平（±s）

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本文资料显示，入ICU即刻有62.36%（275/441）的危重患者存在高乳酸血症，国外大样本研究其发生率在40%[6]，说明高乳酸血症在危重病患者中是十分常见的。资料还显示，无论何种病因入住ICU，乳酸水平≤2 mmol/L者病死率为18.07%，而乳酸≥6.1 mmol/L病死率高达58.82%，随入ICU时血乳酸水平增加院内病死率明显增加，与文献报道一致[7]。因此，入ICU血乳酸水平不仅仅局限于评价脓毒症及术后患者的院内病死率。本文结果表明病死组血乳酸水平、年龄、APACHEⅡ评分、机械通气数量均明显高于生存组，PS明显低于生存组，说明病死组患者年龄大，细胞缺氧、组织灌注不足及代谢紊乱程度严重，病情重，需要实施机械通气治疗的患者多，预后差。有研究支持骨骼肌Na+-K+-ATP酶活性提高是导致危重病患者特别是感染性休克患者乳酸增加的更重要的原因[8]。从原发病构成上，资料显示院内病死组心血管、神经系统疾病患者明显高于生存组；外科术后、复合伤者明显低于生存组，说明后者多为急性病变，病情相对较轻。国外学者亦得出类似的结果[7]。

乳酸水平与APACHEⅡ评分呈正相关 （r=0.311，P=0.000），与 PS呈负相关 （r=-0.332，P=0.000）。APACHEⅡ评分系统为国内外学者广泛应用的危重病病情评估系统，它包含了危重患者入院首个24 h内的近20个急慢性生理指标，其参数要在入院24 h后方能获得，其分值越高、PS越低说明病情越重，生存概率越低。而乳酸水平在危重患者入院时即可获得，且操作简便，乳酸水平与APACHEⅡ评分及PS有很好的相关性，提示临床医师应警惕入ICU时乳酸水平即升高的患者。同时，入院时乳酸水平增高可增强APACHEⅡ评分预测院内病死的价值。乳酸水平与机械通气天数成负相关（r=-0.144，P=0.012），分析入ICU时乳酸水平越高，患者病情越重，生存时间短，因此机械通气天数相对短。

总之，入ICU乳酸水平可以评估病情的严重程度，与危重患者院内病死率相关，提示入ICU初始乳酸监测对临床有重要的意义。

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