卒中相关性肺炎87例临床分析

孙理信

河南兰考县人民医院 兰考 475300

卒中相关性肺炎(SAP)是指临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状,根据特定诊断程序而确诊的肺炎[1]。SAP于2003年由德国学者 Hilker[2]首次提出,后被论证认为SAP并不等同于卒中患者的院内获得性肺炎,而有其独立的临床规律。我院2006-06～2010-06共收治脑卒中患者563例,87例发生SAP,另选取87例无肺部感染的脑卒中病人作为对照组,回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例均为2006-06～2010-06在我院住院的卒中患者,均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]。观察组男 51例,女36例;年龄 56～80岁,平均(62.4±8.2)岁。出血性卒中39例,缺血性卒中48例。其中脑卒中24～72 h发生SAP者 48例,脑卒中72 h～1周发生SAP者16例,脑卒中1～2周发生SAP者 14例,脑卒中≥3周发生SAP者9例。排除既往有明确的慢性支气管炎病史及发病前有肺部感染的患者。对照组男48例,女39例;年龄39～78岁,平均(52.2±4.7)岁。见表1。

表1 2组危险因素比较 (n)

1.2 细菌培养 晨起漱口后咳吐深部痰或经支气管镜取痰送检,87例标本中,检出病原菌 46例,检出率为52.87%,其中革兰阳性菌13株,占检出细菌的28.3%:金葡菌6株,肺炎链球菌4株,β溶血性链球菌2株,尿肠球菌1株。革兰阴性菌32株,占 71.7%,其中肺炎克雷伯杆菌12株,鲍曼不动杆菌7株,铜绿假单胞菌 6株,奇异变形杆菌3株,嗜麦芽窄食单胞菌2株,大肠埃希杆菌1株,卡他奈瑟氏菌1株。培养的金葡菌由于多为耐甲氧西林金葡菌,对多种抗生素耐药,仅对万古霉素高敏;肺炎链球菌除对青霉素、庆大霉素高度耐药外对大部分抗生素敏感。培养的革兰氏阴性杆菌中主要的肺炎克雷白杆菌敏感性较高的抗生素则为万古霉素、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶。

1.3 治疗方法 SAP组和对照组均给予卒中的规范化治疗。确诊为SAP者给予吸氧、抗感染、营养支持等治疗,必要时气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。抗生素应用对感染较重者首选头孢他啶与喹诺酮类联用,其后根据痰培养药敏结果调整抗生素,疗程至少7～10 d,必要时可适当延长。2组治疗结果对比见表2。

表2 2组治疗结果比较 [n(%)]

2 结果

对比以上SAP组与对照组临床资料可以看出,SAP组患者年龄较高,吸烟、糖尿病的比率较高;吞咽困难和意识障碍较重;脑卒中部位多为多发病灶;鼻饲治疗、胃黏膜保护剂及预防性抗生素治疗的比率均较高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。细菌培养的结果提示SAP致病菌以肺炎克雷白杆菌为最多,其次是金葡菌。SAP组死亡例数明显高于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

随着我国逐渐步入老年社会,脑血管疾病的发生率有逐年上升的趋势,本组SAP的发病率15.5%(87/563)与文献[4]报道发病率 2.4%～47.0%一致;本组SAP病死率26.4%,远高于对照组5.7%,作为急性卒中的常见并发症,SAP发病率高,预后差,也大大增加医疗费用。充分认识SAP的危险因素是防治的关键所在。本组87例SAP患者64例(73.6%)发生在卒中后1周内,随着住院时间延长,SAP的发病率逐渐降低,可能与病情的逐渐稳定,患者自身抵抗力逐渐恢复有关。国内流行病学资料[5]显示SAP痰病原菌以革兰阴性菌为主,占 69.5%,条件致病菌占优势;革兰阳性菌占25.7%。本组中革兰阴性菌占71.7%,革兰阳性菌占28.3%。在革兰阴性菌中肺炎克雷白杆菌占首位,其次为鲍曼不动杆菌,而在革兰阳性菌中,金葡菌占首位,其次为肺炎链球菌,与以上资料结果相近。

SAP组与对照组患者在年龄、吸烟史、糖尿病史、卒中病灶多少、意识状态、鼻饲治疗史、胃黏膜保护剂及预防性抗生素的使用等因素比较,差异均有统计学意义。有报道[6]称年龄每增大1岁,SAP发生率增高2%。年龄作为SAP的独立危险因素,一方面老年患者的细胞免疫和体液免疫功能减退;另一方面,其呼吸道的机械屏障作用减弱,支气管弹性减退,黏膜纤毛摆动能力减弱,咳嗽反射灵敏度下降;同时高龄患者一般有生理性吞咽功能减退,误吸风险增加。香烟中含有多种有害物质,长期吸烟能使巨噬细胞蛋白质合成、摄取和杀菌能力受损,影响巨噬细胞的游走和吞噬;吸烟可抑制呼吸道黏液纤毛运输系统的功能,导致杯状细胞增生和黏液分泌增多,从而增加SAP的风险。糖尿病患者血糖过高可抑制白细胞的吞噬功能,而红细胞携氧能力和变形性降低又可进一步加重肺部微循环障碍,易并发肺部感染。多处卒中病灶可通过影响患者的意识水平和吞咽功能从而增加肺部感染的发生率[7-8]。意识障碍使患者咳嗽反射受抑制,造成呼吸道分泌物坠积形成肺炎,同时意识障碍患者常因颅内压增高而发生呕吐,进一步增加误吸的风险。需要鼻饲的患者常存在吞咽困难,睡眠中易发生误吸;插入的胃管阻止了食道下段括约肌的收缩和关闭,导致患者常有胃内容物反流和误吸[9]。食物反流也是引起SAP不易控制的主要原因之一[10]。使用胃黏膜保护剂,可使胃酸分泌减小,降低胃液pH值,胃内的杀菌能力降低,从而使细菌反流到口咽而被患者误吸并发肺部感染[11];预防性使用抗生素尤其是广谱抗生素的应用可造成机体的菌群失调而诱发感染。

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